Раннее своевременное и позднее выявление туберкулеза
Обновлено: 25.04.2024
Организация выявления туберкулеза в России и в мире
Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 87‑92
Своевременное выявление туберкулеза является важнейшим мероприятием, препятствующим распространению туберкулезной инфекции среди населения, повышающим вероятность благоприятного исхода лечения больных. Проанализированы результаты зарубежных и отечественных оригинальных исследований по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг., представленные в базах медицинских и биологических публикаций PubMed и Elibrary, также изучены данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, Австралия, США).
На сегодняшний день борьба с туберкулезом и контроль распространения этого заболевания остаются одной из важнейших задач здравоохранения во всем мире [1, 2]. Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [3, 4]. Как значения эпидемиологических показателей, так и организация системы диагностики и лечения туберкулеза существенно различаются в разных странах мира [5, 6]. Актуальность проблемы раннего выявления туберкулеза подтверждают результаты множества зарубежных исследований последних лет, посвященных данной теме.
Цель исследования — изучить подходы к организации выявления туберкулеза в странах с различным уровнем развития экономики и системы здравоохранения.
Материал и методы
Проведено аналитическое исследование работ зарубежных авторов по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг. по данным международной англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также использовались данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, США).
Результаты
Проблема раннего выявления туберкулеза имеет чрезвычайную актуальность для развивающихся стран с высоким бременем туберкулеза. На пять стран — Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южную Африку, входящих в группу БРИКС, приходится 46% всех случаев заболевания туберкулезом и 40% всех случаев смерти, связанных с туберкулезом [7].
В стране функционирует частно-государственная система здравоохранения. В государственных больницах благодаря действующей с 2008 г. Национальной программе страхования застрахованным пациентам медицинские услуги оказываются бесплатно или по сниженной цене. Лечение и обследование в частных клиниках оплачивается пациентами. На сегодняшний день менее 15% населения Индии имеет медицинскую страховку [9]. Все больницы и клиники сосредоточены в крупных городах, при том что сельское население фактически не имеет доступа к качественной и своевременной медицинской помощи [10].
Индийские авторы [13, 14] в углубленном исследовании пути пациента от обращения до постановки диагноза связывают проблему организации своевременного выявления туберкулеза в Индии с территориальной отдаленностью и недоступностью современных методов диагностики туберкулеза (особенно в сельской местности), отсутствием медицинской страховки у большей части населения, нехваткой квалифицированных кадров, а также с недостаточной грамотностью пациентов и, как следствие, поздним обращением к врачу. Кроме того, серьезной проблемой является недостаточная регистрация случаев туберкулеза в связи с отсутствием единого информационного поля между государственным и частным секторами здравоохранения [15].
В исследовании индийских ученых B. Datta и соавт. [16] был проведен экспериментальный опыт частно-государственного сотрудничества в вопросе ранней диагностики туберкулеза. В сельские районы, где нет доступа к лучевым методам, был отправлен мобильный фургон с цифровыми рентгеновскими аппаратами и командой фельдшеров. Были обследованы 355 пациентов, из которых у 122 (34,4%) был диагностирован туберкулез легких. Сделан вывод о необходимости расширения подобного межсекторального сотрудничества с целью улучшения доступа к диагностике туберкулеза в трущобах и бедных районах, где нет дорог и инфраструктуры.
Южно-Африканская Республика как одна из наиболее развитых африканских стран, к сожалению, пока не располагает эффективной системой охраны здоровья. На данный момент в стране функционирует частно-государственная модель здравоохранения и отсутствует система всеобщего страхования. Обеспеченные граждане могут купить себе страховку, которая частично покроет затраты на обслуживание в частных клиниках, малоимущие вынуждены пользоваться бесплатной медициной. И частные, и государственные клиники финансируются государством поровну (8% от ВВП идет на здравоохранение), однако последние больше не имеют никаких источников дохода [18]. По данным ВОЗ, менее 20% населения ЮАР могут себе позволить пользоваться услугами частной медицины. При этом 70% медиков заняты именно в частной системе, а государственные клиники испытывают острую нехватку квалифицированных кадров [18, 19].
Результаты исследования ученых из Национального института инфекционных болезней Йоханнесбурга, проведенного в провинции Квазулу-Наталь в 2001—2014 гг. с участием 404 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), показали, что на сегодняшний день большинство случаев ШЛУ-ТБ обусловлено заражением, а не недостатками лечения [22]. По данным ученых L. Amaral и I. Molnar [21], примерно 20% пациентов с ШЛУ-ТБ умирают в течение 2-го года после выявления заболевания, а смертность ВИЧ-инфицированных с ШЛУ-ТБ достигает 80%.
Тем не менее Китай — пример успешного применения стратегии DOTS. Благодаря масштабной программе контроля туберкулеза КНР за последние 20 лет достигла значительных успехов в борьбе с туберкулезом и смогла уменьшить заболеваемость вдвое [27]. За период 2000—2016 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в Китае снизился с 109 до 67 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза снизилась за тот же период на 69% [7].
На сегодняшний день благодаря Национальной программе по страхованию сельского населения, внедренной в 2006 г., медицинским страхованием охвачены более 95% населения [28]. В 2003 г. Китай создал крупнейшую в мире электронную систему эпидемиологического надзора в режиме реального времени, которая объединила между собой более 4 тыс. медицинских учреждений. Эта сеть обеспечила рост уровня ежегодной регистрации и улучшила качество данных эпидемиологического надзора [29]. С 2003 г. Китай начал создавать совершенно новую кооперативную систему здравоохранения. Она основана на оплате лечения серьезных заболеваний и мобилизует финансы по принципу личной оплаты врачу общей практики. За каждый выявленный случай туберкулеза врач стал получать 1 долл. США, а за вылеченный случай — еще 5 долл. США. По данным китайских ученых [29, 30], после внедрения экономической стимуляции показатель излечения на некоторых территориях вырос до 94%. Скринингом на туберкулез в Китае является проба Манту, но обязательна она только для отдельных групп населения. Молекулярно-генетические экспресс-тесты в Китае рекомендуется использовать только для исследования лекарственной чувствительности у пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза [31].
На долю Бразилии приходится более 1/3 предполагаемого бремени туберкулеза и МЛУ-ТБ в Западном полушарии. Страна перешла на диагностический алгоритм, по которому Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве начального диагностического теста во всех случаях подозрения на туберкулез, однако внедрение этой рекомендации в практику все еще в процессе. В настоящий момент в Бразилии диагностикой Xpert MTB/RIF покрывается 55% случаев туберкулеза [32]. Описательное аналитическое исследование бразильских ученых, посвященное изучению организационных аспектов выявления туберкулеза службами первичной медицинской помощи, включило оценку с использованием шкалы Ликерта 276 специалистов в области здравоохранения. Авторы [33] делают вывод, что географическая недоступность служб первичной помощи, нехватка врачебных кадров и длительное время ожидания приема снижают возможности своевременной диагностики туберкулеза.
Вопросы раннего выявления туберкулеза изучаются также и в странах с относительно благополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу.
Великобритания — страна с государственной моделью здравоохранения на основе всеобщего медицинского страхования, источником финансирования которой является государственный бюджет, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Ежегодные расходы на здравоохранение эквивалентны 9% ВВП. Выявлением туберкулеза среди постоянного населения занимается служба врачей общей практики, которая является ключевым звеном здравоохранения страны и оказывает 95% всей амбулаторной помощи. В то же время следует отметить, что большинство пунктов врачебной практики имеют слабое оснащение и не всегда располагают достаточными диагностическими возможностями [34].
Австралия, по оценкам экспертов агентства Bloomberg, занимает 10-е место среди всех стран мира по эффективности системы здравоохранения. Общие расходы на охрану здоровья в стране составляют 9% ВВП. Средства поступают в первую очередь за счет обязательной универсальной системы государственного страхования, а также систем частного страхования. Граждане имеют право бесплатно лечиться в государственных больницах и в некоторых субсидируемых частных клиниках [38]. Австралия — страна, входящая в десятку стран с самой низкой заболеваемостью туберкулезом. В Австралии установлены строгие правила въезда мигрантов, включающие обязательное обследование на туберкулез выходцев из стран с высокой заболеваемостью, в числе которых и выходцы из России. В исследовании австралийских ученых 133 пациентов с туберкулезом, выявленных в Западном Мельбурне в период 2011—2014 гг., определено, что основными факторами, способствовавшими позднему выявлению туберкулеза, были низкая осведомленность пациентов о заболевании и недостаточная настороженность врачей [39].
Профилактика и выявление пациентов с туберкулезом являются важнейшей задачей врачей общей лечебной сети. Скринингом на туберкулез для детей является проба Манту, для лиц старше 15 лет — флюорографическое обследование. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез в настоящее время составляет более 67%. На сегодняшний день в России около 60% случаев заболевания туберкулезом выявляется активно, 38,5% — при обращении, 1,5% — посмертно [5].
Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и переходит на новые организационные технологии. В современных условиях важнейшим направлением признается работа по выявлению туберкулеза в группах риска [42]. В исследовании Н.А. Зубовой и соавт. [43, 44] была проведена сравнительная характеристика 446 больных туберкулезом легких, выявленных во время периодических осмотров и при обращении в медицинские организации с клиническими проявлениями болезни в период 2012—2014 гг. Среди 446 пациентов 75% были выявлены при периодических осмотрах, а при обращении — 25%. Однако именно эти пациенты были значительно опаснее в эпидемическом плане, поскольку среди них была достоверно выше доля лиц с длительным периодом заболевания до начала лечения и достоверно чаще обнаруживались бактериовыделение, полости распада в легких и первичная МЛУ по сравнению с пациентами, выявленными при периодических осмотрах. В исследовании В.А. Астафьева и соавт. [45, 46] проанализированы данные по общепопуляционной заболеваемости и распространенности туберкулеза в сравнении с аналогичными показателями среди групп риска (бомжей и лиц, находящихся в местах лишения свободы). Установлено, что увеличение на одного больного туберкулезом среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, дает прирост 6,6 случая этого заболевания для населения в целом. Показано, что исследуемые группы риска являются мощным резервуаром для распространения туберкулезной инфекции.
Заключение
Несмотря на сохраняющуюся непростую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, Россия в последние годы сделала значительный прорыв в стабилизации эпидемиологических показателей. Система борьбы с туберкулезом в Российской Федерации может служить примером для стран с высоким бременем туберкулеза.
Выявление больных туберкулезом наряду с противотубер кулезной вакцинацией и организацией лечения имеет важней шее значение для эффективности противотуберкулезных ме роприятий.
22.1. Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом
Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических позиций — это диагностика первичного инфицирования. В ус ловиях напряженной эпидемической ситуации, обусловлен ной значительной распространенностью туберкулеза, первич ное инфицирование обычно происходит в детском или подро стковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкуле за осуществимо в основном у детей и молодежи. В реальных условиях этот важный момент нередко остается незаме ченным.
У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при форми ровании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндо генной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперин фекция). Выявление заболевания туберкулезом может быть
своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и про гностическое значение, а также помогает лучше осознать важ ность активного выявления больных.
Критериями своевременности выявления туберкулеза явля ются: давность заболевания, выраженность клинической кар тины и течения болезни, протяженность, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.
К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминиро ванный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяжен ности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания в этих случаях обычно невелика, клинические симптомы тубер-
кулеза не выражены, заболевание протекает относительно лег ко. Протяженность поражения небольшая (при легочном ту беркулезе не превышает двух сегментов), деструктивные изме нения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бактериовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие боль ные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных ос таточных изменений весьма высока. Своевременное выявле ние туберкулеза создает благоприятные условия для полной реализации возможностей терапии и профилактики распро странения туберкулеза.
К несвоевременно выявленным относятся осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распростра ненность туберкулезного воспаления довольно значительные (при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Об зорная рентгенография обнаруживает явные признаки дест рукции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемиче ская опасность больных весьма велика. Обратное развитие ту беркулезного процесса на фоне лечения происходит медлен но, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск ре цидива туберкулеза.
О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение далеко зашедшего патологического процесса — фиброзно-ка- вернозного, хронического диссеминированного туберкулеза и/или эмпиемы плевры. К поздним случаям выявления тубер кулеза также относят его остропрогрессирующие формы, раз витие которых нередко связано с плохой организацией про филактических, противоэпидемических и диагностических мероприятий в отношении туберкулеза. Наиболее яркий при мер позднего выявления туберкулеза — это его диагностика при аутопсии. Характерными признаками туберкулеза при позднем выявлении являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Длительное массивное бактериовыделение обусловливает зна чительную эпидемическую опасность больных и в значитель ной степени определяет напряженность общей эпидемической ситуации. Сформировавшиеся морфологические изменения часто имеют малообратимый или необратимый характер, по этому эффективность лечения больных при позднем выявле нии невелика.
К сожалению, анализ клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных свидетельствует, что своевре менное выявление в целом наблюдается менее чем у полови ны из них.
22.2. Организация выявления больных туберкулезом
В соответствии с этими нормативными документами выяв ление больных туберкулезом должно осуществляться в учреж дениях общей лечебной сети. Туберкулез выявляют при пла новых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской по мощью.
Плановые обследования населения на туберкулез направ лены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым (инапперцептным) течением заболевания или с малыми сим птомами, по поводу которых заболевшие не считают нужным обратиться к врачу. Такие обследования позволяют диагно стировать раннюю стадию развития туберкулеза и обеспечива ют возможность относительно раннего начала лечения. Свое временная диагностика и быстрое начало лечения повышают вероятность благоприятного исхода заболевания и положи тельно влияют на общую эпидемическую ситуацию. Особенно важны регулярные плановые обследования на туберкулез в группах риска, т. е. среди той части населения, которая наи более уязвима в отношении заболевания туберкулезом.
В соответствии с нормативными документами плановые медицинские обследования для выявления туберкулеза следу ет проводить не реже 1 раза в 2 года. Кратность этих обследо ваний, организационные формы и широту охвата населения плановыми медицинскими обследованиями на туберкулез оп ределяют с учетом эпидемической ситуации, в соответствии с имеющимися материальными ресурсами и местными усло виями.
При обследовании пациентов, обратившихся за медицин ской помощью в различные диагностические и лечебно-про филактические учреждения, нередко возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойст венных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным.
При проведении плановых обследований населения на ту беркулез используют туберкулинодиагностику, рентгенологиче ские и бактериологические исследования. Приоритет этих мето-
дов в выявлении туберкулеза обусловлен весьма существенны ми обстоятельствами.
Ежегодная массовая туберкулинодиагностика у детей и под ростков направлена на раннее выявление туберкулеза. Она позволяет выявить вираж чувствительности к туберкулину и установить недавно происшедшее первичное инфицирование МБТ. У ранее инфицированных лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом динамическая оценка чувствитель ности к туберкулину позволяет своевременно обнаружить пер вые признаки болезни.
Ежегодная туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ — основной метод активного выявления туберкулеза у детей и подрост ков до 15 лет.
С целью раннего выявления туберкулеза у детей, вакцини рованных БЦЖ при рождении, с 12-месячного возраста систе матически, 1 раз в год, проводят пробу Манту с 2 ТЕ незави симо от результата предыдущей пробы. Детям, не вакциниро ванным в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6-месячного возраста до про ведения вакцинации БЦЖ, затем — 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год.
Массовую туберкулинодиагностику проводят амбулаторно в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной се ти. Методическое руководство массовой туберкулинодиагностикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры и центры санитарно-эпидемиологического надзора. При пра вильной организации туберкулинодиагностику следует прово дить ежегодно у 90—95 % детского и подросткового населения.
По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют следующие группы детей и подростков, у которых необходима дифферен цированная медицинская тактика:
• Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицатель ной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцина ция (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные по грешности. Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации).
В плане выявления туберкулеза важно иметь в виду, что отрицательная реакция на туберкулин возможна у больных с тяжелыми формами туберкулеза — милиарным туберкулезом, казеозной пневмонией. Дополнительное обследование боль ных с подозрением на тяжелую форму туберкулеза проводят в условиях стационара.
• Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динами ческого наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чув-
ствительности к туберкулину позволяет заподозрить ту беркулез и является основанием для направления паци ента к фтизиатру.
В сложных диагностических ситуациях необходима дина мическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувстви тельности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной при роде специфической аллергии.
• Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение раз мера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в ос новном образуют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер.
• Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значи тельно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточне ния причины гиперергической реакции требуется допол нительное обследование в противотуберкулезном дис пансере.
Особую группу составляют дети и подростки из групп рис ка, которых наблюдают в общей лечебной сети в связи с имму нодефицитом. Туберкулинодиагностику у них проводят 2 раза в год. Такой же тактики придерживаются в отношении детей и подростков, которые не вакцинированы БЦЖ, проживают в приютах, находятся в центрах временной изоляции для несо-
вершеннолетних правонарушителей или в приемниках-распре делителях (социальные группы риска). При обнаружении вы раженной реакции на пробу Манту (папула более 15 мм) этих детей направляют в противотуберкулезный диспансер.
В организованных детских коллективах массовую туберкулинодиагностику выполняет специально обученный медицин ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту с 2 ТЕ проводят в детской поликлинике. В сель ской местности туберкулинодиагностику осуществляют рай онные и участковые поликлиники, в ряде случаях фельдшер ско-акушерские пункты. Оптимальной организационной фор мой массовой туберкулинодиагностики считают бригадный метод. Формируют бригаду из медицинского персонала дет ской поликлиники. В состав бригады входят врач и 2 меди цинские сестры, прошедшие специальную подготовку по ту беркулинодиагностике.
Индивидуальную туберкулинодиагностику как диагностиче скую процедуру, направленную на выявление туберкулеза, проводят при обследовании детей с различными хронически ми заболеваниями, имеющими вялое, волнообразное торпидное течение. У детей с субфебрилитетом неясной этиологии также исследуют чувствительность к туберкулину. В индиви дуальной туберкулинодиагностике нуждаются дети, получаю щие длительную (более 1 мес) гормональную терапию, кон тактирующие с больными туберкулезом, а также дети, у кото рых не проводились вакцинация и ревакцинация БЦЖ или имеются социальные и медико-биологические факторы, спо собствующие развитию туберкулеза.
У взрослых туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) при подозрении на туберкулез проводят в комплексе с други ми методами исследования. Инфицированные МБТ взрослые с гиперергической реакцией на туберкулин нуждаются в углубленном обследовании в противотуберкулезном диспансе ре. Более широкое применение туберкулинодиагностики для выявления туберкулеза у взрослых в настоящее время нецеле сообразно из-за высокого процента среди них лиц, инфици рованных МБТ.
В выявлении туберкулеза среди взрослого населения веду щее место принадлежит рентгенологическим методам исследо вания. Они позволяют быстро и наглядно визуализировать на чальные патологические изменения, обусловленные развити ем туберкулезного процесса. При рентгенологическом иссле довании можно обнаружить самые начальные формы туберку лезного поражения легких. Следует также иметь в виду, что этот метод позволяет своевременно выявить не только тубер кулез, но и другие заболевания воспалительной или опухоле вой природы и в первую очередь рак легкого. Цифровая тех ника значительно расширяет возможности всех видов рентге-
нологического исследования, резко снижает лучевую нагрузку и в целом повышает рейтинг лучевых методов. Наиболее пол ную информацию можно получить при КТ. Она позволяет с высокой точностью определить топографию, протяженность, плотность, структуру и другие особенности патологических изменений в легких и средостении.
Для выявления туберкулеза в реальных условиях чаще ис пользуют флюорографию и рентгенографию в прямой и боко вой проекциях. Лица, у которых выявлены подозрительные на туберкулез изменения на флюорограммах, должны быть на правлены для углубленного клинического, рентгенологиче ского, бактериологического обследования в противотуберку лезный диспансер.
Флюорографический метод исследования составляет осно ву активного выявления туберкулеза у взрослого населения России.
К группам риска заболевания туберкулезом в первую оче редь относятся лица, состоящие в бытовом или производст венном контакте с источником туберкулезной инфекции. На блюдение за ними, а также их регулярное обследование осу ществляют противотуберкулезные диспансеры.
В поликлиниках группы риска формируют участковые те рапевты из лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. Включают в эти группы пациентов с остаточными изменения ми после излеченного туберкулеза, больных с хроническими или многократно повторяющимися неспецифическими забо леваниями органов дыхания, пылевыми профессиональными заболеваниями легких, сахарным диабетом, язвенной болез нью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническими заболеваниями мочеполовой системы. К группам риска забо левания туберкулезом относятся также больные, получающие гормональную, цитостатическую или лучевую терапию. Лица, находящиеся на учете и проходящие лечение в наркологиче ских и психиатрических учреждениях, также являются груп пой риска.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа ВИЧ-инфицированных лиц, у которых вероятность за болевания туберкулезом повышена. Всем лицам с впервые ди агностированной ВИЧ-инфекцией проводят внеочередную флюорографию. Они составляют отдельную группу риска в отношении туберкулеза.
Большая группа риска формируется из граждан, у которых есть социальные факторы риска, способствующие заболева нию туберкулезом. К ним относят освобожденных из пени тенциарных учреждений, подследственных, мигрантов, бежен цев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства.
В зависимости от эпидемической ситуации с туберкулезом
в перечень и состав групп риска могут быть внесены измене ния.
Регулярной плановой флюорографии 1—2 раза в год подле жат также лица из так называемых декретированных, или обя зательных, контингентов, которые в случае заболевания ту беркулезом представляют большую эпидемическую опасность. К декретированным контингентам относятся работники дет ских, коммунальных и противотуберкулезных учреждений, ро дильных домов, предприятий общественного питания, продо вольственных магазинов, общественного транспорта, а также военнослужащие и проходящие военную службу по призыву.
Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживаю щим совместно с беременными женщинами, а также призыв никам, направляемым на военную службу.
Обязательное флюорографическое обследование проводят всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью в лечебное учреждение. В этих случаях флюорографию называ ют диагностической. Результаты диагностической флюорогра фии нередко бывают неутешительными — у больных выявля ют распространенные и далеко зашедшие формы туберкулеза.
Бактериологическое исследование диагностического мате риала на МБТ — необходимый и важный компонент обсле дования больного при подозрении на туберкулез. Это иссле дование имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях прямая (простая) световая микроскопия мазка мокроты после окраски по Цилю—Нель- сену нередко позволяет обнаружить возбудителя туберкулеза и быстро установить диагноз. При отсутствии кашля и мок роты для получения диагностического материала проводят ингаляции с раствором натрия хлорида. Его раздражающее действие провоцирует кашель с мокротой, которую собира ют и подвергают исследованию. Для прямой бактериоско пии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независи мо от его профиля.
Туберкулез - инфекция известная с глубокой древности и названная "чахоткой", так как заболевшие чахли на глазах, увядали. Это заболевание является хронической инфекцией определенным типом бактерии (Mycobacterium tuberculosis), которая обычно поражает легкие. Туберкулезные микобактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В темном месте в мокроте они могут сохранять жизнеспособность в течение многих месяцев. Под действием прямых солнечных лучей микобактерии гибнут через несколько часов. Они чувствительны к высокой температуре, активированным растворам хлорамина, хлорной извести.
Источником инфекции является больной человек, больные домашние животные и птицы. Наиболее опасны больные открытой формой туберкулеза легких, выделяющие возбудителей с мокротой, каплями слизи при кашле, разговоре и т. д. Менее опасны в эпидемиологическом отношении больные с туберкулезными поражениями кишечника, мочеполовых и других внутренних органов.
Среди домашних животных наибольшее значение как источник инфекции имеет крупный рогатый скот, выделяющий возбудителей с молоком, и свиньи.
Пути передачи инфекции различны. Чаще заражение происходит капельным путем через мокроту и слюну, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье, а также воздушно-пылевым путем.
Немаловажную роль играет и контактно-бытовой путь распространения инфекции как непосредственно от больного (испачканные мокротой руки), так и через различные предметы обихода, загрязненные мокротой. Пищевые продукты может инфицировать больной туберкулезом; кроме того, инфекция может передаваться от больных туберкулезом животных через их молоко, молочные продукты и мясо.
Восприимчивость к туберкулезу абсолютная. Течение инфекционного процесса зависит от состояния организма и его сопротивляемости, питания, жилищно-бытовой обстановки, условий труда и пр.
Инфекция имеет две стадии. Сначала бактерии попадают в легкие, где большая их часть уничтожается иммунной системой. Бактерии, которые не уничтожаются, захватываются иммунной системой в твердые капсулы, называемые туберкулы, которые состоят из множества различных клеток. Бактерии туберкулеза не могут вызвать повреждения или симптомы, пока находятся в туберкулах, и у многих людей болезнь никогда не развивается. Только у небольшой части (приблизительно у 10 процентов) инфицированных людей болезнь переходит во вторую, активную стадию.
Активная стадия болезни начинается, когда бактерии выходят из туберкул и поражают другие участки легких. Бактерии могут также попасть в кровь и лимфатическую систему и распространиться по всему организму. У некоторых людей активная стадия наступает через несколько недель после начального инфицирования, но в большинстве случаев вторая стадия начинается только через несколько лет или десятилетий. Такие факторы, как старение, ослабленная иммунная система и плохое питание, увеличивают риск того, что бактерии выйдут за пределы туберкул. Чаще всего при активном туберкулезе бактерии уничтожают ткань легкого и сильно затрудняют дыхание, но болезнь может также может затрагивать и другие части организма, включая мозг, лимфатические узлы, почки и желудочно-кишечный тракт. Если туберкулез не лечить, он может быть смертельным.
Чем раньше диагностируется болезнь, тем больше вероятность того, что ее удастся вылечить. Этот принцип справедлив как для туберкулеза, так и для многих других недугов.
Методы выявления больных туберкулезом подразделяются на активные (массовые рентгенофлюорографические обследования, туберкулинодиагностика, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза) и пассивные (обследование на туберкулез лиц, обратившихся за медицинской помощью).
Туберкулинодиагностика (реакция Манту) - основной метод раннего выявления туберкулеза среди детей и подростков и применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам до достижения возраста 18 лет систематически один раз в год, независимо от предыдущего результата. Охват детского населения туберкулинодиагностикой в 2013 году по ЯНАО составил 85,4 % (более 18000 детей не были обследованы на туберкулез). Одна из основных причин недостаточного охвата детей туберкулинодиагностикой- отказы родителей от постановки детям реакции Манту. Низким остается и процент дообследования детей и подростков по результатам диагностики.
Профилактика туберкулёза у детей направлена на предотвращение инфицирования и предупреждение развития заболевания. Основные методы профилактики заболевания туберкулёзом у детей - вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика. В соответствии с Национальным календарём профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина БЦЖ является ослабленным штаммом микобактерий, которые в достаточной мере иммуногены, но у здоровых детей не обуславливают инфицирование. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторную прививку проводятся в настоящее время в 7 лет.
С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях подростки и взрослое население проходят флюорографическое обследование не реже 1 раза в год.
Ваше здоровье и здоровье Ваших близких в Ваших руках!
(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2022 г.
Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.
To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.
В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.
1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.
Для цитирования: Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи. РМЖ. 2013;7:373.
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
Литература
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
Читайте также: