Реактивный панкреатит и дисбактериоз

Обновлено: 28.04.2024

Значительная распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей, тенденция к их росту и рецидивированию в более старших возрастных группах является актуальной проблемой педиатрии. Особое место среди патологии пищеварительной системы у детей занимает хронический панкреатит (ХП). Исследования отечественных и зарубежных гастроэнтерологов убедительно свидетельствуют о возрастающей частоте хронического панкреатита как у взрослых, так и у детей [1, 2]. В последние два десятилетия достижения гастроэнтерологии связаны с появлением новых методов диагностики и лечения болезней поджелудочной железы (ПЖ). Но как свидетельствует клинический опыт, своевременная диагностика хронического панкреатита и его терапия у детей остаются сложной задачей, несмотря на существование новых информативных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, эндоскопия и лапароскопия. Важную роль играет оценка функционального состояния ПЖ с использованием различных стимуляторов секреции [3]. Применение современных методов диагностики дает возможность детализировать характер структурных нарушений ПЖ, проследить динамику морфологических изменений в различные периоды болезни, выявить соответствующие им функциональные нарушения, определить патологический тип внешней секреции (гиперсекреторный, гипосекреторный, обструктивный) и обосновать лечебную тактику.

Отек поджелудочной железы при остром
панкреатите (компьютерная томограмма)

По современным представлениям ХП - это воспалительно-дегенеративный процесс в ПЖ, конечной стадией которого является фиброз паренхимы с постепенным снижением экзокринной и эндокринной функций.

ХП у детей требует индивидуального терапевтического подхода. В период обострения показаны пребывание ребенка в стационаре, создание физиологического покоя и щажение больного органа, что обеспечивает назначение седативных средств, постельный режим.

Важное место в комплексе консервативных мероприятий принадлежит лечебному питанию, основная цель которого состоит в снижении панкреатической секреции. Хорошо известна высокая чувствительность больных с панкреатитами к качественному и количественному составу пищи. С помощью диеты снижается панкреатическая секреция, облегчается всасывание пищевых ингредиентов и компенсируются энергетические и пластические потребности организма.

При составлении панкреатической диеты (стол № 5п) необходимо учитывать возраст больного, физический статус, период болезни, особенности метаболических процессов, наличие сопутствующей гастроэнтерологической патологии, режим питания, способ кулинарной обработки. Диета в фазе обострения панкреатита характеризуется физиологическим содержанием белка, умеренным ограничением жиров, углеводов и максимально полным исключением экстрактивных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи, фрукты, соки). В первые дни выраженного обострения рекомендуется воздержание от приема пищи. Разрешается отвар шиповника, несладкий чай, щелочные минеральные воды (Боржоми, Славяновская, Смирновская). Постоянно с помощью назогастрального зонда производят аспирацию желудочного содержимого.

В фазе стихания панкреатита назначают щадящее питание, обеспечивающее физиологическую потребность в основных пищевых веществах и энергии. Рекомендуется увеличение белка на 25% от возрастной нормы. Основная цель диетотерапии в фазе ремиссии направлена на профилактику рецидива, для этого используют вариант диеты №5 п в течение 5-6 мес.

Медикаментозная терапия

Важнейшее значение в остром периоде панкреатита имеет ликвидация болевого синдрома. Необходимо проводить лечебные мероприятия направленные на устранение причин, вызывающих боль. В арсенале медикаментозных средств должны быть холино- и спазмолитики, анальгетики, Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды, ферментные и антиферментные препараты [7 - 9]. С анальгезирующей целью назначаются спазмолитики - но-шпа, папаверин, эуфиллин, в сочетании с простыми анальгетиками, которые в первые дни обострения вводят парентерально, а по мере улучшения состояния - внутрь. Это позволяет ликвидировать спазм сфинктера Одди, снизить внутрипротоковое давление и обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку. Традиционно и успешно при обострении ХП для торможения желудочной и панкреатической секреции используются антихолинергические средства (0,1% раствор атропина, 0,2% раствор платифиллина, 0,1 % раствор метацина и др.).

Важнейшее значение в остром периоде панкреатита имеет . Необходимо проводить лечебные мероприятия направленные на устранение причин, вызывающих боль. В арсенале медикаментозных средств должны быть холино- и спазмолитики, анальгетики, Н-блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды, ферментные и антиферментные препараты [7 - 9]. С анальгезирующей целью назначаются - но-шпа, папаверин, эуфиллин, в сочетании с простыми анальгетиками, которые в первые дни обострения вводят парентерально, а по мере улучшения состояния - внутрь. Это позволяет ликвидировать спазм сфинктера Одди, снизить внутрипротоковое давление и обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку. Традиционно и успешно при обострении ХП для торможения желудочной и панкреатической секреции используются (0,1% раствор атропина, 0,2% раствор платифиллина, 0,1 % раствор метацина и др.).

Снижение стимулирующего действия соляной кислоты достигается назначением антацидных препаратов на 3-4 нед: гастерин-гель (гель фосфата алюминия и пектин для перорального применения), гелусил и гелусил лак (магний и алюминий силикат), маалокс (гидроокись алюминия и магния), мегалак (кремнекислый водный алюминий-магний), протаб (гидроокись алюминия и магния, метилпосилоксан), ремагель (гидрооксиды алюминия и магния), топалкан (альгиновая кислота, гидроокись алюминия и гидрокарбонат магния, гидратированный кремний), фосфалюгель (коллоидный фосфат алюминия), тамс (карбонат кальция и карбонат магния).

Перспективным является использование регуляторных пептидов. Средством выбора в терапии панкреатита следует считать октреотид - аналог эндогенного соматостатина - гуморального ингибитора экзокринной и эндокринной секреции ПЖ и кишечника (табл.1). Он также эффективен при желудочно-кишечных кровотечениях различного генеза, благодаря избирательным гемодинамическим эффектам [1, 5].

Как показывает наш опыт, применение октреотида дает возможность быстро купировать болевой синдром и снизить ферментативную активность. Курс терапии октреотидом не превышает 5-7 дней. Выраженных побочных явлений не отмечено. Уже после 1-2 инъекций у оперированных больных объем отделяемого по дренажу из протока или сальниковой сумки сокращается в 2-4 раза. В среднем через 3-5 нед происходит закрытие свищей. Быстро улучшается состояние больного, уменьшаются боли в животе, ликвидируется парез кишечника, нормализуется активность ферментов в крови и моче.

Особое значение в период выраженного обострения панкреатита приобретает инфузионная терапия, направленная на устранение нарушений обмена веществ на фоне эндогенной интоксикации. С этой целью больному вводят гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, свежезамороженную плазму, глюкозо-новокаиновую смесь.

В детской гастроэнтерологии не утратили своего значения антиферментные препараты - ингибиторы протеаз, действие которых направлено на инактивацию циркулирующего в крови трипсина. Назначение их показано при панкреатите, сопровождающемся высокой ферментемией, ферментурией, для ликвидации (феномена уклонения ферментов). По нашему мнению, несмотря на существующее в терапевтических и хирургических клиниках представления о невысокой эффективности антипротеаз даже при очень высоких дозах, использование этих препаратов в педиатрии особенно целесообразно при начальных этапах панкреатита, так как подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных проявлений (как следствие кининового взрыва и избыточной продукции интерлейкинов). В то же время они не оказывают влияния на активность ферментов, обладающих выраженным липолитическим действием [2, 4, 5, 8].

В период купирования обострения на фоне ограничения перорального питания очень важно назначение парентерального и энтерального питания. Смеси аминокислот (аминостерил, аминосол, альвезин, полиамин и другие), вводят внутривенно капельно (30-40 капель в 1 мин). К ним рекомендуется добавление растворов электролитов (калия хлорид, кальция глюконат 1%) с учетом показателей кислотно-щелочного баланса. Наряду с ними используют жировые эмульсии для связывания активной липазы и восполнения дефицита жирных кислот в крови: 10-20% интралипид или липофундин внутривенно с гепарином капельно со скоростью 20-30 капель в 1 мин, из расчета 1-2 г жира на 1 кг веса.

Энтеральное питание

По мере исчезновения диспептических расстройств целесообразно переходить на энтеральное питание, главным преимуществом которого является уменьшение частоты развития осложнений. Следует отметить, что чем дистальнее вводятся в пищеварительный тракт нутриенты, тем меньше стимулируется экзокринная функция ПЖ [6, 7, 10].

Вводить смеси аминокислот можно энтерально (интрадуоденально и даже интраеюнально) утром натощак, в подогретом до 37 о С виде, в объеме от 50 до 200 мл в зависимости от возраста через день, курсом до 5-7 процедур. Такой путь введения аминокислот не дает побочных реакций, легко переносится больными и имеет отчетливый терапевтический эффект.

Энтеральное питание осуществляется смесями на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза с включением среднецепочечных триглицеридов, продуктов на молочной основе низкожировых и с измененным жировым компонентом. Постепенно переходят на смеси с низкой степенью гидролиза (табл.2), так как эти продукты всасываются в кишечнике без предшествующей ферментации. Их можно вводить интрадуоденально в теплом виде через зонд.

Учитывая, что у большинства больных панкреатитом диагностируют значительные нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, чаще с явлениями дуоденостаза и гипомоторной дискинезии, в комплексе лечения показано использование прокинетиков. Из них наиболее целесообразно отдавать предпочтение домперидону и цизаприду, как препаратам с минимальными побочными реакциями по сравнению с метоклопрамидом.

Патогенетическая терапия включает антигистаминные средства (дифенгирдрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин), помимо основного действия они оказывают также седативный и противорвотный эффекты. Антибактериальная терапия показана для предупреждения вторичного инфицирования, при угрозе формирования кист и свищей, перитонита и развития других осложнений.

В восстановительный период возможно применение эссенциальных фосфолипидов, витаминных комплексов, антиоксидантов. Ввиду дефицита витаминов, особенно группы В и С, при ХП рекомендуется их парентеральное введение, а при легком течении - внутрь. Репаративные процессы в поджелудочной железе хорошо стимулируют препараты пиримидинового ряда (пентоксил, метилурацил), которые обладают ингибиторным, противовоспалительным, противоотечным действием [1].

Заместительная терапия

Сложным вопросом лечения панкреатической недостаточности является выбор ферментной терапии. Заместительная терапия ферментами направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита (наследственный и посттравматический панкреатит). В большинстве случаев показано кратковременное (не более 2-4 нед) назначение ферментов прерывистыми курсами. Доза подбирается индивидуально до получения терапевтического эффекта. Сначала предпочтение отдается некомбинированным препаратам панкреатина, затем через 2-3 нед при стихании обострения используются ферменты с добавлением желчных кислот и/или гемицеллюлазы. Среди множества ферментных препаратов, как показали данные других авторов и наши собственные исследования, лучшим эффектом обладают микрогранулированные ферменты с кислотоустойчивой оболочкой, полученные по новым технологиям (ликреаза, креон, панцитрат), характеристика которых представлена в табл. 3, 4. Они отвечают требованиям к ферментным препаратам: отсутствие токсичности, побочных явлений, хорошая переносимость, оптимум действия в интервале рН 5-7, устойчивость к соляной кислоте, пепсину и другим протеазам, достаточное содержание активных пищеварительных ферментов.

Эффективность ферментов и адекватность используемой дозы оценивается по динамике клинических данных (исчезновение болевого и диспепсического синдромов), нормализации копрограммы и уровня ферментов дуоденального содержимого, крови и мочи, положительной динамике массы тела ребенка. Следует подчеркнуть, что у детей с ХП и гипосекреторным типом функции, несмотря на клиническое улучшение, восстановления экзокринной функции не происходит, поэтому вопрос о заместительной ферментной терапии решается строго индивидуально. Длительное бесконтрольное применение этих препаратов подавляет собственную энзимную продукцию по механизму обратной связи. Абсолютным показанием к пожизненному назначению заместительной терапии является муковисцидоз, наследственный панкреатит, врожденный дефицит ферментов, синдром Швахмана.

Санаторно-курортное лечение

В период ремиссии больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Моршин) и местные гастроэнтерологические санатории. Бальнеолечен еоснован на применении слаботермальных и термальных вод малой и средней минерализации. Ощелачивающее действие минеральных вод препятствует раннему закислению дуоденального содержимого, индуцирует продукцию эндогенного холецистокинина и секретина. Содержащиеся в воде ионы магния и кальция, как коферменты, значительно потенцируют действие секретина и других регуляторных пептидов, чем обеспечивают стимулирующее влияние на дегрануляцию зимогенных гранул, внутридуоденальную активность ферментов. Курс терапии составляет 24-30 дней, минеральную воду назначают из расчета 10-15 мл на год жизни ребенка в сутки, начиная с небольшого объема (1/3 суточной дозы) и однократного приема в первые дни, постепенно доводя при хорошей переносимости до полной дозы при трехкратном приеме.

Диспансеризация

Диспансеризация детей с ХП требует систематического этапного наблюдения, проведения ежеквартальных противорецидивных курсов заместительной ферментной терапии, витаминотерапии, репарантов, гепатопротекторов, физиолечения. Необходимо диетологическое воспитание ребенка и родителей, формирование традиций лечебного питания, с целью создания психологического комфорта в семье. Обязателен контроль за состоянием смежных органов пищеварения (по показаниям - проведение ЭГДС). Амбулаторно рекомендуется не реже чем 1 раз в 3 мес проводить копроскопию, контролировать уровень амилазы крови, мочи. Один раз в полгода - выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При отсутствии эффекта от настойчивого консервативного лечения с использованием всех современных методов, при появлении осложнений больной наблюдается совместно педиатром и хирургом для решения вопроса о необходимости проведения оперативного лечения.

Литература

1. Заболевания органов пищеварения у детей / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М. 1996; 304 с.

2. Руководство по гастроэнтерологии / Под общей ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М., Медицина, 1996; 3: 719 с.

3. Римарчук Г.В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей. Рос. педиатр. журнал 1998;1: 43-9.

5. Хазанов А.И. Лечение хронического панкреатита. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 7 (2): 87-92.

6. Хирургия поджелудочной железы, руководство для врачей / Под ред. М.В. Данилова, В.Д. Федорова. М., Медицина. 1995; 510 с.

7. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. СПб, Питер, 1994; 410 с.

8. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. М., 1999; 426 с.

9. ДиМагно Ю.П. Осложнения хронического панкреатита. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998; 8 (5): 90-92.

10. McClave Stephen A. Comparison of the Safety of Early Enternal vs Parenteral Nutrition in Mild Acute Pancreatitis. J. of Parenteral and Enternal Nutrition 1997; 21 (1): 14-20.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

идеально надо сдать
1. кал на клостридии дифицилле токсины А и Б после курса антибиотиков,если они не подтвердятся, то тогда это просто антибиотико-ассоциированная диарея

я Вам написала,что надо еще токсины к клостридии посмотретьПосле антибиотико-ассоциированных диарей бывает нарушение целостности стенки кишки,она становится проницаемой.На восстановление уйдет 304 мес регулярного , но не избыточного лечения

Лечение
1. метронидазол 500 мг 2 раза в день после прием пищи через 20 мин-10 дн+ энтерол 2 кап 2 раза в день перед едой-14 дн+ смекта 1 пак 3 раза в день между едой-5 -7 дн.
Если все хорошо- флорасан д 1 кап 3 раза вдень 1 мкс.Не болейте!

Здравствуйте, признаков панкреатита у вас нет Ни одного. Скорее всего, мы имеем дело с антибиотикозависимой диареей легкой степени. Надо принимать Метронидазол 500мг через каждые 8 часов 10 дней. Поможет и энтеросгель, принимаемый через 3 часа после первого препарата.Сдайте кальпротектин

Инесса, здравствуйте, кальпротектин и скрытую кровь сдавал. Все в норме, ничего не нашлось. Единственное в моче превышены амилаза 568. О чем это говорит подскажите )

Это может быть при употреблении тетрациклина, мочегонных, энергетиков, однократно- при употреблении алкоголя, при паротите. .заболевании почек. Пересдайте этот анализ в крови Если выяснится, что есть, лучше сделать КТ поджелудочной железы.А так-повторите УЗИ через 1 месяц.

Здравствуйте! Данных указывающих на хронический панкреатит нет, но в принципе его можно найти у любого взрослого человека,поэтому в этом вопросе чаще опираются на симптомы,вас ничего не беспокоит , поэтому не переживайте об этом. Что касается дисбиоза кишечника, такая проблема для вас актуальна. Сейчас требуется нормализовать рацион ,обогатить клетчаткой,не избегать потребление злаковых. Бобовые и орехи старайтесь перед употреблением вымачивать в воде. Процесс восстановления может занять до 3 х месяцев строго соблюдения режима. Будьте здоровы!

Здравствуйте! По УЗИ имеется повышение эхогенности поджелудочной железы, что соответствует хроническому панкреатита. Это есть у многих людей. Кашицеобразной стул бывает при недостаточной внешнесекретонрной функции поджелудочной железы, и тогда присоединяется СИБР, т е.избыточное размножение бактерий в кишечнике, поэтому от Альфа нормикса стало вам лучше. И.е. начальный прием антибиотиков нарушил микрофлору, возможно оказал и токсический эффект на поджелудочную, и теперь они так понемногу вместе сосуществуют, поддерживая друг друга. Лечиться надо пподольше, и обчзател но с использованием ферментов поджелудочной. Я бы рекомендовала вобэнзим, по 2*3рвза длительно,он системный противовоспалительный и плюс лечебный для поджелудочной и немного сформирует стул , не менее 1,а лучше 2месяца. Он совместим и с метронидпзолом, который назначают именно при послаблением на антибиотиках. Курс метронидазола 10дней по 1*3раза в день.плюс препараты кишечной микрофлоры, это риофлора по 2капс.утпомq10,дней, потом максилак по 1капсу утром плюс Хилак форте по 30капель 3раза1месяц. Потом Линекс по 2*3раза 16дней. Из пищи исключить жирное, вслючая сыр, сметану, подливки, сало и свинину, и черный хлеб . Амилаза мочи может быть повышена при воспалении поджелудочной, бывает это очень редко. И по УЗИ хвост дан какой то размер непонятный, без запятой наверное, или продолный в мм? Желательно пересмотреть УЗИ. Здоровья.

Здравствуйте! У Вас с натягом дисбактериоз 1 степени - снижение количества нормальной микрофлоры кишечника. Сколько раз вднь стул? Какие лекарственные препарат принимаете сейчас постоянно?

Марина, здравствуйте, соблюдаю диету. Только варёное и на пару. Сладкое и мучное вообще не ем. Стул 1-2 раза в день когда кашейеобразный, когда более менее нормальный но мягкий/пористый. Стул жёлтого цвета. Сейчас принимаю бифиформ, креон, смекта.

Напоминаем, что консультации специалистов сайта даются исключительно в справочных целях и не являются постановкой диагноза или основанием
для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

ЗдравствуйТЕ! Рекомендую Разо 20м утром натощак 1 месяц. Денол по 2 табл 2 раза в день за 30 минут до еды 14 дней. Урсофальк 250мг на ночь 1 месяц, далее - 2 капс на ноч 1-2 месяца, Макмирор по 2 табл 3 раза в день после еды 6-7 дней..

Марина, здравствуйте! Спасибо, подскажите, это все сразу пить, или в какой-то очередности постепенно?

Здравствуйте!
Сколько по времени принимали альфанормикс, дозировка?
Данных за панкреатит нет, изменения и боль в левом подреберье говорит о патологии в кишечнике!

Татьяна, АЛльфа-нормикс курсами по 2 табл 3 р в день 14 дней, потом через месяц по 2 табл 2 р в день 10 дней, еще через месяц энтерофурил 7 дней 3 раза в день, бифиформ, хилак-форте, но после этого стал ужасно болеть желудок, хотя стул скрепился (был золот. стафиллокок), по анализам только кандида есть, и мало ecoli. Боль и понос только когда обострение, как я писала выше

Марина, спасибо! и еще, подскажите, каким пребиотиком можно поднять Ecoli типичные? колибактерина и бификола нигде не найти, от хилак форте обостряется желудок(

Можно принимать любые пробиотики - живые бактерии- Пробиолог -форте, баксет Максилак для профилактики снижения и восполнения уровня кишечной палочки..

Татьяна, на МРТ как раз и сказали, что это реактивный панкреатит, и что поджелудочая реагирует на выброс желчи, тк общий проток есть. Поэтому то запор обесцвеченный, то потом резко слабит и все прямо жгет внутри, боль именно под левым ребром наверху. Пока сказали лечить желудок: Алмагель, Омепрозол

Нет у вас данных за пнкреатит!
В плановом порядке:
-кал на фекальный кальпротектин
-кал на яйца глист и простейших методом обогащения
Лечение:
-омез 20 мг*2 раза в день 14 дней, далее 1 раз в день 2 недели
-ребагит 100 мг*3 раза в день 4 недели
-дюспаталин 200 мг*2 раза в день 8 недель
-урсосан 250 мг на ночь, если хорошо переносите, дозу увеличивают по весу.
После дообследования, коррекция терапии!

Реактивный панкреатит – острый асептический воспалительный процесс в поджелудочной железе, возникший на фоне патологии пищеварительного тракта и других внутренних органов, характеризующийся быстрым регрессом симптоматики после начала лечения. В клинической картине преобладают опоясывающая боль в животе, тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, лихорадка и явления интоксикации. В диагностике большое значение имеют анамнестические данные и физикальное обследование, рентгенологические и ультразвуковое исследования, ЭГДС. Лечение консервативное, включает назначение диеты, спазмолитиков и анальгетиков, ферментных препаратов.

Общие сведения

Реактивный панкреатит является своеобразной реакцией поджелудочной железы на заболевания пищеварительного тракта, погрешности в диете, отравления, аллергии и т. д. В 30-50% случаев причиной повышенной реактивности ПЖ является желчнокаменная болезнь, чаще поражающая женщин – именно поэтому реактивным панкреатитом страдает преимущественно женская часть населения. Кроме того, к вторичному поражению поджелудочной железы может приводить разнообразная патология печени, желудка, кишечника, системные заболевания, отравления и интоксикации. Нередко повышенная реактивность поджелудочной железы отмечается у детей на фоне хронических гастродуоденитов. Отличительной чертой данной формы панкреатита является быстрое появление симптомов после воздействия провоцирующего фактора и такой же быстрый их регресс после начала лечения и соблюдения диеты.

Причины

Причины реактивного панкреатита могут быть самыми разнообразными: заболевания пищеварительного тракта (вирусные гепатиты, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, обострение хронического гастрита, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, кишечные инфекции), травмы живота, злоупотребление спиртными напитками, погрешности в питании, прием некоторых медикаментов, системные и инфекционные заболевания, отравления бытовыми и промышленными ядами, грибами и др. Большой проблемой для хирургов является развитие ятрогенного реактивного панкреатита после эндоскопических вмешательств на желчевыводящих путях (ЭРХПГ).

В основе патогенеза лежит преждевременная активация ферментов поджелудочной железы с повреждением ее паренхимы. Наиболее частой причиной, приводящей к застою панкреатического сока в главном протоке ПЖ, является холелитиаз. При желчнокаменной болезни мелкие конкременты (менее 4 мм), попадая в общий желчный проток и дуоденальный сосочек, вызывают их раздражение и спазм. С течением времени постоянное спазмирование холедоха и сфинктера Одди приводит к развитию стриктур и стеноза общего желчного протока. Это может закончиться обтурацией указанных структур более крупными желчными камнями и возникновением застоя панкреатических соков в общем панкреатическом протоке. Гипертензия в протоках поджелудочной железы рано или поздно приводит к повреждению ее ацинусов; ацинарные клетки становятся уязвимыми для протеолитического воздействия собственных ферментов.

Если на фоне холелитиаза у пациента имеется хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и ДПК – риск развития реактивного панкреатита многократно возрастает. Хронический воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке может приводить к возникновению папиллита и ретроградному забросу кишечного сока в протоки поджелудочной железы. В результате возможна преждевременная активация ферментов поджелудочной железы в ее тканях. Собственные панкреатические ферменты начинают разрушать паренхиму железы, активируются провоспалительные биохимические процессы, а продукты распада в большом количестве попадают в кровоток, приводя к значительному отеку поджелудочной железы и явлениям интоксикации.

Симптомы реактивного панкреатита

Клиническая картина реактивного панкреатита обычно развивается в течение нескольких часов после воздействия провоцирующего этиологического фактора. К симптомам основного заболевания присоединяются признаки поражения поджелудочной железы. Пациента беспокоит сильная опоясывающая боль (в верхних отделах живота и подреберьях, иррадиирует в спину и лопатки), усиливающаяся после приема пищи. Боль при реактивном панкреатите выражена не так сильно, как при других формах острого воспалительного процесса в ПЖ. Отмечаются жалобы на метеоризм, изжогу, отрыжку. Болевой синдром сопровождается диспепсическими явлениями: тошнотой, переходящей в рвоту с примесью слизи и желчи. Так как рвота приводит к повышению внутрибрюшного и внутрипротокового давления, боль в животе после рвоты может усиливаться.

Если пациент вовремя не обратился к гастроэнтерологу и не начал лечение на ранних стадиях реактивного панкреатита, состояние может значительно ухудшиться за счет массивного попадания протеолитических ферментов в кровоток: нарастают явления интоксикации, температура повышается до фебрильных цифр, кожные покровы становятся бледными и холодными, беспокоит тахикардия и артериальная гипотензия. Пациенты с тяжелым течением реактивного панкреатита требуют госпитализации в отделение гастроэнтерологии.

Диагностика

При появлении первых признаков реактивного панкреатита проводится ряд клинических и биохимических анализов: общего анализа крови и мочи, коагулограммы, уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче, эластазы крови, общего белка и кальция. Обычно отмечается повышение уровня амилазы и ингибитора трипсина в крови и моче при нормальных уровнях липазы и трипсина. Возможно повышение уровня эластазы крови в первые несколько суток заболевания.

На развитие реактивного панкреатита указывает обострение хронической патологии пищеварительного тракта в анамнезе, наличие других этиологических факторов у пациента. В процессе физикального осмотра обращает на себя внимание тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожи и слизистых. Пальпация живота болезненная в верхних отделах, определяется положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). Живот обычно поддут, но мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости, особенно прицельное исследование поджелудочной железы и желчных путей является наиболее безопасным и достаточно информативным методом диагностики реактивного панкреатита. Данный метод позволяет выявить конкременты в общем желчном протоке, отек и увеличение размеров ПЖ. Для уточнения диагноза и более детальной визуализации патологического очага может потребоваться проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости, компьютерной томографии (золотой стандарт диагностики панкреатитов) и МСКТ органов брюшной полости. Эндоскопическая РХПГ и холедохоскопия при реактивном панкреатите должны проводиться только по строгим показаниям (доказанная обтурация холедоха конкрементом); заменить эти исследования с успехом может магнитно-резонансная томография поджелудочной железы и желчевыводящих путей, которая позволит визуализировать конкременты, определить их размеры и локализацию.

Ангиография чревного ствола при реактивном панкреатите указывает на повышенную васкуляризацию ткани поджелудочной железы. Эзофагогастродуоденоскопия в остром периоде реактивного панкреатита показана всем пациентам, так как позволяет не только диагностировать сопутствующую патологию, но и при необходимости провести эндоскопическое восстановление проходимости дуоденального сосочка. Лапароскопия требуется только при тяжелом течении реактивного панкреатита, при диагностических затруднениях.

Лечение реактивного панкреатита

Лечение реактивного панкреатита направлено на купирование отека и воспаления поджелудочной железы, снятие интоксикации, восстановление нормальной секреции панкреатических соков. Успешная терапия реактивного панкреатита невозможна без устранения этиологического фактора, поэтому большое внимание уделяется лечению основного заболевания.

В остром периоде реактивного панкреатита показано полное лечебное голодание в течение одних-двух суток. В этот промежуток времени разрешается употреблять только воду и настои противовоспалительных трав. При легком течении реактивного панкреатита голодание может и не понадобиться, в этом случае назначают диету, богатую углеводами, с ограничением белка и жиров. Целью диеты является создание покоя для поджелудочной железы, снижение выработки панкреатических ферментов. Для этого нужно питаться дробно, пища должна быть измельчена, поступать в желудок маленькими порциями. С целью дезинтоксикации рекомендуется употреблять много жидкости.

Из лекарственных препаратов назначают ферменты поджелудочной железы (панкреатин), обезболивающие препараты (при легком течении реактивного панкреатита – нестероидные противовоспалительные, при тяжелом их дополняют наркотическими анальгетиками), спазмолитики (дротаверин, платифиллин), средства для снижения метеоризма. Для снятия боли при реактивном панкреатите нельзя использовать морфин, так как он провоцирует спазм большого дуоденального сосочка и усиливает протоковую гипертензию.

Если развитие реактивного панкреатита обусловлено холелитиазом или патологией сфинктера Одди, возможно использование эндоскопических процедур для его устранения: эндоскопического удаления конкрементов главного панкреатического протока и холедоха во время ЭРХПГ, папиллотомии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненном течении реактивного панкреатита благоприятный, обычно после начала лечения все симптомы быстро регрессируют. Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию реактивного панкреатита, а также в соблюдении принципов рационального питания, отказе от вредных привычек (курения, злоупотребления спиртными напитками).

Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

МКБ-10

Общие сведения

Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

Причины

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
желчекаменная болезнь;
инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
травмы поджелудочной железы;
хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

Патогенез

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
Повышение температуры тела.
Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Осложнения

Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

Диагностика

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

острым аппендицитом и острым холециститом;
перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
острой кишечной непроходимостью;
острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
дезинтоксикационная терапия;
антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение

Хирургическая тактика показана в случае выявления:

камней в желчных протоках;
скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Читайте также: