Секнидазол при хроническом трихомониазе

Обновлено: 25.04.2024

Для цитирования: Гуржий Ю.Б. Новый терапевтический подход в лечении бактериального вагиноза // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 7. С. 10–12.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Представлены результаты сравнения эффективности секнидазола (препарат Секнидокс) и метронидазола в лечении бактериального вагиноза. Обследованы и пролечены 85 женщин с бактериальным вагинозом, вызванным различными возбудителями, в том числе Trichomonas vaginalis. На фоне применения секнидазола быстрее наступало клиническое улучшение, и в отличие от метронидазола он не угнетал нормальную микрофлору влагалища и не вызывал побочных эффектов.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: вульвовагинальные инфекции, бактериальный вагиноз, вагинит, путресцин, кадаверин, триметиламин, секнидазол, Секнидокс

Актуальность проблемы

К числу самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний относятся вульвовагинальные инфекции, среди которых 30–50% приходится на долю бактериального вагиноза [1–3]. Согласно современным представлениям, бактериальный вагиноз – это невоспалительное заболевание влагалища, связанное с изменением его микрофлоры.

Сегодня нормальную микрофлору рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализма, конкуренции, мутуализма, комменсализма, синергизма, паразитизма, синтрофии и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Для нормальной микрофлоры половых путей у женщин типично многообразие видового состава, в течение всей жизни представленного строгими и факультативными анаэробными и значительно в меньшей степени аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами [4].

Триггером развития бактериального вагиноза могут стать как внешние, так и внутренние факторы [5]. К внутренним (эндогенным) факторам относятся гормональный дисбаланс с преобладанием прогестерона, атрофия слизистой оболочки влагалища, кишечный дисбиоз, иммунные нарушения в организме, экстрагенитальная патология, способствующая развитию перечисленных выше состояний, воспалительные заболевания гениталий, сопровождающиеся попаданием во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов. Среди внешних (экзогенных) факторов выделяют длительное лечение антибиотиками, лекарственную иммуносупрессию (прием цитостатиков, глюкокортикостероидов), лучевую терапию опухолей, инородные предметы во влагалище (гигиенические тампоны, пессарий, противозачаточные диафрагма, кольцо), применение спермицидов, частое спринцевание, несоблюдение правил личной гигиены, нарушение механических факторов защиты (несостоятельность мышц тазового дна) [6–8]. Несмотря на то что бактериальный вагиноз не считается инфекцией, передаваемой половым путем, зачастую его возникновение связано с половым актом (без барьерных методов контрацепции), особенно при смене партнера.

При наличии каких-либо триггерных факторов увеличивается количество условно патогенной микрофлоры влагалища, уменьшается количество лактобацилл, кислотность среды влагалища смещается в сторону ощелачивания. Микрофлора, приходящая на смену лактобактериям, может быть самой разнообразной и чаще всего представлена ассоциациями условно патогенных бактерий. Среди них встречаются бактероиды, пептококки, пептострептококки, мегасферы, лептотрихи, атопобиум, гарднереллы и микоплазмы. Именно отсутствие какого-либо одного возбудителя (гарднерелл, микоплазм, стафилококков и др.) и отличает бактериальный вагиноз от вагинита. Интенсивный рост факультативной флоры и образование патологических биопленок сопровождаются влагалищными выделениями с характерным неприятным запахом. Это связано с тем, что в процессе жизнедеятельности условно патогенных микроорганизмов происходит выделение аминов (путресцина, кадаверина, триметиламина и др.) [8, 9].

Поскольку признаков воспаления при бактериальном вагинозе не наблюдается, то его ведущие клинические симптомы зависят от характера течения (острого или хронического). Острый бактериальный вагиноз проявляется:

Хроническим бактериальный вагиноз считается при непрерывном течении заболевания на протяжении более двух месяцев, несмотря на проводимое лечение. Как правило, он сочетается с нарушением гормонального фона и атрофией слизистой оболочки влагалища.

Целесообразность лечения бактериального вагиноза очевидна, поскольку в противном случае может наблюдаться ряд неблагоприятных последствий:

воспалительные заболевания органов половой системы (вульвовагинит, эндометрит, сальпингоофорит);
циститы, уретриты как у женщины, так и у полового партнера;
снижение резистентности к инфекциям, передаваемым половым путем, в том числе вирусу иммунодефицита человека, гонорее, трихомониазу;
невынашивание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и т.д.;
образование бактериальных пленок, устойчивых к стандартной терапии.

Цель исследования

Сравнить эффективность метронидазола и секнидазола в лечении бактериального вагиноза.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в течение шести месяцев находились 85 пациенток репродуктивного возраста, страдающие бактериальным вагинозом. Группу сравнения составили 40 пациенток, которые принимали метронидазол по 500 мг внутрь два раза в день в течение семи дней. В основную группу вошли 45 женщин, которым был назначен препарат Секнидокс (секнидазол) 2 г перорально.

Секнидазол – производное нитроимидазола, оказывает бактерицидное (против грамположительных и грамотрицательных анаэробных бактерий) и амебицидное (внутри- и внекишечное) действие. Он особенно активен в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica и Giardia lamblia. Проникая внутрь клетки микроорганизма, секнидазол активируется в результате восстановления 5-нитрогруппы, благодаря чему взаимодействует с клеточной ДНК. Происходят нарушение ее спиралевидной структуры и разрушение нитей, ингибирование нуклеотидного синтеза и гибель клетки.

Как показало рандомизированное двойное слепое исследование, однократный прием 2 г секнидазола внутрь так же эффективен, как и семидневный курс метронидазола по 500 мг два раза в день [10]. Есть данные об эффективности применения 1 г секнидазола однократно.

Результаты и их обсуждение

Как показал анализ результатов клинико-лабораторных обследований, симптомы исчезли у 96% пациенток, получавших метронидазол. Однако 30% пациенток этой группы жаловались на побочные реакции лечения: металлический вкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Пациентки, принимавшие препарат Секнидокс, отметили исчезновение симптомов в течение первых 48 часов после приема препарата, что в среднем на два дня раньше, чем в группе сравнения. После окончания лечения в основной группе ни у одной пациентки не было обнаружено условно патогенной флоры. Стоит подчеркнуть, что восстановление нормальной микрофлоры после лечения наблюдалось у 80% пациенток основной группы и только 12% пациенток группы сравнения. Переносимость препарата Секнидокс больные оценили как хорошую. Поздние реакции и осложнения от лечения отсутствовали.

Результаты проведенного исследования показали, что Секнидокс отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения бактериального вагиноза. Даже после однократного приема он продемонстрировал эффективность в отношении микроорганизмов, ответственных за возникновение бактериального вагиноза, что позволяет пересмотреть терапевтический подход к лечению этого заболевания. Кроме того, Секнидокс малотоксичен и хорошо переносится.

Автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует.

В.В.Панкратов
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. Л.Д.Белоцерковцева) Сургутского государственного университета

Трихомониаз является одним из широко распространенных заболеваний мочеполового тракта. По данным ВОЗ около 10% населения поражено трихомонадной инфекцией. Трихомонадная инфекция часто сочетается с бактериальной или вирусной, что требует комплексного обследования и лечения больных. Сочетание трихомониаза с бактериальным вагинозом достигает 32%, с генитальным кандидозом – 17%. По нашим данным трихомонадный вагинит в виде моноинфекции встречается у 12-28% женщин.

Инфекционным агентом при трихомониазе является Trichomonas vaginalis – одноклеточное жгутиковое простейшее, относящееся к высшим процистам Protozoa, классу жгутиковых Flagella, семейству Trichomonadidae, роду Trichomonas. Человек является носителем трех видов трихомонад: Trichomonas tenax (содержимое полости рта), Trichomonas hominis (комменсал толстого кишечника), Trichomonas vaginalis.

Ведущим звеном патогенеза трихомониаза является прикрепление T. vaginalis к клетке вагинального эпителия. При этом происходит амебовидная трансформация трихомонады, образование псевдоподий ее цитоплазматической мембраны, выработка белков-адгезинов и лиганд-рецепторное взаимодействие с клеткой хозяина.

Передача возбудителя происходит при половых контактах. Крайне редко заражение трихомониазом наблюдается контактно-бытовым путем. После прикрепления к вагинальным эпителиоцитам T. vaginalis потенцирует слущивание эпителия, разрыхляет его и проникает в межклеточные пространства, что способствует инвазии бактериальной флоры. Это объясняет преобладание смешанных инфекционных поражений при урогенитальном трихомониазе.

Под нашим наблюдением находились 46 женщин с острым трихомониазом. В клинической картине последнего преобладали цервицит, кольпит и уретрит, которые проявлялись обильными желто-зеленого цвета пенистыми белями, зудом, дизурическими расстройствами, диспареунией, гиперемией слизистой вульвы, влагалища и шейки матки, повышением рН выделений более 5,0.

Смешанная трихомонадная инфекция приводит к нарушениям микроценоза влагалища и необходимости выявления других ИППП. Выявление T. vaginalis проводилось с использованием микроскопического, культурального и генотипического методов исследования.

Материалом для исследования служили: отделяемое цервикального канала, влагалища, моча.

Первичную диагностику трихомониаза проводили на основании данных микроскопии нативного и окрашенного по Граму мазка. Причем микроскопию нативного мазка осуществляли сразу после взятия материала. Сочетание микроскопии нативного и окрашенного мазков было эффективным в диагностике трихомониаза в 87% наблюдений.

Традиционным методом диагностики трихомониаза является культивирование в бульонной культуре в среде Джонсона-Трасселя. Эффективность культурального метода диагностики составила 98%.

Определение специфических участков генома T. vaginalis с помощью ПЦР стали применять в конце 90-х гг. ХХ века. Анализ участков ДНК влагалищной трихомонады позволил добиться 97% чувствительности и 98% специфичности (рис. 1).

Рис. 1. Эффективность различных методов диагностики трихомониаза.

Учитывая многоочаговость поражения урогенитальным трихомониазом предпочтение следует отдавать системному назначению антипротозойных средств с обязательным использованием местной терапии.

Для лечения урогенитального трихомониаза широко используются препараты группы нитроимидазолов. При отсутствии микстинфекции назначение препаратов с выраженной анаэробной активностью (тинидазол и орнидазол), приводит к подавлению лактобациллярной флоры и способствует повреждению микроценоза влагалища. То же относится к препаратам с трихомонацидным действием для местного применения, так как они содержат метронидазол или тернидазол. Кроме того, местное лечение урогенитального трихомониаза в виде монотерапии достигает клинического и микробиологического эффекта всего в 40-73% .

В связи с этим, использование тенонитрозола (Атрикан) – антипротозойного препарата с высокой избирательностью воздействия на урогенитальные трихомонады является оправданным выбором патогенетической терапии. Атрикан-250 назначали по 0,25г (1 капсула) 2 раза в день в течение 4 дней.

Следует отметить, что практически все нитроимидазолы ингибируют алкогольдегидрогеназу. Поэтому пациенток перед началом лечения предупреждали, что прием алкоголя может привести к развитию тяжелых побочных реакций и снизить эффективность терапии.

Однако, у всех больных, находившихся под нашим наблюдением, на фоне трихомонадной инфекции выявлялась высокая бактериальная обсемененность влагалища и качественные изменения состава микрофлоры нижних половых органов. Для коррекции состава влагалищного биотопа был использован комбинированный препарат Полижинакс. Полижинакс является препаратом, представленным в форме капсул вагинальных, включающих:
- два антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин, являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства Грам+ и Грам- кокков, Грам+ бацилл, таких как коринебактерии, стафилококки, энтерококки. А также – и Грам- бацилл, таких как Е. сoli, Enterobacteraerogenes, Haemophilusinfluencae, Klebsiellapneumoniae, Proteusvulgaris. Полимиксин В – антибиотик полипептидной группы является активным в основном в отношении Грам- бактерий, таких как Pseudomonasaeruginosa, исключая род Proteus u Neisseria.
-Нистатин – противогрибковый препарат, обладающий invitro и invivo фунгицидным и фунгистатическим действием является активным по отношению к дрожжеподобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques.

Учитывая спектр действия препарата, Полижинакс эффективен для лечения вагинального кандидоза и неспецифических бактериальных вагинитов. Полижинакс рекомендовали применять дважды в сутки по 1 вагинальному шарику в течение 6 дней одновременно с приемом Атрикана.

Контроль за результатами исследования проводили на основании клинических данных, субъективной оценки излеченности больными, бактериоскопического исследования, культуральной идентификации микроорганизмов влагалищного биотопа и проведения полимеразной цепной реакции к фрагментам ДНК T.vaginalis через 3 месяца после проведенного лечения.

При контрольном гинекологическом обследовании и сборе жалоб на фоне комбинированной терапии Атриканом и Полижинаксом отмечено клинической улучшение и положительная динамика лабораторных показателей (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинических и субъективных симптомов на фоне комбинированной терапии.

Следует отметить, что большинство пациенток (31 – 84,8%) отмечали быстрое купирование белей и зуда на фоне проводимого лечения. При контрольном обследовании различия между субъективной оценкой и клиническими данными не превышали 14,3%.

При исследовании рН и общей бактериальной обсемененности влагалищной среды отмечено стойкое прогрессивное снижение этих показателей на фоне проводимой терапии (Рис. 3).

Использование в составе терапии Атрикана позволило добиться эрадикации T. vaginalis у 95,6% больных. У двух больных тенонитрозол оказался неэффективным. Им был назначен орнидазол по 1000мг в течение 5 дней в сочетании с нитроксолином, что привело к излечению трихомониаза.

Рис. 3. Динамика уровня рН и количества микроорганизмов в составе вагинального отделяемого на фоне лечения Атриканом и Полижинаксом.

Изменения микроценоза влагалища, регистрировавшиеся при первичном обследовании, постепенно регрессировали у всех больных. У подавляющего большинства женщин (69,6%) бактериальный состав вагинального отделяемого приближался к норме уже через 1-2 дня после окончания использования Полижинакса.

При контрольном обследовании через 3 месяца ни у одной больной не был выявлен трихомониаз. Нарушения микроценоза влагалища отмечены у 41,3% женщин.

Это говорит о стойкости нарушений микроценоза влагалища и предрасполагающих механизмов их развития. Адекватная коррекция микроценоза половых органов у женщин, перенесших трихомониаз, по-видимому, должна включать применение препаратов пробиотиков, неспецифическую терапию.

Определение этиологической роли сопутствующих T.vaginalis возбудителей представляет значительные трудности. Это связано с полимикробным составом патологических бактериальных ассоциаций и невозможностью выделить ведущего патогена в ассоциации. При трихомониазе невозможно сопоставление первичного обследования с результатами динамического лабораторного наблюдения, так как это требует значительного времени. Поэтому выбор терапии трихомониаза должен осуществляться не только на основании выделения трихомонад из половых путей женщины, но и с учетом бактериальных возбудителей, часто сопутствующих трихомонадам. Известно, что на фоне любой антибактериальной, антипротозойной терапии резко изменяется состав микрофлоры влагалища с увеличением количества дрожжевых грибов.

Полижинакс обладает широким спектром антибактериальной и антимикотической активности, что позволяет использовать его при различных нарушениях микроценоза влагалища.

Атрикан – высокоэффективный трихомонацидный препарат может использоваться в виде монотерапии при неосложненном трихомониазе (моноинфекции).

Применение Атрикана в сочетании с Полижинаксом позволяет не только провести эффективное трихомонацидное лечение, но и подавить рост патогенной бактериальной флоры и препятствовать развитию генитального кандидоза.

Инфекции мочеполовой системы относятся к наиболее распространенным заболеваниям, которые широко встречаются как в амбулаторной, так и внутрибольничной врачебной практике. На их долю в структуре внутрибольничных инфекций приходится более 40 %. Наблюдается определенная закономерность в том, что у женщин на протяжении всей жизни урогенитальные инфекции встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

К наиболее распространенным и социально значимым инфекциям мочеполовых органов относятся гонококковая, хламидийная, мико- уреаплазменная и трихомонадная инвазии. Суммарное количество ежегодно заболевших с урогеитальными инфекциями в мире составляет сотни миллионов [1, 3, 4, 7, 8].

Сложность клинико-лабораторной диагностики бактериальной инфекции заключается в наличии одновременно 2—3 и более патогенных возбудителей.

Воспалительный процесс при урогенитальных инфекциях представляет собой комплексную сосудисто-мезенхимальную реакцию ткани на повреждающее действие патологического агента. Эта реакция направлена на уничтожение инфекционного агента и восстановление поврежденной ткани. Воспалительный процесс относится к защитно-приспособительной реакции, исход которой очень часто может приводить к неблагоприятным состояниям. Так, урогенитальные инфекции могут быть причиной внематочной беременности, бесплодия, невынашивания плода, аномалий родовой деятельности, патологии плаценты, антифосфолипидного синдрома, аутоиммунной патологии, анти-ХГ-синдрома, инфицирования новорожденного, мертворожденности, тазовой боли, диспареунии, нарушений менструального цикла, спаечного процесса, после операционных воспалительных осложнений, эктопии шейки матки, эндометриоза, полипов цервикального канала и эндометрия, миомы матки и повышения риска заражения ВИЧ [2, 3, 4, 11].

Наиболее частыми и грозными последствиями урогенитальной инфекции являются бесплодие и внематочная беременность. Бесплодие при хламидиях встречается у 50 %, при гонококке — у 30—40 %, уреаплазмах — у 30 % и более, при трихомонадной инвазии — у 45—50 % больных.

Урогенитальные инфекции преимущественно передаются половым путем. Неполовому пути передачи урогенитальных инфекций способствует загрязнение инфекционным отделяемым рук, предметов туалета, полотенец, постельного белья, дужек душа (биде), сиденья унитаза и др.

Трихомониаз является самым распростра ненным заболеванием мочеполовой системы и занимает первое место среди заболеваний, преимущественно передающихся половым путем. В мире ежегодно регистрируется около 200 миллионов случаев трихомоноза. Болезнь не имеет сезонного характера и поражает все слои населения [2, 3, 7, 11].

Уровень заболеваемости трихомониазом среди женщин составляет в общей популяции 5—10 %, среди беременных — 12,6 %, среди обратившихся по поводу выделений из влагалища - 18—50 %, среди заключенных и проституток — 50—60 %.

T. vaginalis поражает мочеиспускательный канал, семенные пузырьки, предстательную железу, мочевой пузырь и почечные лоханки у мужчин, преддверие влагалища и само влагалище, придатки яичников, маточные трубы, матку. При трихомониазе нередко развивается восходящая инфекция мочевыводящих путей.

Установлено, что урогенитальный трихомоноз чаще является многоочаговой инфекцией, при которой возбудитель может поражать как органы мочеполовой системы, так и другие органы и системы. Наличие у трихомонад специфических рецепторов эстрадиола и дегидротестостерона при хронизации инфекции может служить факторами развития гиперпластических процессов в гормонально зависимых тканях.

У значительной части больных (от 25 до 50 %) наблюдаются латентные или стертые формы без каких-либо жалоб, поэтому часто трихомонады выявляются при профилактических осмотрах или активном привлечении к обследованию половых партнеров, больных трихомонозом. У 50 % таких женщин клинические признаки могут по явиться через 6 месяцев после инфицирования.

Трихомонадное носительство встречается у 40—50 % пациентов со смешанной урогенитальной инфекцией. Возраст женщин с трихомонозом и смешанной инфекцией составляет 18—59 лет.

С точки зрения морфологии трихомонад, увеличилось количество атипичных форм. Эти формы обладают малой подвижностью и имеют амебоидную или шаровидную форму, что затрудняет бактериоскопическую диагностику, а значит, является причиной гиподиагностики трихомоноза.

Одним из самых важных кофакторов Trichomonas vaginalis является способность усиления передачи ВИЧ. По мнению многих зарубежных авторов, Trichomonas vaginalis может влиять на эпидемиологию ВИЧ. Распространению ВИЧ при трихомонозе во многом способствует повреждение слизистых оболочек (геморрагический пунктат), позволяя вирусу проникать в кровоток.

Трихомонада обладает общебиологическим феноменом к захвату (фагоцитозу) и резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, что может бусловливать персистенцию различных патогенов и приводить к развитию рецидивов ИППП, связанных с незавершенным фагоцитозом микроорганизмов и недоступностью антибиотиков внутрь влагалищных трихомонад.

Отсутствие патогномоничных клинических проявлений урогенитального трихомоноза, частое его течение с минимальными клиническими проявлениями ставит лабораторные методы исследования в основу диагностики заболевания. Для более высокого процента выявления трихомонадной инвазии необходимо использовать несколько методов лабораторной диагностики, направленных на выявление патогенного агента и антител к патогену выработанных макроорганизмом. Для диагностики урогенитального трихомоноза необходимо использовать микроскопические, культуральные, молекулярно-биологические и серологические исследования [1, 3, 4, 11].

Качество эффективной и своевременной терапии при трихомониазе во многом влияет на распространение, течение и прогноз заболевания. Успех лечения зависит от правильного индивидуального подбора лекарственного средства, его фармакокинетики и фармакодинамики.

Неэффективность терапии часто связана с несоблюдением рекомендуемого режима лечения или реинфекцией.

Некоторые случаи неудачной терапии больных трихомонозом объясняются выработкой три хомонадами протеолитических ферментов и ферментов, ингибирующих нтипротозойные препараты, не исключена инактивация этио тропных препаратов сопутствующей бактериальной микробиотой. Хотя современные схемы терапии урогенитального трихомониаза изомерами 5-нитроимидазола достаточно эффективны, эффективность достигает 76 и 90 %, нередко даже длительное применение трихомонацидных средств не позволяет добиться клинического и микробиологического излечения. Штаммы урогени тальных трихомонад, выделяемые от разных больных, могут иметь различную чувствительность к противотрихомонадным препаратам. Ряд авторов установили повышение резистентности трихомонад к метронидазолу у тех лиц, которые ле чились им несколько раз. Возникновение относительной резистентности к метронидазолу связано с приемом недостаточных доз препарата [4, 5, 11].

Устойчивость влагалищных трихомонад к лечению может быть следствием трансформации аэробного метаболизма в анаэробный. В сложных клинических случаях, при которых стандарт ные схемы терапии неэффективны, излечения можно достичь более высокими дозами метронидазола.

Трихомонады с высоким уровнем резистентности к препаратам метронидазола с трудом поддаются эрадикации. В подобных обстоятельствах для эффективного лечения требуется очень высокий токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально или внутривенно.

Очевидно, что для эрадикации устойчивых штаммов трихомонад необходимы новые протистоцидные средства. Несмотря на множество антимикробных препаратов, их количество постоянно увеличивается. В основу разработки новых препаратов положено расширение антимикробного спектра, повышение активности в отношении определенных микроорганизмов, поиск соединений высокой активности в отношении проблемных возбудителей, улучшение фармакокинетических свойств, снижение токсичности.

Перспективным современным препаратом для лечения заболеваний, вызванных Trichomonas vaginalis, является секнидазол — антипротозойный и антибактериальный препарат группы нитроимидазолов. Секнидазол — производное 5-нитроимидазола, препарат последнего поколения об ладает высокой активностью в отношении трихомонад и других простейших. Проникая в клетку микроорганизма, секнидазол активируется в результате восстановления 5-нитрогруппы и взаи модействует с клеточной ДНК, разрушая ее структуру и приводя к гибели простейших.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 67 больных УТ в возрасте от 18 до 57 лет (женщин — 33, мужчин — 34). Свежий УТ диагностирован у 21 (31,3 %), а хронический — у 46 (68,7 %) наблюдаемых пациентов. Диагноз УТ установлен на основании жалоб больных, анамнестических данных, клинических проявлений и обнаружения T. vaginalis в исследуемых биологических материалах. Для вы явления T. vaginalis использованы бактериоскопические, бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы исследования. Всем больным до и после лечения проводили общеклинические исследования.

Секнидазол — противомикробное и противопротозойное средство, является синтетическим производным 5-нитроимидазола. Препарат активен в отношении облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), возбудителей некоторых протозойных инфекций: Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica. Секнидазол не является активным в отношении аэробных бактерий. Секнидазол обладает высокой степенью абсорбции и биодоступности. Биодоступность секнидазола составляет 80 %, метаболизируется в печени. Максимальная концентрация препарата достигается через 4 часа после однократного приема внутрь (2,0 г). Выводится секнидазол преимущественно почками. В течение 72 ч обнаруживается 16 % принятой дозы препарата. Также препарат выделяется с грудным молоком и проникает через плацентарный барьер, что необходимо учитывать при назначении препарата беременным и кормящим женщинам.

Нежелательные побочные действия препарата проявляются в виде диспептических симптомов (тошнота, боль в эпигастральной области), металлического привкуса в полости рта, глоссита, стоматита, умеренной обратимой лейкопении, аллергических реакций. Очень редко могут возникнуть головокружение, нарушение координации, атаксия, парестезии, полиневропатия.

В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенного действия секнидазола.

В период применения секнидазола необходимо избегать употребления алкоголя. При одновременном приеме секнидазола с антикоагулянтами (производные кумарина или индандиона) действие последних может усиливаться, поэтому следует периодически контролировать протромбиновое время и в случае необходимости корректировать дозы антикоагулянтов. Одновременный прием секнидазола с дисульфирамом может сопровождаться развитием паранойяльных реакций и психоза; с этанолом — возможны эффекты, сходные с действием дисульфирама (спазмы в животе, тошнота, рвота, головная боль, внезапный прилив крови к лицу). Не рекомендуется сочетать с недеполяризующими миорелаксантами (векурония бромид). При одновременном приеме с препаратами лития секнидазол повышает его концентрацию в плазме.

Противопоказаниями для применения секнидазола являются органические поражения ЦНС, патологические изменения картины периферической крови (в т. ч. в анамнезе), беременность, период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к производным имидазола.

Эффективность лечения оценивали на основании положительной динамики течения патологического процесса, в дальнейшем — отсутствия клинических проявлений урогенитального трихомоноза, а также анализа результатов комплекса лабораторных методов исследования.

О переносимости препаратов судили по субъек тивным ощущениям больных и объективным данным во время врачебного осмотра. Частоту и степень выраженности нежелательных явлений оценивали в течение всего периода клинического наблюдения.

Статистическую обработку полученных данных проводили параметрическими методами с использованием компьютерных статистических программ [6].

Результаты и обсуждение

Клинические проявления трихомонадной инфекции у наблюдаемых мужчин носили малосимптомный характер, с умеренной отечностью и гиперемией губок мочеиспускательного канала, скудными уретральными выделениями.

У 14 наблюдаемых больных констатировано появление чувства жжения кожи головки полового члена после полового контакта. У 20 обследованных женщин воспалительный процесс носил острый характер, а клинические проявления характеризовались обильными желто-зелеными выделениями из половых путей с неприятным запахом. Превалирующими субъективными симптомами при трихомонозе были зуд, дизурия, диспареуния, а у 5 больных — боль в нижней части живота. При физикальном обследовании определялась гиперемия, отечность слизистой оболочки, в 14 случаях — небольшое количество эрозивных элементов в области промежности. У 13 наблюдаемых женщин специфический воспалительный процесс носил хронический характер и характеризовался умеренной гиперемией слизистой оболочки, зудом в области наружных половых органов, диспареунией, при этом вагинальные выделения были скудными и имели слизистый характер.

При кольпоскопическом исследовании у 5 пациенток на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определялись точечные геморрагии. При этом очаги поражения при окраске 3 % раствором Люголя являлись йодонегативными.

Все больные указали высокую комплаентность препарата — одноразовый прием этиотропного препарата.

По эффективности этот препарат значительно превосходит препараты метронидазола. Высокая эффективность, безопасность и комплаентность секнидазола является основанием для рекомендации его к более широкому применению в качестве этиотропного препарата в комплексном лечении больных урогенитальным трихомониазом.

Выводы

Список литературы

Ефективність, переносимість та комплаєнтність застосування секнідазолу в комплексному лікуванні хворих на урогенітальний трихомоніаз

Ключові слова: урогенітальний трихомоніаз, клініка, лікування, секнідазол.

Efficiency, tolerance and compliance in use of antiprotozoan preparation of secnidazole in complex treatment of patients with urogenital trichomoniasis

On the base of clinical supervision of 67 patients with urogenital trichomoniasis, high therapeutic efficiency of complex treatment of this pathology with the use of antiprotozoan preparation of secnidazole has been established.

Keywords: urogenital trichomoniasis, clinical manifestations, treatment, secnidazole.

Для цитирования: Тихомиров А.Л. Оптимизация антимикробной терапии в амбулаторной гинекологической практике // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 9. С. 36–40.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

В статье представлены современные варианты совершенствования лечения бактериального вагиноза, трихомониаза и смешанных бактериально-трихомонадных инфекций в повседневной гинекологической практике.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: воспалительные заболевания, органы малого таза, Орцепол ВМ, Секнидокс, орнидазол, ципрофлоксацин, секнидазол

В структуре гинекологических нозологий лидируют инфекционно-воспалительные заболевания. На их долю приходится 65%. При этом практически все микроорганизмы, в том числе относящиеся к условно-патогенной флоре, присутствующей во влагалище, могут участвовать в патологическом процессе [1]. В частности, сказанное касается такого дисбиотического состояния, как бактериальный вагиноз (БВ), характеризующийся резким увеличением количества облигатно- и факультативно- анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением концентрации или полным отсутствием лактобактерий, преимущественно продуцирующих перекись. БВ нередко сопровождается такими симптомами, как выделения и неприятный запах, которые ухудшают качество жизни пациенток. Ощущение физического дискомфорта, страх перед партнером, взаимное недоверие, редуцированное ощущение общего благополучия могут негативно влиять на самооценку. Не случайно БВ считается самой частой причиной обращения женщин к гинекологу или дерматовенерологу [2].

Бактериальный вагиноз выявляется у 80–87% женщин c патологическими вагинальными выделениями [3, 4]. Будучи одной из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, БВ способствует инициации воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов. Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазии шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно к ВПЧ-инфекции и генитальному герпесу [5]. При этом частота выявления заболевания у беременных достигает 37–40%, что может служить фактором риска развития осложнений, в частности самопроизвольного аборта, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения ребенка с низкой массой тела, эндометрита и сепсиса после кесарева сечения [1, 2].

Лечению БВ подлежат все женщины:

с симптомами БВ при наличии лабораторно подтвержденного диагноза;
без симптомов в следующих случаях:
риск невынашивания беременности (анамнез преждевременных родов либо поздних выкидышей);
перед введением внутриматочных средств;
перед оперативным вмешательством на органах малого таза, в том числе медицинским абортом.

Кроме того, лечение назначают всем беременным, имеющим в анамнезе самопроизвольный выкидыш с pH > 4,5, положительным аминотестом и положительным результатом микроскопии (ключевые клетки, биопленки), независимо от наличия симптомов [2, 5, 6].

К препарату выбора, применяемому при БВ, предъявляются следующие требования:

этиотропность;
способность подавлять рост лактофлоры;
минимальный процент рецидивов;
удобство форм и комплаентность лечения;
безопасность;
оптимальные фармакоэкономические показатели.

Известно множество препаратов, применяемых при БВ, – 90 торговых и 45 международных непатентованных наименований. Согласно клиническим рекомендациям CDC, USTI, Российского общества акушеров-гинекологов, ключевыми препаратами в лечении БВ считаются метронидазол и клиндамицин. Минимальная продолжительность лечения БВ указанными лекарственными средствами составляет 3–7 дней.

В сентябрьском выпуске American Journal of Obstetrics and Gynecology (Американский журнал акушерства и гинекологии) (2017) опубликованы результаты III фазы двойного слепого плацебоконтролируемого исследования эффективности и безопасности однократного перорального приема секнидазола 2 г при БВ. На этом основании 18 сентября 2017 г. FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) одобрило такой режим применения препарата у женщин с БВ [7]. Биодоступность секнидазола составляет 80%, период полувыведения – 25 часов, выведение почками – 50% за 120 часов, благодаря чему обеспечиваются длительное действие и однократное применение.

Использование Секнидокса при БВ оценили и в России. Секнидазол отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам для лечения БВ. Он эффективен в отношении микроорганизмов, вызывающих БВ, даже после однократного приема, что позволяет пересмотреть терапевтический подход к лечению БВ. Препарат малотоксичен, хорошо переносится больными [8].

Как показали результаты рандомизированного двойного слепого исследования, однократный прием секнидазола 2 г внутрь так же эффективен, как и семидневный курс метронидазола 500 мг два раза в день [9]. Согласно анализу данных клинико-лабораторных обследований, симптомы купировались у 96% пациенток, получавших метронидазол. Однако 30% пациенток группы сравнения жаловались на побочные реакции: металлический привкус во рту, диспепсические расстройства, аллергические реакции. Пациентки, принимавшие препарат Секнидокс, отмечали исчезновение симптомов в течение первых 48 часов после приема препарата, что в среднем на два дня раньше, чем в группе сравнения. По окончании лечения ни у одной пациентки основной группы, принимавшей препарат Секнидокс, не выявлено роста условно-патогенной флоры. Следует подчеркнуть, что восстановление нормальной микрофлоры после лечения наблюдалось у 80% пациенток основной группы и только 12% пациенток группы сравнения. Переносимость препарата Секнидокс больные оценили как хорошую. Поздние реакции и осложнения от лечения отсутствовали [8].

В настоящее время врачи работают в рамках правового поля, то есть строго следуют клиническим протоколам, национальным руководствам, национальным российским рекомендациям (по крайней мере в муниципальных учреждениях). Секнидокс по групповой принадлежности включен в национальные руководства [2, 10, 11].

Необходимо отметить, что сосуществование патогенных микроорганизмов БВ и Trichomonas vaginalis отмечается в 60–80% наблюдений. Единственным классом препаратов, эффективных при такой комбинации, являются нитроимидазолы, которые из-за высокой частоты поражения уретры и парауретральных желез применяются системно. Как уже отмечалось, однократное применение секнидазола 2 г так же эффективно, как и длительное использование метронидазола. Таким образом, Секнидокс – высокоактивный антибактериальный и антипротозойный препарат с улучшенными фармакокинетическими параметрами, минимальным курсом лечения. Препарат характеризуется безопасностью и удобством применения.

Урогенитальный трихомониаз, несмотря на его гиподиагностику (в частности, увеличились атипичные с точки зрения морфологии формы трихомонад), продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре ИППП. T. vaginalis обладает общебиологическим феноменом – способностью к захвату и резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Например, при трихомониазе наблюдается выраженная обсемененность половых путей разнообразной условно-патогенной микрофлорой: энтерококками и стрептококками – 47%, грибами рода Candida – 30,1%, стафилококками – 28,1%. Кроме того, трихомонада служит резервуаром для микоплазменной и хламидийной инфекции [12, 13]. Это может обусловливать персистенцию различных патогенов и развитие рецидивов ИППП, связанных с незавершенным фагоцитозом микроорганизмов внутри влагалищных трихомонад и способных в связи с их тропностью к цилиндрическому эпителию после разрушения трихомонад к инфицированию верхних отделов половых путей женщины. Помимо этого при любой форме урогенитального трихомониаза в воспалительный процесс могут вовлекаться абсолютно все органы мочеполовой системы, а также нижние отделы кишечного тракта. В этом отношении заслуживает внимания комбинированный противопротозойный и антимикробный препарат с широким спектром активности – Орцепол ВМ, содержащий в своем составе орнидазол 500 мг и ципрофлоксацин 500 мг.

Орнидазол активен в отношении T. vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Lamblia spp., облигатных анаэробов Bacteroides spp. (в том числе B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus), Fusobacterium spp., Veillonella spp., Prevotella (P. bivia, P. buccae, P. disiens) и некоторых грамположительных микроорганизмов (Eubacterium spp., Clostridium) [14]. Спектр действия ципрофлоксацина – грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, P. vulgaris, Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp.), другие грамотрицательные бактерии (Haemophilus spp., Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.), некоторые внутриклеточные возбудители (Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii, Corynebacterium diphtheriae), грамположительные аэробные бактерии Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus), Streptococcus spp. (Str. pyogenes, Str. agalactiae).

Важна аддитивность действия обоих компонентов препарата Орцепол ВМ. Препарат направлен на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных аэробов, а также активен в отношении всех анаэробов и простейших, что соответствует официальным показаниям к применению в гинекологической практике для предотвращения восходящей инфекции и вызванных ею возможных ВЗОМТ. Это особенно важно при развитии воспаления смешанной трихомонадно-бактериальной этиологии.

Орнидазол и секнидазол – наиболее эффективные антипротозойные препараты из группы 5-нитроимидазолов [15]. Их включение в комбинированные препараты обусловлено усилением антибактериальной активности и расширением спектра чувствительных возбудителей. Так, в исследовании с участием пациенток с бактериологическим и клиническим неспецифическим вагинитом орнидазол продемонстрировал преимущество в эффективности перед тинидазолом. 30 пациенток одной группы получали тинидазол 2 г ежедневно перорально в двух отдельных дозах в течение двух дней подряд, 30 пациенток другой группы – орнидазол по той же схеме. В группе тинидазола эффективность лечения составила 76%, в 10% случаев отмечался рецидив. В группе орнидазола аналогичные показатели составили 93 и 3,3% соответственно [16].

Эффективность орнидазола в комбинации с ципрофлоксацином подтверждена также результатами исследования, в котором анализировали роль комбинированных антибактериальных средств в комплексном лечении воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗЖПО) смешанной этиологии. Применение комбинированной антибактериальной терапии в комплексном лечении больных ВЗЖПО оказалось вполне успешным. Частота клинического выздоровления в исследуемой группе, согласно представленным выше критериям, достигла 100%. Частота элиминации выявленных возбудителей (ассоциаций хламидий, микоплазм, трихомонад, сапрофитной флоры) при контрольных исследованиях составила 92,0%. При этом сапрофитные микробы не высевались у 90,5% больных [17]. Важный момент: метронидазол и тинидазол ингибируют в организме активность фермента альдегиддегидрогеназы, вследствие чего возникает дисульфирамоподобная реакция, в то время как орнидазол и ряд других производных этой группы совместимы с алкоголем [18].

Курс лечения Орцеполом ВМ при острых микст-инфекциях составляет 5–7 дней, при хронических – от 10 до 14 дней в дозе одна таблетка два раза в сутки. Орцепол ВМ используют вне беременности и лактации за час до еды или через два часа после еды.

Рассмотренные варианты терапии БВ, трихомониаза и смешанных инфекций современными препаратами позволяют существенно повысить комплаентность и эффективность лечения, снизить количество рецидивов.

Заражение трихомониазом происходит в 2/3 случаев при случайных половых связях. Первые симптомы возникают обычно через 7–14 дней после заражения, хотя при сочетании с гонококковой инфекцией инкубационный период укорачивается до 3–5 дней.

Но проблемой данной инфекции является то, что trichomonas vaginālis — это не бактерия, а простейшее, обладающее способностью к движению и имеющее для этого специальные органоиды, при помощи которых трихомонада очень быстро проникает в выше расположенные отделы мужской и женской половых систем, вызывая развитие хронических простатитов, везикулитов, у мужчин и поражение матки с ее придатками у женщин. Итог — импотенция, бесплодие, хронические тазовые боли и постоянные рецидивы заболевания.

Симптомы трихомониаза

Симптомы трихомониаза похожи на проявления многих венерических урогенитальных инфекций и зависят от того, какой орган поражен trichomonas vaginālis — трихомонадой, и от выраженности воспалительного процесса.

Трихомонадный уретрита — при попадании трихомонады в мочеиспускательный канал мужчине или женщине. Сопровождается учащением мочеиспускания и резью
Трихомонадный кольпит или вагинит- при инфицировании влагалища. Характеризуется болью внизу живота, гнойными выделениями.
Трихомонадный проктит — при заражении прямой кишки во время анального контакта. Характеризуется зудом вокруг анального отверстия и внутри прямой кишки, выделениями гноя из ануса, особенно когда присоединяется к воспалительному процессу бактериальная микрофлора, обильно населяющая кишечник. В некоторых случаях на слизистой нижнего отдела прямой кишки образуются язвы и появляются признаки небольшого кровотечения.
Трихомонадный фарингит — после орального секса. При поражении трихомонадами ротоглотки больных беспокоит боль, дискомфорт в горле, усиливающийся при глотании. В общем симптомы, схожие с любым фарингитом и ОРВИ, что вводит в заблуждение пациентов и не наталкивает их сразу на мысль обратиться к врачу венерологу.

Симптомы трихомониаза у женщин

Обильные жидкие, часто пенистые желтоватого цвета бели, нередко с неприятным запахом.
Выделения после полового акта с примесью крови.
Боль в области половых органов и влагалища.
Чувство зуда и жжения.
Боли внизу живота, в области поясницы, при мочеиспускании, половом акте, настолько сильные, что половой контакт становится невозможным.
В отдельных случаях на половых губах отмечаются болезненные поверхностные язвы.
Боли при мочеиспускании, жжение после него.

Часто инфекция распространяется на шейку матки, вызывая на ней эрозии и воспаление.

При дальнейшем прогрессировании трихомониаза возможно острое воспаление слизистой оболочки матки: появляются боли внизу живота, усиливаются бели, нередко с примесью крови, нарушается менструальный цикл.

При проникновении трихомонад в придатки матки возникает поражение труб и яичников, что может привести к бесплодию.

Часто трихомониаз протекает бессимптомно, незаметно для больных трихомониазом. При беременности, после родов или прерывания беременности, простуды, при чрезмерной сексуальной активности или приеме алкоголя скрытая форма трихомониаза может перейти в острую форму трихомониаза.

Симптомы трихомониаза у мужчин

Зуд, щекотание, жжение, боли при мочеиспускании.
Боль, дискомфорт внизу живота, в паху, промежности, отдающая в прямую кишку, крестец, внутреннюю поверхность бедра — при поражении трихомонадным процессом предстательной железы и семенных пузырьков.
Боль в мошонке, увеличение ее в объеме, покраснение кожи мошонки, болезненность при пальпации придатка яичка и самого яичка — при трихомонадном эпидидимите и .
Учащение, затруднение мочеиспускания при трихомониазе также говорит о проникновении возбудителя в простату.
Появление крови в сперме при трихомониазе простаты и яичек.

При скрытой форме трихомонадного уретрита больные жалуются на непостоянные скудные выделения из уретры и то только по утрам в виде капли. Неприятные ощущения при мочеиспускании усиливаются после употребления спиртных напитков, острых блюд. Возможно распространение неприятных ощущений на головку полового члена, мошонку, промежность, прямую кишку, поясничную область. Нередко такие больные форма трихомониазом длительно и безуспешно лечатся у невропатологов от радикулита.

Осложнения трихомониаза у мужчин

Трихомониаз у мужчин может дать осложнения: головка полового члена краснеет, крайняя плоть отекает, затем на члене образуются ранки, ссадины, иногда язвы. При фимозе половой член, увеличиваясь в размере, приобретает форму груши, становится болезненным. отека обнажение его головки делается невозможным. Возможны трихомонадные эпидидимиты, которые встречаются у 7–15% больных. У некоторых из них повышается температура, боли в мошонке и в яичке. Осложнением трихомониаза является воспаление предстательной железы — простатит.

При этом сам мужчина может годами ничего не ощущать, не подозревать, что болен форма трихомониазом, но заражать форма трихомониазом женщин при половом акте. Иногда больные трихомониазом испытывают чувство тяжести и тупого давления в заднем проходе, зуд в нем и в уретре, боли в области промежности. Нередко ослабляются зрение, оргазм, наступает преждевременное семяизвержение. При трихомонадном воспалении мочевого пузыря больные вынуждены мочиться через каждые 15–30 минут. Мочеиспускание сопровождается резкой болью и выделением нескольких капель крови.

Трихомониаз у детей

Дети, как правило, заражаются трихомониазом от взрослых половым путем. Примерно у 32% их присоединяется воспаление мочеиспускательного канала — уретрит, в связи с чем может появиться болезненное мочеиспускание. У девочек — отек и покраснение малых и больших половых губ и девственной плевы, зуд и жжение наружных половых органов, из влагалища стекают желтые гнойные выделения.

Диагностика трихомониаза

Как Вы видите, симптомы трихомониаза многообразны, во многом похожи на симптомы других венерических заболеваний. Поэтому поставить диагноз может только врач венеролог на основании суммарных данных осмотра и обязательной лабораторной диагностики с использованием как минимум двух различных методик определения трихомонад.

Основываться при назначении лечения лишь на признаки трихомониаза без определения стадии и распространенности процесса, наличия сопутствующих инфекций нельзя. Это приведет к недолечиванию инфекции и развитию тяжелых, хронических форм трихомонадной инфекции. То же самое происходит при самолечении пациентов противотрихомонадными препаратами, применяемых без учета вышеперечисленных факторов.

Врач клиники "Частная практика" дерматовенеролог, уролог Волохов Е.А. рассказывает о таком заболевании как трихомониаз - симптомы, анализы, диагностика.

Содержание статьи проверил и подтвердил на соответствие медицинским стандартам главный врач клиники "Частная Практика"

Читайте также: