Сепсис после пересадки почки
Обновлено: 25.04.2024
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ПККА — парциальная красноклеточная аплазия
ПЦР — полимеразная цепная реакция
IgG — иммуноглобулин класса G
IgM — иммуноглобулин класса М
Инфекция парвовируса (PV) B19 широко распространена во всем мире, чаще передается воздушно-капельным путем, однако в клинической практике весомое значение имеют гемотрансмиссивный (трансфузии компонентов крови, трансплантация костного мозга и донорских органов) [1] и трансплацентарный пути заражения [2]. PV B19 впервые обнаружен в сыворотке крови человека в 1975 г. английскими учеными [3, 4]. Это одноцепочечный содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) вирус семейства Parvoviridae из рода Erythrovirus патогенен для человека. Другие представители данного семейства, циркулирующие в организме животных, для человека не опасны. Известно, что PV B19 не поражает клетки миелоидного ряда, а обладает тропизмом к клеткам — предшественницам эритропоэза, являясь причиной развития парциальной красноклеточной аплазии (ПККА) [5—7]. Несмотря на это, инфекция PV B19 ассоциируется как с гематологическими, так и негематологическими осложнениями [8]. Однако анемический синдром или транзиторный анемический криз может быть единственным проявлением инфицирования PV B19, особенно у больных с нарушениями иммунитета.
К группе высокого риска относятся пациенты с нарушениями иммунитета, онкогематологические больные после цитостатической и иммуносупрессивной терапии, трансплантации костного мозга и донорских органов [18—23]. Так, после трансплантации почки анемия является наиболее частым осложнением [24—26]. У 1 /3 больных причиной персистирующей анемии служит инфекция PV B19 [27—30]. Именно поэтому авторы исследований [31, 32] рекомендуют проводить оценку вирусологического статуса больных как до, так и после выполнения трансплантации органа. В качестве основных причин инфицирования PV B19 перечислены реинфекция, трансфузии донорских компонентов крови, инфицирование трансплантата. К сожалению, частота рецидива инфекции PV B19 у больных с нарушениями иммунитета составляет 33%, несмотря на успешное лечение иммуноглобулином для внутривенного введения [33].
Особого внимания заслуживает острое течение инфекции PV B19 у беременных. Почти у 50% молодых женщин не выработан иммунитет к PV B19, следовательно, они восприимчивы к этой инфекции во время беременности [34]. Однако лишь немногие могут быть инфицированы, а в 50% случаев заболевание протекает бессимптомно [35]. В случае подтвержденного инфицирования PV B19 беременной заражение плода происходит почти в 40%, из них 10,2% беременностей заканчиваются гибелью плода [36]. Риск внутриутробной гибели плода зависит от срока гестации в момент заражения и максимален (19%) в I триместре беременности [35], на сроке 13—20 нед и после 20-й недели риск составляет 15 и 6% соответственно. У развивающегося плода клетки-мишени широко представлены в тканях печени, костного мозга и селезенки. Индуцируя апоптоз и, соответственно, лизис эритробластов, PV B19 является мощным ингибитором эритропоэза, приводя к развитию анемии различной степени выраженности и гипоксии плода. Известно также, что PV B19 поражает эндотелий сосудов плаценты, повышая их проницаемость [37], что вместе с повреждающим воздействием фактора гипоксии в 30% случаев при вертикальном способе передачи инфекции вызывает развитие водянки плода и его внутриутробную гибель. Ряд исследователей показали вирусное поражение клеток миокарда с развитием миокардита и сердечной недостаточности [38]. После лабораторного подтверждения инфекции PV B19 у беременной требуется незамедлительно приступить к лечению внутривенным иммуноглобулином на фоне еженедельного ультразвукового наблюдения за развитием плода. В случаях, если инфекция PV B19 стала причиной тяжелой анемии и водянки плода, в качестве терапии выбора может служить внутриматочная трансфузия эритроцитов [39], своевременность выполнения которой уменьшает риск внутриутробной потери плода.
С целью демонстрации длительного поиска причин тяжелого анемического синдрома у больной с нарушениями иммунитета приводим клиническое описание случая диагностики, течения и лечения PV-инфекции у беременной на сроке гестации 19 нед на фоне постоянной иммуносупрессивной терапии после трансплантации аллогенной родственной почки. Есть ли шанс у таких пациенток родить здорового ребенка?
Длительное наблюдение за больными и беременными из групп риска позволяет своевременно выявлять динамические изменения вирусологического статуса [40, 41].
Заключение
Анализ клинических случаев, подобных приведенному, показывает, что у иммунокомпетентных больных, получавших иммуносупрессивную терапию и/или множественные трансфузии компонентов крови, необходимо осуществлять мониторинг вирусологического статуса по основным гемотрансмиссивным вирусным инфекциям. Аналогичное обследование необходимо проходить и женщинам с нарушением иммунитета, планирующим беременность. Раннее выявление виремии вследствие инфицирования или реактивации инфекции PV B19 у больных с нарушениями иммунитета необходимо для незамедлительного начала лечения.
Заболеваемость МКБ в Российской Федерации (2005-2016 гг) Скрининг РПЖ: современное представление и организация Первично-множественный рак переходноклеточного эпителия Андрогенный скрининг у мужчин старше 50 лет
Роль стволовых клеток в лечении недержания мочи Перкутанная нефролитотрипсия при инфицированной моче Протезирование яичка в детском и подростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования Преждевременная эякуляция – современное состояние проблемы
Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Частичное удвоение уретры: парауретральный ход Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов
Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования Модель пациент-центрированной системы организации медицинской помощи.
Прогнозирование развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний Прогностические факторы выживаемости больных при раке предстательной железы
Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью высокомощностной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание
Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при РПЖ Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии
Предварительные результаты многоцентрового исследования РПЖ Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией, почечной коликой.
Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..
Предикторы гиподиагностики рака мочевого пузыря Сохранение фертильности у больных опухолями яичек Цитокиновый статус больных с хроническим циститом
Современная демографическая ситуация в России Определение мутаций генов FGFR3 и PIK3CA в ДНК из осадка мочи у больных раком мочевого пузыря
Нейроэндокринная дифференцировка при раке предстательной железы Роль вирусов в канцерогенезе рака мочевого пузыр..
Клинико-экономическая оценка скрининга РПЖ Комбинация РСАЗ TMPRSS2-ERG в диагностике РПЖ: первый опыт Рекомендации по лечению РПЖ методом низкодозной .
Роль дистанционного образования в повышении уровня специалистов первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ онкологических результатов ..
Организация работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной ..
Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизированной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Уронефрологическая заболеваемость и смертность в РФ за 2002-2012 Андрогены и ишемия в патогенезе ДГПЖ РСА3: первые результаты
Стандартизированная программа диагностики и лечения ДГПЖ Хромограмма-А сыворотки крови при заболеваниях предстательной . Задержанная эякуляция
Заболеваемость МКБ в Иркутской области HIFU-терапия местного рецидива рака. Внепростатические источники простатического.
Программа "Урология" в Воронежской области Анализ уронефрологической заболеваемости Ожирение и мочекаменная болезнь
Клинико-экономический анализ оперативного лечения РПЖ Брахитерапия РПЖ: постимплантная дозиметрия и зависимость. Моделирование канцерогенеза предстательной железы
Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России
Урологическая заболеваемость в РФ в 2005-2010 годах Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) Влияние стандартизации методов определения ПСА на .
Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в РA Стандартизация терминов, методов получения и представления . Эректильная дисфункция у пациентов с .
Уронефрологическая заболеваемость детей в Российской Федерации Структура урологических заболеваний в популяции . Стандартизированный подход к ведению больных с МКБ
Урологическая заболеваемость в РФ в 2002-2009 годах Сравнительный анализ клинических и экономических. Клинико-статистическая классификация андрологических .
Оперативное лечение рака предстательной железы Влияние фетальных костномозговых мезенхимальных . Патогенное минералообразование в почках .
Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной . Российская система последипломного образования Образовательная программа подготовки резидентов
Уронефрологическая заболеваемость детей в РФ Первые результаты целевой программы диагностики . Оценка мужского репродуктивного здоровья молодежи .
Анализ уронефрологической заболеваемости в РФ Объем выборки для популяционного изучения общей . Морфологические изменения в ткани предстательной .
Николай Алексеевич Лопаткин - основатель НИИ урологии Фундаментальные исследования в НИИ урологии 30 лет НИИ Урологии
Главное меню
Главное меню
Важной проблемой современной трансплантационной хирургии является профилактика, диагностика и лечение инфекционных осложнений. Иммуносупрессивная терапия ослабляет сопротивляемость больного к инфекциям. Поэтому успех трансплантации почки во многом зависит от способности добиваться компромисса между получением эффективной иммуносупрессии с целью предупреждения криза отторжения и сохранением иммунной защиты на уровне достаточном, чтобы оградить реципиента от развития инфекционных осложнений. Выраженность клинических проявлений инфекционных осложнений, длительность и исходы находятся в непосредственной связи со схемой иммуносупрессивной терапии. Ведущую роль в патогенезе инфекционных осложнений после трансплантации почки играют иммуномодулирующие вирусы, особенно цитомегаловирусы [1].
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) встречается более чем у 50% реципиентов почечного трансплантата [2]. ИМВП развивается чаще у женщин, и в 80% случаев – в течение первого года после пересадки почки, при этом пик заболеваемости приходится на первый месяц [3].
ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Энтеробактерии являются наиболее частыми возбудителями ИМВП не только в общей популяции, но и у больных после трансплантации почки. Лидирующее положение занимает Escherichia coli (E. coli), которая выявляется более чем у половины пациентов, а также Klebsiella pneumoniae [4, 5]. В настоящее время отмечается увеличение штаммов E.coli, продуцирующих бетта лактамазы расширенного спектра (БЛРС+), штаммов Klebsiella pneumoniae, ферментирующих металло-бета-лактамазы (NDM-1+). В ряде современных работ показано, что на долю E.coli БЛРС+ приходится до 35% от всех штаммов кишечной палочки, выделенных от больных после пересадки почки, а уровень Klebsiella pneumoniaeNDM-1+ достигает 13% 7. ИМВП, обусловленная подобными микроорганизмами, ассоциированы с рецидивирующим течением, высоким риском потери трансплантата и ухудшением показателей выживаемости реципиентов.
Грамположительные кокки так же часто как энтеробактерии вызывают ИМВП у пациентов после пересадки почки. Использование новых иммунносупрессивных препаратов привело к изменениям в эпидемиологии ИМВП. Так, в отечественной работе, выполненной на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отмечено, что частота грамположительных кокков у больных после трансплантации почки составляет не менее 40,0%, а в 2003 г. их доля увеличилась до 55,2% преимущественно за счет Enterococcus [10]. Аналогичные результаты приводят G.J. Alangaden и соавт. из США, J. Gołębiewska и соавт. из Польши, в исследованиях также выявили, что наиболее частыми возбудителями ИМВП у больных после трансплантации почки были представители Enterococcus [11, 12]. В настоящее время отмечается тенденция к росту удельного веса неферментирующих грамотрицательных бактерий и грибов [13].
Иммуносупрессивная терапия сопровождается ростом выделения Corynebacterium urealyticum, частота которой достигает 10% у пациентов после трансплантации почки, что гораздо выше, чем в общей популяции. Эти инфекции могут иметь серьезные последствия, так как приводят к развитию инкрустирующего цистита, пиелита, что, в свою очередь, повышает риск обструкции верхних мочевых путей. К особенностям диагностики инфекции, обусловленной С. Urealyticum, относится необходимость использования специальной селективной среды [14]. Е. Domann и соавт., применяя полимеразную цепную реакцию амплификации и жидкостную хроматографию, выявили в моче реципиентов такие микроорганизмы как: Anaerococcus lactolyticus, Bacteroides vulgatus, Dialister invisus, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus iners, Leptotrichia amnionii, Prevotella buccalis, Prevotella ruminicola, Rahnella aquatilis и Streptococcus intermedius, что указывает на полиэтилогичность ИМВП у больных после трансплантации почки [15].
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЮ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
К факторам риска, увеличивающим вероятность развития ИМВП после пересадки почки, относятся в первую очередь женский пол, а также пожилой возраст, длительный период гемодиализа, кризы отторжения, дисфункция трансплантата, сахарный диабет, трансплантация от трупного донора. Ряд авторов рассматривают прием азатиоприна как важный предиктор в развитии ИМВП [3, 10].
В значительной степени и статистически достоверно заболеваемость ИМВП повышается при наличии предрасполагающих урологических факторов (поликистоз, кисты собственных почек, хронический пиелонефрит, различные аномалии развития мочевой системы) и в случае развития послеоперационных урологических осложнений, которые подразделяют на: 1) осложнения, связанные с пузырно-мочеточниковым анастомозом: мочевые свищи, возникающие при несостоятельности анастомоза, стеноз, кровотечение из области анастомоза с тампонадой мочевого пузыря; 2) осложнения, связанные с мочеточником пересаженной почки: мочевые свищи, обусловленные некрозом мочеточника, обструкция (стриктура мочеточника, сдавление мочеточника лимфоцеле или гематомой, семенным канатиком, перегиб мочеточника, обструкция мочеточника сгустками крови, конкрементом).
S.R. Dantas и соавт. акцентируют внимание на важной роли таких факторов как длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером после трансплантации, продолжительное нахождение реципиента в стационаре [16]. В общей популяции риск развития бактериурии при наличии уретрального катетера повышается приблизительно на 5% с каждым днем, значительно увеличивая риск симвптоматической ИМВП [17]. Раннее удаление уретрального катетера у больных после операции может привести к снижению числа ИМВП [18], точно также как и раннее удаление катетера или стента из мочеточника [19,20]. Другие авторы утверждают, что пролонгированное нахождение катетер-стента при необходимости достоверно не увеличивает количество эпизодов ИМВП [21]. Этот факт требует дальнейшего изучения.
В последнее время трансплантация почки все чаще выполняется больным старшего возраста. В то же время известно, что у реципиентов старше 55 лет в силу возрастного снижения иммунологической реактивности реже развивается острое отторжение трансплантата, но чаще встречаются инфекционные осложнения. По данным Д.В. Цветкова и соавт. среди причин потери трансплантатов доля инфекционных осложнений возрастает с 44,4% у больных моложе 55 лет до 100% у пациентов старше 60 лет [22]. В работе P. Chuang и соавт. отмечено, что у 55% пациентов старше 65 лет развилась ИМВП, по сравнению с 30% у пациентов моложе 30 лет [23]. I. Trouillhet и соавт. сравнили результаты трансплантации у 40 пациентов старше 65 лет с 40 реципиентами моложе 65 лет. ИМВП развилась в 32 (80%) случаях в первой группе и только у 14 (32%) реципиентов второй группы [24].
Совершенствование иммуносупрессивной терапии (снижение доз стероидов, циклоспорина, азатиоприна, включение в протокол лечения кетоконазола) позволило достоверно уменьшить частоту развития инфекций мочевой системы у пациентов после трансплантации, однако она остается одним из ключевых факторов, особенно, у пожилых пациентов. К примеру, некоторыми авторами подвергается сомнению целесообразность назначения мофетила микофеналата реципиентам старше 60 лет в связи с увеличением числа инфекционных событий [25]. D.W. Jonson и соавт. показали, что двухлетняя выживаемость реципиентов, принимающих мофетил микофеналат, была достоверно ниже, чем у больных на фоне лечения азотиоприном. Основной причиной смерти пациентов были инфекции, в том числе уросепсис [26].
ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ НА ФУНКЦИЮ ТРАНСПЛАНТАТА И ВЫЖИВАЕМОСТЬ РЕЦИПИЕНТОВ
Негативное влияние ИМВП на функцию трансплантата в настоящее время окончательно не определено. В исследовании G. Pelle и соавт. у 18,7% реципиентов с ИМВП диагностирован острый пиелонефрит (ОП) в течение первого года после пересадки, который явился независимым фактором риска дисфункции трансплантата. Среднее значение сывороточного креатинина было выше (2,01±0,42 мг/дл, р Ключевые слова:
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8): 37‑42
Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С., Кузнецова С.М. Клиническая и бактериологическая характеристика инфекционно-воспалительных осложнений у больных после родственной трансплантации почки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(8):37‑42.
Volynchik EP, Bol'shakov LV, Bogomolova NS, Kuznetsova SM. Clinical and bacteriological characteristic of infectious purulent complications in patients after related renal transplantation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(8):37‑42. (In Russ.).
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Изучены частота и характер инфекционно-гнойных и неинфекционных осложнений у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде. Исследована микрофлора, доминирующая при инфекционных процессах в мочевыводящих путях, а также антибиотикочувствительность микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Candida albicans. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в раннем послеоперационном периоде (от 2 сут до 3 мес). Разработаны схемы профилактики, терапии и режимы дозирования антимикробных препаратов, что дало возможность снизить частоту инфекционных осложнений.
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского, РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Трансплантация почки является методом выбора при лечении больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (ХПН). Эта операция улучшает качество жизни больных. Несмотря на достигнутые результаты при трансплантации почки, в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из таких проблем являются инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде и отрицательно влияющие на функцию почечного трансплантата и его выживаемость. Развивающиеся в раннем послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения, наряду с острым канальцевым (тубулярным) некрозом пересаженной почки, урологическими осложнениями, лимфоцеле, вирусной инфекцией и др. во многом определяют ближайшие и отдаленные результаты трансплантации почки [2, 12].
Совершенствование иммуносупрессии, улучшение хирургической техники, применение новых поколений антимикробных препаратов, введение медикаментозной профилактики ряда инфекций за последние полтора десятилетия способствовали заметному сокращению количества инфекционных осложнений после трансплантации органов [1, 5, 10]. Инфекционно-воспалительные осложнения все-таки остаются серьезной проблемой и приобретают еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной флоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков у больных, ожидающих трансплантацию почки и находящихся на перитонеальном и гемодиализе [15]. Однако следует отметить, что у авторов нет единого мнения в отношении длительности антибактериальной терапии. Так, R. de Souza и соавт. [17] считают, что лечение путем пролонгирования антибактериальной терапии ведет к росту резистентности микрофлоры.
E. El Amari и соавт. считают, что следует ограничить применение антибиотиков при бессимптомной бактериурии у реципиентов почечного трансплантата [11]. По данным H. Green и соавт., длительная антибактериальная терапия снижает риск послеоперационной бактериурии на 87% [14]. L. Linares и соавт. [15] установили наличие полирезистентной бактериальной флоры у 14% больных, что достоверно ухудшало прогноз течения заболевания. Наиболее часто полирезистентность выявлялась у E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella morganii spp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Enterococcus spp. и метициллинрезистентного Staphylococcus aureus. Различные применяемые протоколы иммуносупрессии по-разному влияют на частоту возникновения, течения и клинические проявления различных инфекций. По данным Н.П. Домниковой и соавт. [4], у больных со стойким иммунодефицитом чаще высевается грамположительная флора, проявляющаяся антибиотикорезистентностью. Эффективное лечение инфекционно-воспалительных осложнений возможно лишь при применении адекватной антибактериальной терапии [3, 7]. Одной из проблем у реципиентов почечного трансплантата остается инфекция мочевыводящих путей. Она проявляется бактериальной колонизацией мочевыводящих путей, а также изолированным присутствием бактерий в образце мочи (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии клинических проявлений мочевой инфекции (бессимптомная бактериурия). Причиной развития микозов после трасплантации органов были грибы рода Candida [8, 16]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов после трансплантации почки остаются грамотрицательные возбудители [6, 13].
Материал и методы
С 2007 по 2012 г. аллотрансплантация родственных почек по поводу ХПН в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена 209 больным. Возраст больных колебался от 1 до 51 года. При этом пересадка была выполнена у 129 (61,7%) детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Лиц мужского пола было 48 (23%), женского - 32 (15,3%).
В основном это были больные с хроническим гломерулонефритом, двусторонним уретерогидронефрозом, гемолитико-уремическим синдромом, синдромом Альпорта, двусторонним нефросклерозом.
Осложнения были выявлены у 45 (21,5%) больных, в том числе у 26 (12,4%) развились инфекционные осложнения, у 19 (9,1%) - не инфекционные. После трансплантации почки применяли двух- и трехкомпонентные протоколы супрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли двукратным введением кэмпоса или симулекта, в некоторых наблюдениях - другими иммунодепрессантами - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), ОКТ 3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин А, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем послеоперационном периоде. Материалом для бактериологических анализов служили кровь, раневое отделяемое, бронхиальный лаваж, мокрота, моча. Большинство исследований (90%) приходится на анализы мочи, которым было уделено особое внимание. Объектом исследования явились 182 штамма микроорганизмов (бактерий и грибов рода Candida), выделенных из мочи больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес). Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2 Compact. Полученную информацию анализировали с использованием отечественной компьютерной системы Микроб-2.
Нашей целью явилось изучение этиологической структуры возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек, особенностей инфекции мочевыводящих путей, а также обоснование рекомендации по применению рациональной антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам.
Результаты и обсуждение
Исследована этиологическая структура микрофлоры, выделенной из мочи от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского за период 2007-2012 гг. При бактериологическом исследовании крови на стерильность в большинстве исследований роста микрофлоры не получено. В нашем отделении трансплантации почки в отделяемом из ран преимущественно выделяли золотистый и эпидермальный стафилококки. При этом преобладал эпидермальный стафилококк, отличавшийся более высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. По данным литературы, частота раневой инфекции после трансплантации почки составляет от 2 до 25%. Чаще всего раневая инфекция развивается в течение 3-4 нед после оперативного вмешательства и связана с техническими проблемами операции. До 60% всех штаммов, выделенных из раневого отделяемого, составляют золотистый и эпидермальный стафилококки. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли синегнойную палочку, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, более низким был удельный вес бактерий рода Klebsiella и рода Acinetobacter.
Поскольку большинство (более 90%) анализов приходится на мочу, этому исследованию было уделено особое внимание. В раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии (100 000 и более микробных клеток в 1 мл мочи). Этим больным проводили эмпирическую, а по получении бактериологических данных и этиотропную антимикробную/противогрибковую терапию и постоянный бактериологический мониторинг. Продемонстрировано, что, как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (17,0%), Klebsiella pneumoniae (14,8%), Escherichia coli (12,6%), Enterobacter cloacae (11,5%) и Citrobacter freundii (5,5%). Из грамположительных бактерий преобладали Staphylococcus epidermidis (6,0%) и микроорганизмы рода Enterococcus (4,8%) - E. faecalis и E. faecium (табл. 1).
Определена чувствительность 6 наиболее часто выделяемых при высокой степени бактериурии грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов более чем к 20 антимикробным средствам - ампициллину, амоксициллину клавуланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперазону в комбинации с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, амикацину, нетилмицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, клиндамицину, кларитромицину, фузидину, рифампицину, а также к противогрибковым препаратам: амфотерицину, нистатину, кето- и итроконазолам, флуконазолу, клотримазолу, вариконазолу, флуцитозину.
За 2007-2012 гг. выполнено 50 583 бактериологических исследования, проанализированы 1433 биопробы клинического материала. Выявлено, что штаммы Р. aeruginosa сохраняли высокую чувствительность к полимиксину (96,8%), имипенему (74,2%) и амикацину (71,0%). Е. coli была высокочувствительна к имипенему (100%), полимиксину (95,7%), амикацину (78,3%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (82,6%). С. freundii был высокочувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). Штаммы К. pneumoniae оказались высокочувствительны к имипенему (100%), полимиксину (96,3%), меропенему (77,8%) и амикацину (59,3%). Е. cloacae имел 100% чувствительность к имипенему и полимиксину. К меропенему и амикацину количество чувствительных культур составило соответственно 80,9 и 52,4%. S. epidermidis был высокочувствителен к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фузидину и рифампицину (по 90,9%) и моксифлоксацину (72,7%). Следует отметить, что фузидин и линезолид при лечении инфекций мочевыводящих путей не используются, поскольку обнаруживаются в моче в низких концентрациях, что недостаточно для получения терапевтического эффекта.
Доля грибов рода Candida не превышала 7,1%.
Инфекционные осложнения развились у 26 (12,4%) больных: пиелонефрит - у 9 (4,9%), пневмония - у 6 (3,26%), в том числе у 3 бактериальная, у 3 пневмоцистная, сепсис - у 5 (2,7%), раневая инфекция - у 3 (1,4%), туберкулез легких - у 2 (1,1%), микоз пищевода - у 1. Как правило, инфекционные осложнения были бактериальными, при этом исключение составили 4 наблюдения: в 3 выявлена пневмоцистная пневмония и в 1 - микоз пищевода. Из 5 больных сепсисом 2 умерли, что составило 40%.
У 19 (9,1%) больных наблюдали осложнения неинфекционного характера (табл. 2): у 14 (6,7%) - урологические осложнения, у 2 - гематому забрюшинного пространства и у 3 - кровотечение (несостоятельность артериального и венозного анастомозов).
Изучены функциональные аспекты пересаженной почки. После 209 пересадок почек нормальная их функция отмечена у 183 (87,6%) больных, сниженная - у 23 (11%). Трансплантат не функционировал у 3 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантатэктомия (табл. 3).
Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после трансплантации почки. Их вероятность наиболее высока в ранние сроки после операции и может составлять 95% - это обычные внутрибольничные бактериальные или грибковые инфекции хирургической раны, легких, мочевого тракта или сосудистого доступа независимо от применения иммуносупрессии. В этом периоде могут быть инфекции, полностью не излечимые вследствие неадекватной терапии: это недолеченные пневмонии, инфекции, связанные с диализным доступом. Серьезным осложнением этого периода являются септические состояния. Чаще это инфицирование синегнойной палочкой, золотистым стафилококком, разными видами грибов Candida, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой, вирусной инфекцией. Основными причинами развития инфекционных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде являются:
1) дисфункция трансплантата, требующая усиления иммуносупрессии;
2) ранняя повторная операция;
3) продолжительное использование катетеров, мочеточниковых стентов, длительная вентиляция легких;
4) несостоятельность анастомозов или формирование жидкостных скоплений, гематом;
5) кортикостероиды: поддерживающая и пульс-терапия;
6) раневая инфекция, развивающаяся в течение 3-4 нед после операции и связанная с техническими проблемами операции.
До 60% всех штаммов, полученных из раневого отделяемого, составляют представители рода Staphylococcus, в основном эпидермальный стафилококк. Распространенность смешанных инфекций в последние годы значительно увеличилась. При наличии инфицированных лимфоцеле, гематом, мочевых затеков требуется чрескожное или открытое дренирование.
Как показывают данные литературы, цефалоспорины третьего поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике инфекционных осложнений. Наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.
Мы использовали комбинацию цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозу назначали в зависимости от массы тела больного. Профилактика продолжалась от 3 до 5 сут до удаления дренажей.
Эмпирическую антибактериальную/антигрибковую терапию при инфекционных осложнениях проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы больных на дизурические явления и т.п.) или при выделении микрофлоры в большом количестве (100 000 микробных клеток и более) и плановом исследовании мочи. Бактериологическое исследование мочи у больных с вышеуказанными симптомами проводили до применения антибиотиков.
Препараты назначали незамедлительно всем больным, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.
В дальнейшем после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или меняли антимикробный/антифунгальный агент). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Отмечено, что у некоторых больных после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов - неоднократно. В этих случаях также вначале применяли превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или антигрибковую терапию. После проведения этиотропного лечения были получены следующие результаты: из 6 больных с пневмонией 1 умер, у 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 9 больных с пиелонефритом наступила полная ремиссия. Из 5 больных с сепсисом 2 умерли. Пациентке с очаговым туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе уплотнения с марта 2011 г. по сентябрь 2012 г. проводили антибактериальную, противотуберкулезную терапию, а с ноября 2012 г. - курс противорецидивного противотуберкулезного лечения. В результате отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений верхней доли левого легкого. Больная выписана по месту жительства для продолжения терапии с удовлетворительной функцией пересаженной почки.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде более чем у половины больных выявлена высокая степень бактериурии. Как правило, при высокой степени бактериурии доминировала грамотрицательная флора. В результате наших исследований определены антибиотики, эффективные в отношении выделенных микроорганизмов, что дает возможность их применения в случаях неотложной и экстренной эмпирической терапии. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 мин до операции с вводным наркозом, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 сут). Несмотря на применяемую нами антибиотикопрофилактику, инфекционные осложнения наблюдали у 26 (12,4%) больных. При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, ВК (полиомавируса). При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих осложнений. В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 12,4%, раневой инфекции до 1,4%.
Осложнения трансплантации почки — это расстройства, этиологически связанные с пересадкой нефротрансплантата. В раннем периоде проявляются гипертермией, олигоанурией, артериальной гипертензией, болью в области трансплантата. Поздние осложнения длительно протекают бессимптомно, в последующем превалируют признаки почечной недостаточности и нарушений в работе других органов. Патология диагностируется с помощью исследований крови и мочи, УЗИ, УЗДГ, МРТ почек, пункционной биопсии. Для лечения применяют иммуносупрессоры, антибиотики, антиагреганты, антикоагулянты, проводят хирургическую ревизию раны, оперативные вмешательства на мочеточниках, нефротрансплантатэктомию.
МКБ-10
Общие сведения
Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию почки, на протяжении первого послеоперационного года достигает 94-98%, однако развитие осложнений существенно влияет на функциональность пересаженного органа и качество жизни реципиентов. В раннем и позднем посттрансплантационном периоде могут возникать как урологические заболевания, так и повреждения других органов, способные спровоцировать гибель пациента.
По результатам наблюдений, 33,2% смертей после трансплантации почек вызваны кардиальными причинами, из них 11,3% — острым инфарктом миокарда, 17,8% — инфекционными заболеваниями, 11,9% — опухолевым процессом, 6,9% — нарушением мозгового кровообращения, 30,3% — другими факторами. В течение первых 12 месяцев после вмешательства отторгается от 6 до 12% нефротрансплантатов, что требует возобновления заместительной почечной терапии и проведения повторной пересадки. До 36% реципиентов переносят инфекционные заболевания мочевыделительных органов и оппортунистические инфекции.
Причины
Несмотря на накопленный опыт и внедрение эффективных стандартов проведения операции, техническая сложность ее выполнения и использование аллотрансплантата повышают риск осложненного течения послеоперационного периода. Специалисты в сфере современной урологии, нефрологии и трансплантологии выделяют следующие группы причин, провоцирующих возникновение осложнений после нефротрансплантации:
- Возраст и состояние здоровья реципиента. Кроме абсолютных противопоказаний, при которых проведение трансплантации в большинстве случаев завершается неблагоприятным исходом, существуют относительные, существенно повышающие вероятность осложнений. В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет, а также страдающие рядом сопутствующих заболеваний — активным гепатитом, циррозом печени, СКВ, васкулитом, гемолитико-уремическим синдромом, системными заболеваниями в активной фазе, сахарным диабетом, острыми инфекционными процессами, ХСН IIБ ст.
- Особенности трансплантируемой почки. Осложнения чаще возникают при AB0 и HLA-несовместимости тканей, пресенсибилизации реципиента. Приживление органа ухудшается при длительной (более 24 ч) холодовой ишемии почки, по результатам некоторых наблюдений этот фактор оказывается более значимым, чем гистосовместимость. Функциональность трупной почки зависит от причин смерти донора, электролитных нарушений, степени и длительности гипотонии, других особенностей агонального периода. На течение посттрансплантационного периода также влияет техника забора органа.
- Медицинские факторы. Исход трансплантации зависит от полноты предоперационного обследования реципиента и прижизненного донора, правильности оценки выявленных противопоказаний, проведения предтрансплантационной подготовки при обнаружении гистологической несовместимости тканей. На качество приживления почки оказывают влияние техническая точность пересадки, соблюдение требований асептики и антисептики, профилактика ишемического повреждения органа, качество наблюдения за пациентом, выбор оптимального режима иммуносупрессии (ИСТ).
- Иммунодефицит. Ряд постнефротрансплантационных осложнений связан с медикаментозным угнетением иммунитета реципиента. Назначение иммуносупрессивных препаратов — важное условие профилактики отторжения трансплантата. Однако на фоне иммунодефицита повышается вероятность возникновения ранних и отдаленных инфекционных заболеваний. Кроме того, иммуносупрессия является фактором риска онкогенеза. У части пациентов нарушения гуморального и клеточного иммунитета стимулируют возникновение аллергических и аутоиммунных реакций.
Патогенез
Механизм развития осложнений трансплантации почек зависит от этиологических факторов, спровоцировавших патологическое состояние. Зачастую в основе расстройства лежит иммунное или инфекционное воспаление. В первом случае наблюдается отторжение нефротрансплантата вследствие Т-клеточного ответа или гуморальной реакции типа антиген-антитело. При попадании в рану инфекционных агентов воспалительная деструкция тканей происходит под действием бактериальных эндо- и экзотоксинов.
Ситуация часто усугубляется ишемическими нарушениями, возникшими на фоне расстройств микроциркуляции, артериальной окклюзии, венозного тромбоза. Отдельную роль в патогенезе постнефротрансплантационных осложнений играет иммуносупрессия, снижающая или извращающая нормальную защитную реакцию организма на действие повреждающих факторов. В отдаленные сроки преобладают процессы склерозирования почечной паренхимы.
Классификация
Систематизация вариантов осложнений после трансплантации почки создана с учетом времени возникновения, причин, механизма развития и клинической симптоматики расстройства. Такой подход соответствует принципам своевременной диагностики и адекватной этиопатогенетической терапии постнефротрансплантационных нарушений. Осложнения при нефротрансплантации могут быть ранними, возникшими остро в ходе операции или в первые месяцы после пересадки, и поздними, с постепенным нарастанием симптомов. Различают следующие формы патологии:
Симптомы
Ранние острые нарушения обычно отличаются бурной клинической картиной. Вскоре после трансплантации у пациента возникает ярко выраженный интоксикационный синдром с высокой температурой, ознобом, суставными и мышечными болями, тошнотой, рвотой, кожным зудом, резкой слабостью. При внутреннем кровотечении наблюдается головокружение, бледность кожных покровов, возможна потеря сознания.
У большинства реципиентов о появлении осложнений свидетельствует значительное уменьшение мочеотделения вплоть до его полного прекращения в сочетании с высоким артериальным давлением. В области трансплантированной почки может пальпироваться болезненное уплотнение. Распространенным признаком инфекционного воспаления является наличие обильного раневого отделяемого. При вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита возникает резкая боль в брюшной полости, живот становится напряженным, доскообразным, отмечается учащение пульса, резкое падение АД, часто отсутствует стул.
Проявлением поздних осложнений обычно становится прогрессирующее снижение фильтрационной способности почек. Клиническая симптоматика длительное время отсутствует. В последующем пациент начинает предъявлять жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности. Уменьшается суточный диурез. Утром на лице преимущественно в области век появляются отеки, которые по мере развития почечной недостаточности сохраняются в течение дня и распространяются на другие части тела. Часто повышается артериальное давление.
Возникают и нарастают симптомы уремии — заторможенность, апатичность, бледность и сероватый оттенок кожи, интенсивный кожный зуд, жажда, нарушения сна, низкая температура тела, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. При сочетанном поражении других органов и систем отмечается соответствующая симптоматика. Из-за угнетения иммунитета реципиенты часто болеют ОРВИ, у них развиваются тяжелые длительные бронхиты, пневмонии. Возможны различные формы пиодермий.
Нарушение всасывания кальция приводит к остеопорозу, гиперплазии паращитовидных желез. Из-за недостаточного синтеза эритропоэтинов часто формируется анемия. У пациентов, длительно принимающих иммуносупрессоры, могут диагностироваться онкологические заболевания. При этом преобладают новообразования предположительно вирусного происхождения — плоскоклеточная (сквамозная) и базальноклеточная карциномы, лимфопролиферативная болезнь (преимущественно В-клеточная неходжкинская лимфома), аногенитальные неоплазии, в том числе рак шейки матки, саркома Капоши.
Диагностика
Диагностический поиск при подозрении на осложнение трансплантации почки направлен на уточнение характера расстройства, оценку жизнеспособности и функциональной состоятельности почечного трансплантата, выявление критических органных и метаболических нарушений, угрожающих жизни реципиента. Наиболее информативными методами обследования являются:
- Общий анализ крови. Вероятное развитие острых осложнений подтверждается значительным повышением уровня лейкоцитов, падением содержания тромбоцитов, ускорением СОЭ. В отдаленном периоде часто наблюдается снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, на фоне иммуносупрессии возможно возникновение лейкопении.
- УЗИ почечного трансплантата. Эхография почки является безопасным скрининговым методом, позволяющим выявить изменение размеров пересаженного органа, деструкцию паренхимы, наличие патологических изменений в паранефральном пространстве. Исследование дополняют УЗДГ почечных сосудов для комплексной оценки состояния кровотока.
- Биохимический анализ крови. О нарушении фильтрационной функции клубочков свидетельствует нарастание уровней креатинина, остаточного азота, мочевины, калия. Поражение гломерулярного аппарата подтверждается данными пробы Реберга, нефрологического комплекса. Характерен высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка.
В зависимости от типа осложнения в общем анализе мочи может обнаруживаться повышение или снижение удельной плотности, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, бактерий. Для исключения отторжения нефротрансплантата рекомендовано проведение расширенного комплексного иммунологического исследования, пункционной биопсии с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгеновского контраста (экскреторная урография, КТ, МСКТ почек) производятся с осторожностью из-за возможного усугубления клинической ситуации за счет развития контраст-индуцированной нефропатии.
В качестве дополнительных методов может назначаться МРТ для выявления возможных структурных нарушений в тканях трансплантата и нефросцинтиграфия, позволяющая уточнить функциональность пересаженной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем посттрансплантационном периоде оценивают волемический статус (гемогидробаланс, уровень ЦВД), электролитное состояние (уровни калия, натрия, кислотно-щелочного равновесия), коагулограмму, обеспечивают контроль диуреза, суточное мониторирование АД, регулярно выполняют ЭКГ.
Дифференциальную диагностику обычно проводят между различными видами осложнений. При поздних урологических последствиях трансплантации исключают развитие возвратного гломерулонефрита, рецидивирующей волчаночной нефропатии, пиелонефрита, гидронефроза. По назначению врача-нефролога или уролога пациента консультирует трансплантолог, анестезиолог-реаниматолог, абдоминальный хирург, инфекционист, ревматолог, иммунолог, онколог.
Лечение осложнений трансплантации почки
Основными врачебными задачами являются скорейшая коррекция возникших расстройств и поддержание основных жизненных функций реципиента. При отсутствии острых хирургических осложнений лечение обычно представлено комплексной медикаментозной терапией. С учетом выявленных нарушений пациентам, перенесшим трансплантацию почки, назначаются:
- Коррекция иммуносупрессорной терапии. Применение пульс-методов, изменение дозировки ингибиторов кальциневрина, антиметаболитов, глюкокортикоидов, ингибиторов интерлейкинов, биологических антилимфоцитарных агентов, замена одних препаратов другими зачастую позволяет купировать эпизод отторжения. Коррекция назначений также может потребоваться при связи осложнений с принимаемыми иммунодепрессантами.
- Лечение ишемии пересаженной почки. При возникновении сосудистых и тромботических нарушений используются дезагреганты, антикоагулянты, антигипоксанты, цитопротекторы, синтетические простагландины. С их помощью удается эффективно улучшить почечный кровоток, микроциркуляцию, перфузию тканей. Для увеличения кислородной емкости крови может назначаться гипербарическая оксигенация.
- Антибактериальные препараты. Показанием к проведению активной антибиотикотерапии служит наличие инфекционно-воспалительных осложнений. Предпочтительны противобактериальные средства с минимальным риском нефротоксического эффекта — хинолоны, комбинации диаминопиримидинов с синтетическими сульфаниламидами. При лечении оппортунистических инфекций учитывается чувствительность микроорганизмов.
Инфузионная терапия под контролем диуреза проводится при возникновении острых, угрожающих жизни состояний, метаболических расстройств. С учетом клинической картины реципиенту почки могут вливаться коллоидные и кристаллоидные растворы, отдельные электролиты, цельная кровь и ее компоненты. При нарастании признаков почечной недостаточности возобновляется заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Лечение заболеваний, спровоцированных трансплантацией почки, осуществляется согласно протоколам для соответствующей патологии.
Оперативные методы лечения требуются при выявлении хирургических осложнений, деструкции мочеточника или почечного трансплантата. Объем вмешательств зависит от особенностей осложнения. Может выполняться ревизия и дренирование раны, ушивание поврежденных сосудов, лапароскопическая марсупиализация лимфоцеле. При повреждении мочеточника возможно проведение эндоскопического рассечения уретероцеле, уретеропластики, уретерокутанеостомии, наложение неоуретероцистоанастомоза. Необратимая деструкция трансплантированной почки служит показанием для нефротрансплантатэктомии с последующим назначением ЗПТ и возможной повторной пересадкой органа.
Прогноз и профилактика
Возникновение осложнений ощутимо ухудшает показатели выживаемости пациентов, однако своевременное выявление и грамотная коррекция расстройств делают прогноз более благоприятным. Профилактика возможных осложнений начинается с комплексного обследования больного перед операцией для определения всех абсолютных и относительных противопоказаний, оценки гистосовместимости с донором. При предстоящей AB0-несовместимой трансплантации требуется проведение предоперационной десенсибилизации. По показаниям на предтрансплантационном этапе может назначаться превентивная антибиотикотерапия.
С учетом вероятной компрометации заживления раны на фоне иммуносупрессивной терапии важна прецизионная хирургическая техника, повышенное внимание к деталям, строгое соблюдение правил асептики, тщательный гемостаз. После трансплантации ключевую роль играет правильный выбор индукционной и поддерживающей ИСТ, послеоперационный мониторинг состояния реципиента.
2. Инфекции после трансплантации почки (Обзор литературы)/ Кабулбаев К.А.// Нефрология и диализ. – 2009 – Т.11, №4.
3. Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации почки/ Барканова О.Н., Перлин Д.В., Шепелева Ю.Б., Реброва Е.В., Ильченко О.В. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016.
4. Этиология возбудителей инфекционных осложнений после трансплантации печени и почек и их резистентность к антибиотикам/ Габриэлян Н.И.// Российский медицинский журнал. – 2016.
Читайте также: