Сепсис 2016 что нового

Обновлено: 25.04.2024

Научный руководитель:
д.м.н., профессор каф. инфекционных болезней Ляпина Е.П.

В начале 21-го столетия сепсис (С) по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности, а также сложности диагностики.

Цель настоящего исследования: анализ динамики представлений о С по материалам конференций 1991 (С1) и 2001 (С2) года и консенсуса 2016 года (С3).

Результаты:

В 1991 году предложено рассматривать С в качестве системного воспалительного ответа (ССВО) хозяина на инфекцию по критериям SIRS.

В 2001 году (С2) признано отсутствие полной идентичности между ССВО и С, но не предоставлено альтернативы в диагностике С и предложены лишь дополнительные диагностические критерии.

В 2016 году принят III Международный консенсус в отношении определения С и септического шока (С3).

Изучение динамики представлений о С показывает, что недостатком предыдущих определений и диагностических критериев являлось чрезмерное внимание к воспалению и недостаточная специфичность критериев SIRS. Согласно С3, С – не только ССВО, но и в силу многогранности ответа – жизнеугрожаемое нарушение реакции макроорганизма на инфекцию с остро возникшей органной дисфункцией, отражающей повреждение собственных тканей. Органная дисфункция может быть определена по шкале SOFA (количество баллов ≥ 2).

Для диагностики С на догоспитальном этапе С3 предлагает шкалу qSOFA (quick/быстрая SOFA), определяющую риск развития летального исхода. Она включает в себя: 13 баллов и менее по шкале Глазго; снижение систолического АД до 100 мм рт.ст. и ниже; ЧДД = 22 в мин. и выше.

Таким образом, в условиях РО qSOFA менее надежна, чем классический вариант. Ограничением по внедрению новой концепции в рутинную практику является возможное затруднение констатации вклада инфекции в уже существующую органную дисфункцию в силу наличия хронической патологии.

Ключевые слова

сепсис, шкала SOFA, шкала qSOFA, 3-й международный консенсус определений для сепсиса и септического шока

Научный руководитель:
д.м.н., профессор каф. инфекционных болезней Ляпина Е.П.

Результаты:

В 2016 году принят III Международный консенсус в отношении определения С и септического шока (С3).

Ключевые слова

сепсис, шкала SOFA, шкала qSOFA, 3-й международный консенсус определений для сепсиса и септического шока

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 82‑87

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Несмотря на то что в последние годы были получены данные, свидетельствующие о снижении летальности вследствие сепсиса в клиниках с высоким технологическим уровнем организации лечебного процесса и корректной отчетностью [31], он был и остается нерешенной проблемой глобального здравоохранения [5, 12, 23, 26]. Проблема лечения пациентов с сепсисом не ограничивается высоким уровнем острой смертности непосредственно при первичном обращении, а заключается еще и в том, что частота повторной 30-дневной госпитализации пациентов этой категории достигает 19,9—23,4%, из которых 66,9—78% обусловлены инфекцией [13, 16, 24, 25], причем в течение года больные имеют многократно повышенный риск рецидива угрожающей их жизни инфекции [25, 34].

Cиндром системной воспалительной реакции — ССВР (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS)—это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной природы (травмой, операцией, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.). Для выявления клинических признаков ССВР при сепсисе было рекомендовано использовать два или более признаков из четырех: температура тела 38 °C и выше или 36 °C и ниже; частота сердечных сокращений 90 в минуту и выше; частота дыхания более 20 в минуту или гипервентиляция (paCO₂ 32 мм рт.ст. и ниже); уровень лейкоцитов крови более 12·10 9 /мл или менее 4·10 9 /мл, или незрелых форм более 10%. Сепсису и тяжелому сепсису были даны определения.

Сепсис—это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Иначе говоря, под сепсисом предлагалось понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования двух или более признаков ССВР. Тяжелый сепсис —этосепсис, сочетающийся с органной дисфункцией (как минимум двух систем органов), гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, служат повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания.

Септический шок (СШ) —сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Одним из прогнозируемых, высокозначимых итогов консенсуса ACCP/SCCM (1991 г.) должна была стать возможность проведения согласованных эпидемиологических исследований, посвященных распространенности сепсиса в отдельных регионах мира, что способствовало бы динамичному развитию концепции в части выявления явных и скрытых дефектов в системе избранных координат [23]. Однако за столь длительный период это удалось реализовать лишь в ряде стран с высоким уровнем медицинских, информационных и коммуникационных технологий, а в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации, этот принцип проведения эпидемиологических исследований оказался несостоятельным. В немалой степени этому способствовало получение при попытках анализа клинико-эпидемиологических корреляций в рамках определений сепсиса ACCP/SCCM (1991 г.) в разных странах абсолютно разноречивых результатов, касающихся как распространенности сепсиса в мире, так и частоты и значимости его отдельных клинических форм. В итоге это сказалось на полярно различающихся результатах лечения сепсиса [1, 26].

Среди РКС следует особо выделить признания значимости гипергликемии (более 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета, признаков нарушения сознания, гиперлактатемии более 1 ммоль/л, острой олигурии менее 0,5 мл/кг/ч, креатининемии более 44 мкмоль/л, нарушения коагуляции (АЧТВ более 60 с или МНО более 1,5, тромбоцитопения менее 100·10 9 /л), гипербилирубинемии более 70 ммоль/л и пареза кишечника.

Обоснованность логики внедрения РКС иллюстрируют результаты исследования А. Whippy и соавт. [35], согласно которым после введения в дополнение к критериям ACCP/SCCM (1991 г.) обязательного скрининга на уровень лактата в крови ранняя диагностика сепсиса в медицинском центре троекратно возросла (с 35,7 до 119,4 на 1000 госпитализаций). Примечательно, что у группы пациентов высокого риска по сепсису эффективность диагностики достигла 97% против 27%, если были использованы только критерии ACCP/SCCM (1991 г.).

Одно из национальных исследований, проведенных в США, продемонстрировало, что из 24,2 млн ежегодных госпитализаций пациентов с клиническими проявлениями ССВР (17,8% всех госпитализаций взрослых) на долю инфекционной природы синдрома приходится только 26% [17]. По итогам исследования М. Churpek и соавт. [11], основанного на анализе почти 270 тыс. ургентных госпитализаций в отделение интенсивной терапии, констатировано присутствие минимум двух критериев ССВР у 47% пациентов. Хотя летальность при наличии явлений ССВР была достоверно выше, чем без таковых (4,3% против 1,2%; р<0,001), итоговый вывод авторов заключался в том, что использование критериев ССВР для скрининга больных с сепсисом было лишено практической целесообразности.

В 2014 г. были опубликованы результаты объемного (анализировалось около 7 млн клинических наблюдений) исследования V. Liu и соавт. [22]. Дизайн этого исследования предусматривал изучение частоты летальных исходов в двух отдельных проектах с учетом дифференциации пациентов на когорты с выраженным сепсисом (при наличии бесспорных симптомов согласно рекомендациям ACCP/SCCM) и со скрытым (или латентным) сепсисом (с изолированными признаками острой инфекции либо острой органной недостаточности). В первом проекте частота явного сепсиса составила 11,4%, скрытого — 16,7%, во втором проекте явный сепсис был выявлен в 4,3%, а скрытый — в 10,9% всех госпитализаций в региональные клиники. Суммарная летальность при явном сепсисе оказалась почти в 2 раза ниже, чем при латентном. В первом проекте летальность составила 36,9% при явном сепсисе и 55,9% при латентном, во втором проекте — 34,7 и 52,0% соответственно. Большинство летальных исходов регистрируется при скрытом сепсисе, что свидетельствует в первую очередь о несовершенстве и низкой практической значимости исходных критериев ССВР и сепсиса (ACCP/SCCM, 1991 г.), поскольку стандарты для начала терапии пациентов при латентном течении инфекции определены менее четко, чем при явном.

В современных условиях, т. е. спустя 25 лет с момента принятия критериев ACCP/SCCM (1991 г.) [10] и получивших общемировое признание дополнений, внесенных в 2001 г. [21] и подтвержденных для использования в 2012 г. [12], их интерпретация представляет сложность для врачей во всем мире. В американском исследовании С. Rhee и соавт. [27] 94 врачам, занимающимся интенсивной терапией (88%), пульмональной реанимацией (39%), анестезиологам (19%), хирургам (9%) и врачам скорой помощи (9%) были предложены ситуационные задачи, в которых моделировалось по одному клиническому случаю с признаками ССВР без сепсиса, с сепсисом, с ТС, с СШ и без признаков инфекции. Средний стаж практической деятельности респондентов составил 8 лет, 90% из них практиковали в академических больницах. Большинство врачей (83%) были уверены в своей способности применять традиционные определения сепсиса, согласно критериям ACCP/SCCM (1991 г.), а при ознакомлении с текстом заданий 74% посчитали их формулировки реалистичными и понятными. Инициаторов исследования в первую очередь интересовала способность респондентов диагностировать ТС и СШ. В результате 17% респондентов классифицировали один из пяти случаев как ТС/СШ, 27,7% оценили два случая, 33,0% — три случая, 19,2% — четыре случая, 3,2% оценили все пять случаев как ТС/СШ.

Применительно к пониманию сущности определения СШ, а главное, к признанию общепринятых критериев его подтверждения, казалось бы, не должно быть противоречий. Однако даже при этой предельно конкретной форме течения септического синдрома в современной литературе встречается множество разночтений как в определении критериев цифрового выражения глубины гипотонии, так и в выборе оптимальных маркеров тканевой гипоперфузии, будь то, к примеру, уровень лактатемии, гипоксемии или дефицита оснований [28]. Та же гиперлактатемия, как правило, встречается при всех типах шока и является результатом не только перфузионных, но и гликолитических и органносистемных нарушений [32].

Рассматривать гипотонию в качестве единственного критерия СШ у пациентов с инфекцией не вполне логично с позиции современного понимания патобиологии сепсиса. Это связано с тем, что низкие показатели артериального давления могут быть обусловлены приемом гипотензивных препаратов или потенцированным эффектом комбинации нескольких фармакологических препаратов [28]. Неоднородности практического определения СШ и прогноза его терапии в значительной степени способствуют такие зависимые от клинициста управляемые составляющие вмешательств, как состав, объем, темпы осуществления инфузионной, вазопрессорной и инотропной терапии [18, 20]. D. Gaieski и соавт. [15], используя 4 разных метода статистического анализа динамики заболеваемости и летальности от септического шока в США, получили показатели, различающиеся в зависимости от выбранного метода максимально в 3,5 раза.

Судьбоносной, сыгравшей важную роль в том, что была сформирована рабочая группа с целью выработки международного консенсуса по дефиниции сепсиса [16], стала статья коллектива авторов под руководством J.-L. Vincent [33]. В статье лаконично сформирован постулат, согласно которому сепсис следует определять как системную реакцию на инфекцию только при обязательном формировании какой-либо органной дисфункции.

Российская хирургическая мысль не осталась в стороне от процесса поиска оптимальных определений и диагностических критериев различных категорий сепсиса. А.Б. Ларичев считает, что восприятие ССВР как классификационной категории сепсиса противоречит логике современного понимания генерализованного воспаления [2]. По мнению И.В. Нехаева [4], для констатации сепсиса обязательно наличие синдрома полиорганной недостаточности — СПОН (для формулировки диагноза ТС) или шока (для формулировки диагноза СШ).

С.С. Маскиным и соавт. [3] на модели распространенного гнойного перитонита (РГП) были предложены в качестве критериев абдоминального сепсиса (АС) следующие классификационные параметры: наличие трех или четырех критериев ССВР + синдром кишечной недостаточности II—III стадий + наличие критериев недостаточности одного органа (системы), соответствующее оценке по шкале SOFA до 3 баллов. Критериям абдоминального ТС, по мнению исследователей, соответствует ситуация, при которой констатировано наличие СПОН, оцененное по шкале SOFA в 4 балла и более. Модель апробировалась на когорте из 335 пациентов, при этом РГП без сепсиса был констатирован у 26,0±1,4%, АС — у 45,1±2,4% и ТС — у 28,9±1,6% из них. Результаты лечения оценивались в рамках дифференцированного подхода к контролю источника внутрибрюшной инфекции, продемонстрировавшего, что летальность при РГП и отсутствии сепсиса составила 11,4±1,2%, при АС — 34,4±2,8%, при ТС и СШ — 46,3±4,7% (p

Сепсис — симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо. Характерно образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Классификация • Эпидемиологическая •• Внутрибольничный сепсис (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых) •• Внебольничный сепсис (криптогенный, тонзиллогенный, кишечный, ожоговый) • Клиническая классификация учитывает следующие признаки: •• Этиология •• Локализация входных ворот инфекции •• Длительность ••• Молниеносный сепсис — 1–3 дня ••• Острый сепсис — до 6 нед ••• Подострый или затяжной сепсис — более 6 нед ••• Хронический сепсис (характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе) — более 6 мес •• Клиническая форма ••• Септицемия — форма сепсиса, не сопровождающаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции ••• Септикопиемия — форма сепсиса, характеризующаяся образованием метастатических очагов инфекции (в т.ч. инфарктов) ••• Септический (бактериальный) эндокардит. Примечание. Септицемия может трансформироваться в септикопиемию, что даёт основания считать эти формы стадиями одного процесса •• Ведущие клинико-патофизиологические синдромы ••• Тромбогеморрагический синдром (например, ДВС) ••• Септический (инфекционно-токсический) шок ••• Токсико-дистрофическое состояние.

Патогенез • Для развития сепсиса необходимо проникновение условно-патогенного возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая оболочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта), реактивного лимфаденита (лимфангоита), гнойного тромбофлебита с последующей бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении, флебиты приводят к образованию инфицированных микротромбов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов • Клиническая картина не зависит от этиологии, отсутствуют морфологические признаки, указывающие на специфику процесса • Глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз). Тяжёлые дистрофические изменения дополнительно ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них клинически выраженных метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности, характерной для поздних необратимых стадий сепсиса.

Клиническая картина. Инкубационный период, цикличность течения, характерные для инфекционных заболеваний, отсутствуют. Патогномоничных признаков не существует • Интоксикационный синдром •• Вялость, анорексия, изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное состояние) •• Лихорадка (температурная кривая чаще всего неправильного типа). Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и наличии немотивированных подъёмов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных •• Признаки дистрофии и нарушения питания с развитием гипотрофии и уменьшением массы тела, снижением эластичности кожи, тургора мягких тканей • Дисфункция ЖКТ, тошнота, рвота (в т.ч. и вследствие интоксикации) • Нарушения микроциркуляции — бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза • Гепатолиенальный синдром • Симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов или входных ворот инфекции.

Лабораторные признаки • Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения • Гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение соотношения альбумины/глобулины) • Высокая концентрация белков острой фазы воспаления • Изменения коагулограммы, свидетельствующие о развитии ДВС • Лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия • Положительные результаты бактериологического исследования крови (обнаружение гемокультуры), кала, мочи, ликвора. Для получения положительного результата необходим трёхкратный забор крови в объёме 20–30 мл с интервалом в 1 ч по возможности до начала антибиотикотерапии • Гиперферментемия, гипербилирубинемия при поражении соответствующих органов.

Диагностические критерии клинических форм сепсиса • Септикопиемия — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления с идентификацией возбудителя • Септицемия — преобладают признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, развёрнутой клиникой тромбогеморрагического синдрома. Характерен септический (инфекционно-токсический) шок • Септический (бактериальный) эндокардит (см. Эндокардит инфекционный). Особенности инфекционного процесса: входные ворота — чаще слизистая оболочка глотки, но местный очаг (источник постоянного поступления микроорганизмов в системный кровоток) — эндокард.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения • Госпитализация • Этиотропная терапия. До получения результатов бактериологического исследования антибиотики выбирают эмпирически • Иммуностимулирующая терапия • Дезинтоксикационная терапия (её адекватность в конечном итоге определяет прогноз), в т.ч. по показаниям экстракорпоральная дезинтоксикация: плазмаферез, гемосорбция, перфузия крови через донорские органы животных (селезёнка, печень) • Симптоматическая терапия • Лечение носит характер интенсивной терапии и дополнительно включает экстренную коррекцию расстройств функций жизненно важных органов (инфекционно-токсический шок при септицемии, декомпенсированная сердечная недостаточность при бактериальном эндокардите) • Выраженность локального воспалительного процесса любой локализации не коррелирует с тяжестью течения сепсиса. Следует учитывать, что отдалённый очаг гнойного воспаления может быть как следствием сепсиса (метастазирование), так и его причиной, что важно при определении лечебной тактики.

Лекарственная терапия

• Этиотропная терапия •• До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина или тобрамицина 3–5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов или имипенем+циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч •• Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед (несмотря на нормализацию температуры тела) •• Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.

• Иммуностимулирующие препараты •• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения •• Препараты ИФН.

• Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, например фуросемидом (метод форсированного диуреза) •• Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) •• Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи •• Следует дополнительно ввести вазодилататоры.

• Симптоматическая терапия •• При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс •• Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК) •• Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания •• Купирование сердечной недостаточности и аритмий •• Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.

Оперативное лечение при наличии доступного оперативному вмешательству очага гнойной инфекции.

Синоним. Инфекция общая гнойная

МКБ-10 • O85 Послеродовой сепсис • P36 Бактериальный сепсис новорождённого • T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией

Код вставки на сайт

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия

Оперативное лечение при наличии доступного оперативному вмешательству очага гнойной инфекции.

Синоним. Инфекция общая гнойная

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Что такое сепсис: 25-летний опыт развития концепции

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(1): 82‑87

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Читайте также: