Туберкулезный плеврит при вич

Обновлено: 13.05.2024

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Туберкулезная больница №11

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Особенности течения туберкулезного менингоэнцефалита у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12): 13‑18

Корнилова З.Х., Савин А.А., Вигриянов В.Ю., Зюзя Ю.Р., Алексеева Л.П., Савин Л.А. Особенности течения туберкулезного менингоэнцефалита у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):13‑18.
Kornilova ZKh, Savin AA, Vigriianov VIu, Zyuzya YuR, Alekseeva LP, Savin LA. The tuberculous meningoencephalitis in patients with later stages of HIV infection. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(12):13‑18. (In Russ.).

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

На основании обследования и лечения 120 больных туберкулезным менингоэнцефалитом (ТМ) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции выявлены его различия по сравнению с туберкулезным менингитом у больных без ВИЧ-инфекции. У больных с ТМ и ВИЧ-инфекцией отмечено более острое начало заболевания, преобладание симптомов энцефалита, подтвержденное данными нейровизуализации, более частое выявление микобактерий туберкулеза в ЦСЖ, более высокий уровень множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. При патоморфологических исследованиях выявлено доминирование некротических и экссудативных реакций без элементов туберкулезного гранулематозного воспаления с очагами деструкции в веществе мозга по типу абсцессов. Летальность у больных с ТМ и ВИЧ-инфекцией более чем в 2 раза выше по сравнению с больными без таковой.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва

Туберкулезная больница №11

До 2005 г. туберкулезный менингит (ТМ) являлся достаточно редким заболеванием и характеризовался преимущественным поражением оболочек основания головного мозга [4, 6]. За счет роста доли поздних стадий ВИЧ-инфекции с 2006 г. по настоящее время отмечается значительное увеличение числа больных ТМ, что вызвало необходимость введения в статистические отчеты нового показателя [5, 9], отражающего заболеваемость ТМ. Так, в 2010 г. она составила 0,13 на 100 000 населения [5, 8].

Цель настоящей работы - изучение особенностей клиники, диагностики и патоморфологии туберкулезного менингоэнцефалита (ТМЭ) на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Материал и методы

За период 2007-2010 гг. были проанализированы результаты наблюдения за 140 больными. Основную группу составили 120 больных с ТМЭ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IVВ стадия). В группу сравнения вошли 20 больных ТМ без ВИЧ-инфекции.

Средний возраст больных был 30,5±8,5 года, мужчины составили 84,5%, женщины - 15,5%.

У 93,3% больных основной группы одновременно выявлялась другая локализация туберкулеза - поражение легких, всех групп лимфатических узлов, печени, селезенки, почек, реже других органов. У 6,7% больных было тотальное поражение органов и систем. Туберкулез органов дыхания обнаружен практически у всех больных.

ТМ без ВИЧ-инфекции протекал, в основном, как изолированное поражение ЦНС, лишь у 6 (30%) больных был диагностирован диссеминированный туберкулез легких.

Изучали рентгенологические данные, результаты исследования мокроты и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на наличие микобактерий туберкулеза методами бактериоскопии, посева и ПЦР, иммунный статус (СD4, СD8, СD4/СD8, вирусная нагрузка), определение в ЦСЖ содержания белка, глюкозы, хлоридов, клеточного состава. Проводили также КТ и МРТ головного мозга.

При летальных исходах проводили в полном объеме в соответствии с установленным протоколом патоморфологическое исследование. При вскрытии фрагменты внутренних органов фиксировали в 10% нейтральном формалине, обрабатывали по стандартной методике, гистологические срезы толщиной 3-5 микрон окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Цилю-Нильсену. Цитологические препараты изучали с окрасками по Романовскому-Гимзе, Цилю-Нильсену, Граму. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) проводили с использованием моноклональных антител к Myc. tuberculosis mouse, clone 1.1/3/1, Vector.

Результаты и обсуждение

У 80 (66,7%) больных основной группы течение ТМЭ в поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризовалось острым началом без четкого продромального периода, гектической лихорадкой с развитием острого нарушения сознания в течение 2-3 дней от начала заболевания, с последующим развитием менингеального синдрома и симптомов поражения черепно-мозговых нервов. У 40 (33,3%) больных начало ТМЭ было бессимптомным или проявлялось минимальной симптоматикой и стойким изменением поведения - апатией, неадекватной реакцией на окружающее, дезориентированностью в месте и времени, частично в собственной личности, нарушением навыков самообслуживания, иногда проявлением агрессии, выраженным снижением когнитивных функций. В 20,2% случаев отмечался умеренно выраженный цефалгический синдром диффузного или локального характера.

ТМ без ВИЧ-инфекции характеризовался наличием четкого продромального периода с постепенным развитием интоксикационного синдрома, повышением температуры тела до фебрильных цифр (90,2% случаев), нарастающей головной болью, вплоть до нестерпимой (80,0%), часто сопровождающейся тошнотой и не приносящей облегчения рвотой. Менингеальный синдром в начале заболевания у больных основной группы чаще отсутствовал или был слабо выражен в отличие от ТМ без ВИЧ-инфекции (25,1 и 93,0% соответственно).

Поражение черепно-мозговых нервов у больных основной группы наблюдалось в 2,5 раза реже, чем в группе сравнения, что, очевидно, было обусловлено конвекситальной локализацией поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга. С этим, вероятно, связаны и более частая общемозговая и пирамидная симптоматика, и менее выраженный менингеальный синдром.

У больных основной группы имела место выраженная иммуносупрессия: количество CD4-лимфоцитов составляло 100 кл/мкл и менее, соотношение СD4/CD8 - от 0,01 до 0,5, вирусная нагрузка - от 500 000 коп/мл и выше. Чем более острым было течение заболевания, тем ниже - содержание CD4-лимфоцитов; соотношение CD4/СD8 и выше - вирусная нагрузка. В летальных случаях уровень CD4-лимфоцитов составлял 0-50 кл/мкл, соотношение CD4/CD8 - 0,02-0,1.

У больных основной группы в ЦСЖ, как правило, выявляли умеренное повышение белка (1-2 г/л), небольшой плеоцитоз (в среднем 92±36 кл в мкл) с преобладанием нейтрофилов (70-80%). У больных группы сравнения уровень белка в ЦСЖ был значительно выше (от 3 до 10 г/л), плеоцитоз достигал 400-600 кл, преимущественно за счет лимфоцитов. Уровень глюкозы в основной группе снижался менее значительно (1,3-1,9 мМ/л), чем в группе сравнения (0,7-0,9 мМ/л). Содержание хлоридов в ЦСЖ в обеих группах существенно не различалось. У больных основной группы в ЦСЖ достаточно часто обнаруживали микобактерии туберкулеза - методами микроскопии в 18 (15,0%) случаев, посева - в 37 (30,8%), ПЦР - в 46 (38,3%), что является наиболее важным критерием диагностики ТМ. Чрезвычайно важно обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в ЦСЖ у 17 (45,9%) бактериовыделителей, из них множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам имелась у 9 (24,3%) и обширная лекарственная устойчивость - у 3 (8,1%).

Как вспомогательный диагностический критерий поражения головного мозга и оболочек у 21 (17,5%) больного были использованы КТ и МРТ: очаги демиелинизации были выявлены у 13 (61,9%) больных, ликворные кисты - у 10 (47,6%), смещение срединных структур - у 5 (23,8), снижение плотности вещества мозга - у 17 (81%), утолщение мозговых оболочек - у 2 (9,5%), нарушение ликвородинамики - у 18 (85,7%).

Изучение особенностей течения ТМЭ у больных основной группы позволило выявить отличия от группы сравнения (см. таблицу).

Патологоанатомически ТМ без ВИЧ-инфекции характеризовалась поражением преимущественно базальных отделов головного мозга. Мягкая мозговая оболочка была желеобразной, набухшей, с просовидными сероватыми милиарными бугорками. При ТМЭ в веществе мозга выявлялись очаги казеозного некроза (рис. 1). Рисунок 1. Туберкулезный менингоэнцефалит при отсутствии ВИЧ-инфекции. Казеозно-некротический очаг в веществе головного мозга, бугорковые высыпания мягкой мозговой оболочки. Нефиксированный макропрепарат. Микроскопически при ТМ у больных с относительно сохранным иммунным статусом мягкая мозговая оболочка была отечной, с умеренным фиброзом, полнокровием сосудов, лимфоидной инфильтрацией различной выраженности, милиарными туберкулами, состоящими из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса, с лимфоидным валом по периферии. В составе воспалительного инфильтрата могли определяться лейкоциты. Туберкулезные гранулемы иногда сливались очагами центрального казеозного некроза (рис. 2). Рисунок 2. Туберкулезный менингит (без ВИЧ-инфекции). Фиброз, выраженная лимфоидная инфильтрация оболочки мозга, отдельно расположенные и сливающиеся эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с некрозом в центре. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

При ВИЧ-ассоциированом ТМЭ мягкая мозговая оболочка была отечная, резко полнокровная, с диффузной лейкоцитарной, реже лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрацией. Периваскулярно располагались гнойно-некротические очажки мономорфного строения с отсутствием признаков продуктивного воспаления (эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки в подавляющем большинстве случаев не выявлялись) (рис. 5, 6). Рисунок 5. ВИЧ-ассоциированный туберкулезный менингит. Обилие кислотоустойчивых бактерий в мазке-отпечатке мягкой мозговой оболочки. Окраска по Цилю-Нильсену. Ув. 1000. Рисунок 6. Микобактерии в гнойно-некротическом очаге мягкой мозговой оболочки. Иммуногистохимическое исследование с Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody, clone 1.1/3/1, Vector. Ув. 1000.

В веществе мозга также обнаруживали гнойно-некротические очаги по типу острых абсцессов. Характерным было развитие васкулитов, в том числе тяжелых деструктивных форм, тромбоваскулитов, что еще более усиливало некротические процессы. В цитологических препаратах мазков-отпечатков мягкой мозговой оболочки и участков деструкции головного мозга, а также гистобактериоскопически при окраске по Цилю-Нильсену в некротических массах и цитоплазме нейтрофилов обнаруживалось большое количество кислотоустойчивых бактерий (см. рис. 5).

С помощью дополнительных гистологических окрасок была подтверждена туберкулезная этиология васкулитов. Иммуногистохимическая реакция с использованием моноклональных антител Myc. Tuberculosis mouse monoclonal antibody позволила установить родовую принадлежность возбудителя и идентифицировать его как микобактерии туберкулеза (см. рис. 6).

Таким образом, по данным патологоанатомического исследования 56 умерших от ТМЭ с ВИЧ-инфекцией установлены следующие особенности туберкулезного поражения мозга при поздних стадиях этой инфекции: генерализованное поражение тканей мозга и мозговых оболочек с множественными очагами некроза и деструкцией мозговой ткани у 51 (91,1%) больного; отсутствие классического базального лептоменингита и специфического туберкулезного воспаления, формирования бугорков и гранулем, специфического вала эпителиоидных клеток и клеток Пирогова-Лангханса у 48 (85,7%). При микроскопии материала из очагов некроза у 40 (71,4%) больных было выявлено большое количество микобактерий туберкулеза.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больной, К., 30 лет, поступил в туберкулезную больницу №11 12.12.08 с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия IVB (СПИД). Генерализованный туберкулез с поражением головного мозга и мозговых оболочек (ТМЭ с правосторонним пирамидным синдромом), легких (диссеминированный туберкулез легких), поражением внутригрудных лимфатических узлов.

Социальный статус: безработный без определенного места жительства (проживает на съемной квартире), уровень достатка низкий. Рост 175 см. Вес 54,0 кг. Индекс массы тела 17,6 кг/м 2 . Вредные привычки: курит 1 пачку сигарет в день, опийная наркомания.

Анамнез заболевания: туберкулез выявлен в июне 2008 г., проходил лечение в туберкулезной больнице №11 с июня по ноябрь 2008 г., был выписан с положительной динамикой заболевания. После выписки продолжал употреблять опиаты. Антиретровирусной терапии не получал. Состояние ухудшилось в декабре 2008 г., когда на фоне общего недомогания появилась высокая лихорадка, нарушилось сознание. 07.12.08 был экстренно госпитализирован в инфекционную клиническую больницу №2, где выявлен инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, внутригрудных лимфатических узлов. Затем был диагностирован ТМЭ с правосторонним пирамидным синдромом, инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, внутригрудных лимфатических узлов, по поводу чего 12.12.08 был переведен в туберкулезную больницу №11.

Жалобы при поступлении отсутствуют в связи с угнетением сознания (сопор). Ригидность мышц затылка умеренно выражена. Выраженные симптомы Кернига, Брудзинского. Реагирует открыванием глаз на громкую речь и болевые раздражители. Глазные щели D>S. Зрачки округлой формы, D=S, реакции на свет, аккомодация снижены. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, спонтанного нистагма нет. Глоточный рефлекс снижен. Правосторонняя гемиплегия с низким тонусом. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, S

Рентгенография легких 15.12.08: справа в нижней доле ограниченный участок инфильтрации с обеих сторон, усиление легочного рисунка, корни деформированы, справа плевродиафрагмальные сращения, правый купол диафрагмы на V ребре.

МРТ головного мозга от 11.12.08 - множественные очаги гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2 и TIRM, расположенные справа в лобной и затылочных долях, слева в лобной, наиболее выражено в височной (поражение подкорковых ядер), теменной и затылочной долях. В левой височной доле отмечается понижение МР-сигнала в режиме Т1 от патологически измененного вещества. В очаге слева на уровне прецентральной извилины - очаг центрального некроза. Левый боковой желудочек значительно компримирован. Дислокация срединных структур на уровне III желудочка вправо на 7,8 мм, щели субарахноидального пространства расширены.

Общий анализ крови: гемоглобин Hb 108 г/л, эритроциты 3,05·10 12 /л, лейкоциты 6,9·10 9 /л, тромбоциты 37·10 9 /л, моноциты 69, лимфоциты 27, СОЭ 65 мм/ч. Биохимический анализ крови от 08.12.08: общий белок 80 г/л, общий билирубин 4,0 мМ/л, аспартаттрансаминаза 23 Ед/л, аланинтрансаминаза 16 Ед/л, мочевина 8,1 мМ/л, креатинин 64 мкМ/л, щелочная фосфатаза 86 Ед, глюкоза 5,1 мМ/л.

Общий анализ ЦСЖ: мутная, бесцветная, белок 2,32 г/л, глюкоза 1,2 мМ/л, хлориды 115 мМ/л, цитоз 32 (51% - нейтрофилы, 49% - лимфоциты) кл в мкл.

Исследование биологических материалов больного на микобактерии туберкулеза: бактериоскопия мокроты и ЦСЖ отрицательна. Посев мокроты, ЦСЖ на микобактерии туберкулеза - роста нет. Методом ПЦР обнаружены микобактерии туберкулеза в ЦСЖ.

Иммунный статус: СD4 - 54 кл (12%), СD8 - 341 кл (57%), СD4/СD8 - 0,15.

Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция стадия IVВ (СПИД). Туберкулез множественной локализации: туберкулезный менингоэнцефалит; инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, МБТ(-); туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации. Кандидоз ротовой полости.

Осложнения: отек и набухание головного мозга. Кахексия. Дыхательная недостаточность 3-й степени. Легочно-сердечная недостаточность 3-й степени. Сопутствующие заболевания: токсико-метаболическая энцефалополинейропатия. Цирроз печени смешанной этиологии (вирусный и токсический).

Больному была проведена противотуберкулезная терапия - таваник, рифадин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, противоотечная - маннитол, дексаметазон, дезинтоксикационная - реоглюман, гепатопротекторная - карсил, а также сосудистая, ноотропная и антиоксидантная - кавинтон, пирацетам, мексидол.

Несмотря на проводимую терапию состояние больного продолжало ухудшаться. На фоне нарастающих явлений отека и набухания головного мозга 15.12.08 наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: ВИЧ-инфекция стадия IVB. Генерализованный туберкулез с поражением внутригрудных и парааортальных лимфатических узлов, легких (диссеминированный туберкулез), головного мозга (туберкулезный менингоэнцефалит с участками нагноения), селезенки (милиарный), кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза выявляются всеми методами. Микотический эзофагит. Отек головного мозга с дислокацией стволовых структур. Отек легких. Легочно-сердечная недостаточность 3-й степени. Наркомания. Хронический вирусный гепатит С. Кахексия.

Особенностью данного случая явилось значительное преобладание явлений энцефалита с наличием грубой очаговой симптоматики и развитием дислокационного синдрома. Заболевание протекало на фоне выраженного иммунодефицита.

В современных условиях в связи с ростом поздних стадий ВИЧ-инфекции отмечается значительное увеличение числа больных ТМЭ, который из-за иммунносупрессии имеет тяжелое клиническое течение с высокой летальностью. У больных ТМЭ ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными ТМЭ без таковой отмечены более острое начало заболевания, преобладание симптомов энцефалита, подтвержденного данными нейровизуализации, более частое обнаружение микобактерий туберкулеза в ЦСЖ и высокая частота их множественной лекарственной устойчивости. Микроскопическая картина ТМЭ у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции не имеет черт специфичности, характерных для туберкулезного воспаления. Преобладают альтеративно-экссудативные реакции при отсутствии признаков гранулематозного воспаления, что требует проведения морфологической дифференциальной диагностики между туберкулезным поражением мозга и бактериальным воспалением неспецифического характера.

Среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезным плевритом более 85 % составляют лица моложе 40 лет, пациенты старше 60 лет практически не встречаются. На фоне ВИЧ-инфекции экссудативный туберкулезный плеврит часто начинается остро и клинической картиной имитирует плевропневмонию. Данные объективного обследования не имеют существенных отличий от ВИЧ-негативных лиц.

В отличие от больных, не инфицированных ВИЧ, туберкулезный плеврит на фоне ВИЧ-инфицирования в 5 раз чаще имеет двусторонний характер, у трети больных наблюдается вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов, в легких в 3 раза чаще определяется диссеминация.

При лабораторном обследовании определяются высокие показатели СОЭ и тимоловой пробы, однако нередко отсутствуют анемия, лейкопения и лимфопения. Проба Манту является положительной почти у 86,0 % пациентов .

Практически все цитологические и биохимические характеристики плевральной жидкости при туберкулезном экссудативном плеврите у ВИЧ-инфицированных больных не имеют существенных отличий от показателей ВИЧ-негативных пациентов, однако на фоне ВИЧ-инфекции у каждого четвертого больного определяется геморрагический характер плеврального выпота. Для ВИЧ-инфицированных лиц характерно также наличие скудного клеточного осадка с небольшим количеством лейкоцитов, более значительное снижение уровня глюкозы и повышение показателей тимоловой пробы, которое коррелирует с высокими значениями тимоловой пробы в крови. Независимо от ВИЧ-статуса частота микроскопического и культурального выявления МБТ в экссудате является одинаково низкой и не превышает 10 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие внешние признаки ВИЧ-инфицирования можно обнаружить при объективном осмотре больного?

2. Что является наиболее вероятной причиной длительной фебрильной температуры у больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ?

3. Какие клинические формы туберкулеза легких чаще всего развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц при развитии значительного угнетения иммунитета?

4. Какие внелегочные формы туберкулеза наиболее часто диагностируются у ВИЧ-инфицированных пациентов?

5. Какие изменения в общем анализах крови позволяют заподозрить возможное ВИЧ-инфицирование?

6. Какой клинический симптом является наиболее важным для дифференциальной диагностики туберкулеза и атипичной пневмонии у ВИЧ-инфицированных?

7. Какие изменения в плевральной жидкости являются характерными для экссудативного плеврита у ВИЧ-инфицированных больных?

Обследованы 102 больных с впервые выявленным туберкулёзом с плевральным выпотом. Средний возраст больных 31,5 года, у 88 (86,3%) имелось сочетание туберкулёза и ВИЧ-инфекции. У 57 (55,9%) пациентов плеврит был единственным проявлением туберкулёза, у остальных сочетался с другими формами туберкулёза. Методом посева экссудата туберкулёзный генез плеврита подтверждён в трети, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) экссудата - в 68,6% случаев. Чувствительность метода ПЦР у больных с ВИЧ-инфекцией была выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Ведущей причиной туберкулёзного плеврита у больных с ВИЧ-инфекцией является непосредственное поражение плевры. Для диагностики туберкулёзного плеврита необходимо одновременно использовать все возможные способы верификации, с приоритетным применением в стандарте обследования больных плевритом ПЦР исследования экссудата, особенно при ВИЧ-инфекции. Биопсия плевры при торакоскопии повышает возможности этиологической верификации туберкулёзного плеврита.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Стогова Н.А., Тюхтин Н.С. Общие принципы выявления больных и верификации диагноза при туберкулёзном плеврите // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.- 2007.- № 2.- С. 14-17.

2. Соколов В.А. Плевриты.- Екатеринбург, Баско.- 1998.- 240 с.

3. Priority research questions for tuberculosis/human immunodeficiency virus (TB/HIV) in HIV-prevalent and resource-limited settings / WHO/HTM/TB/2010.8. WHO/HTM/HIV/2010.10.- 2010.- 64 р.

4. Руководство по легочному и внелегочному туберкулёзу / Под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина.- СПб.: Элби-СПб.- 2006.- 516с.

5. Пантелеев А.М. Туберкулез органов дыхания у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2010.- №1.- С. 16-22.

6. Зимина В.Н., Батыров Ф.А., Кравченко А.В. Туберкулёзное поражение плевры у больных с ВИЧ - инфекцией - особенности течения, диагностики и лечения // Туберкулёз и болезни лёгких.- 2011.- № 9.- С. 27-32.

7. Туберкулёз / Под ред. М.И.Перельмана.- М.: Гэотар Медицина, 1999.- 208 с.

8. Light R.W., Gary Lee Y.C. Textbook of pleural diseases.- London, 2003.- 553 p.

Диагностика заболеваний органов грудной клетки у больных ВИЧ-инфекцией с помощью видеоэндохирургических технологий

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 17‑22

Проведен анализ результатов видеоэндоскопических методов диагностики заболеваний органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выполнены следующие видеоэндохирургические и видеоассистированные оперативные вмешательства: видеоторакоскопия, биопсия плевры/легкого/лимфоузла — 55 (70,5%); видеомедиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения — 17 (21,7%); резекция легкого (сегментарная или лобэктомия) — 5 (6,5%); пневмонэктомия — 1 (1,3%). Из 78 оперированных пациентов диагноз туберкулеза был установлен у 56 (71,8%), нетуберкулезную этиологию имели 22 (28,2%) пациента, наиболее часто встречаются неспецифические плевриты —11 (14,1%), лимфомы — 5 (6,4%) и доброкачественные образования легких — 3 (3,8%). Использование видеоэндохирургических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки является безопасным, эффективным и не приводит к значительному числу осложнений и летальности среди больных ВИЧ-инфекцией вне зависимости от исходного иммунного статуса.

В настоящее время в мире продолжает увеличиваться число больных ВИЧ-инфекцией, связано это как с регистрацией новых случаев заболевания, так и с продлением срока жизни пациентов в результате широкого применения антиретровирусной терапии (АРТ) [1]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, связанное со снижением иммунологической реактивности, сопровождается присоединением вторичных заболеваний, которые определяют тяжесть состояния больных и исход. Своевременная диагностика и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированным лицам и улучшить ее качество [2]. Одним их наиболее часто встречающихся вторичных заболеваний является туберкулез, больные ВИЧ-инфекцией в 20—37 раз более подвержены риску развития туберкулеза в сравнении с ВИЧ-негативными лицами [3]. По оценке ВОЗ, около 10,4 млн человек заболели туберкулезом в мире, из них не менее 1,2 млн (11,6%) составили больные ВИЧ-инфекцией. За 2015 г. от туберкулеза умерли порядка 1,8 млн человек, из них сочетанная ВИЧ/туберкулез инфекция имелась у 390 тыс. — около 22% от всех умерших от туберкулеза и не менее 30% от 1,1 млн человек, умерших в 2015 г., ВИЧ-позитивных жителей [4].

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России существенно улучшилась за последние годы, а уровень заболеваемости в Москве сопоставим с показателями наиболее экономически развитых стран Европы, постоянные жители болеют туберкулезом все реже, происходит замещение контингентов на представителей групп риска. В Москве за период с 2010 по 2014 г. отмечено увеличение доли больных ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным туберкулезом с 14,6 до 20,3%. В то же время абсолютное число впервые выявленных больных ВИЧ/туберкулезом не увеличилось, а, наоборот, имело тенденцию к уменьшению с 419 до 400 (с выявленными посмертно). За последние 5 лет доля больных ВИЧ/туберкулез инфекцией среди больных, стоящих на учете в противотуберкулезной службе города Москвы, возросла с 11,2 до 16,3%, а в абсолютных цифрах число больных уменьшилось с 812 до 795. Распространенность ВИЧ/туберкулез-инфекции в Москве снижается, в 2013 г. этот показатель составлял 6,8 на 100 000 населения, а в 2014 г. — 6,5 на 100 000. В Москве увеличение доли больных сочетанной ВИЧ/ТБ-инфекцией связано не с увеличением ВИЧ-инфицированных лиц, а со снижением числа больных туберкулезом в городе [5].

Для выявления и диагностики туберкулеза разработаны алгоритмы обследования с включением лучевых методов (цифровая флюорография или рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография), различных иммунологических тестов, в первую очередь это туберкулиновая кожная проба и тесты, основанные на фиксации освобождаемого гамма-интерферона (IGRA-тесты). Проведенные исследования не установили преимущества того или иного теста с позиций доказательной медицины [6, 7]. В то же время многие авторы высказывают мнение о большей чувствительности тестов IGRA в сравнении с туберкулиновой пробой [8—10]. В России у ВИЧ-инфицированных лиц наряду с кожной туберкулиновой пробой и IGRA-тестами нашел свое применение тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным [7, 11]. Основным диагностическим критерием установления диагноза туберкулеза является выявление возбудителя (микобактерий туберкулезного комплекса, наиболее часто — Mycobacterium tuberculosis) бактериологическим или молекулярно-генетическим методом, а также морфологическая верификация. Кроме туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией могут встречаться заболевания иной этиологии с поражением органов дыхания, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, требующие проведения дифференциальной диагностики, в том числе с применением хирургических методов [12—15]. При снижении уровня CD4 + лимфоцитов ниже 50 кл/мкл присоединяется нетуберкулезная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (MAC-инфекция). Это заболевание среди ВИЧ-негативных лиц встречается крайне редко, передача от человека к человеку инфекционного агента не доказана [16]. Лечение МАС-инфекции отличается от лечения туберкулеза, и поэтому необходимо проводить видовую идентификацию возбудителя с определением лекарственной чувствительности.

ВИЧ-инфекция является фактором риска развития злокачественных заболеваний, по сравнению с общей популяцией риск заболевания саркомой Капоши у ВИЧ-инфицированных выше в 3640 раз, лимфомами в 200—600 раз [17]. Применение АРТ привело к определенному снижению опухолевых заболеваний, однако отмечается постоянный рост других новообразований, таких как рак легких, молочной железы, печени, лимфогранулематоз. Частота рака легкого у ВИЧ-инфицированных в 2—3 раза превышает общепопуляционные показатели даже после проведения коррекции показателя с учетом курения. Полученные результаты комплексного лечения рака легкого показали отсутствие негативного влияния ВИЧ-инфекции на его результат, который определялся в основном стадией онкологического заболевания при выявлении [18, 19]. Указанные особенности эпидемиологии онкологических заболеваний среди больных ВИЧ-инфекцией определяют необходимость тщательного скрининга и диагностики новообразований в этой группе населения [20].

В связи с этим проблема дифференциальной диагностики заболеваний грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов является весьма актуальной. При неинформативности методов детекции возбудителя зачастую единственно возможным способом установления диагноза остается биопсия легочной ткани, плевры, внутригрудных лимфоузлов с морфологическим исследованием. Бесспорное преимущество среди хирургических методов принадлежит малоинвазивным операциям, к которым можно отнести видеоэндохирургические вмешательства: торакоскопию с биопсией легкого, плевры, лимфоузлов, медиастиноскопию с биопсией лимфоузлов. Сокращение сроков госпитализации, уменьшение болевого синдрома, малое число осложнений и ранняя послеоперационная реабилитация — основные достоинства указанных методик [11, 21, 22].

Цель исследования — изучение возможности и эффективности применения видеоэндоскопических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также особенностей течения послеоперационного периода.

Материал и методы

В исследование включены 78 больных ВИЧ-инфекцией, которым были выполнены диагностические торакальные операции с применением видеоэндохирургических методов в Клинике № 2 ГБУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ за период 2013—2016 гг. Изучена структура оперированных больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и заболеваний органов грудной клетки, этиологию которых невозможно было определить с помощью рентгенологического исследования (мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием), микробиологических методов, иммунологических проб. Выполнена оценка послеоперационных результатов диагностических операций. Для этого были проанализированы медицинские карты, протоколы операций, результаты бактериологического, молекулярно-генетического и морфологического обследования. Использованы аналитический, экспертный и статистический методы для оценки результатов.

В общем числе пациентов мужчин было — 56 (71,8%), женщин — 22 (28,2%). Средний возраст пациентов — 31,7±7,0 года (от 19 до 62 лет), большинство — лица молодого возраста от 20 до 40 лет — 69 (88,5%) человек (табл. 1). Преобладали постоянные жители города Москвы — 63 (80,8%) человека, представителей Московской области и других регионов Российской Федерации было 7 (9%) и 3 (3,8%) соответственно, лиц БОМЖ — 3 (3,8%), иностранных граждан — 2 (2,6%). Больные ВИЧ-инфекцией на момент выполнения им хирургического вмешательства находились на разных стадиях заболевания. Стадии вторичных заболеваний отмечены у 52 больных: IVБ у 36 (46,7%) и IVВ у 16 (19,4%), стадия III (субклиническая) у 26 (33,3%). У наибольшего числа больных диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в течение последних 5 лет — у 41 (51,9%), у 25 (32,5%) пациентов — от 5 до 10 лет, у 12 (15,6%) — более 10 лет. АРТ на момент госпитализации получали 55 (70,5%), никогда не получали или прервали ее 23 (29,5%) пациента. Все больные ВИЧ-инфекцией имели различный уровень иммуносупрессии. Выраженный иммунодефицит со снижением уровня CD4 + лимфоцитов ниже 400 кл/мкл имели 60 (76,7%) больных, причем предельно низкие показатели, ниже 200 кл/мкл, наблюдались у 34 (42,9%) пациентов. Только у 18 (23,4%) иммунный статус был относительно сохранен и уровень Т-хелперов был выше 400 кл/мкл. Большинство пациентов имели сопутствующие заболевания, среди которых первое место принадлежало хроническому вирусному гепатиту С, который диагностирован у 46 (59,0%) пациентов. Хронический вирусный гепатит С и В выявлен у 5 (6,4%) пациентов, кроме того, 42 (53,8%) пациента являлись активными потребителями психоактивных веществ.

Таблица 1. Распределение оперированных больных по возрасту

Выполнены следующие видеоэндохирургические и видеоассистированные оперативные вмешательства: видеоторакоскопия, биопсия плевры/легкого/лимфоузла — 55 (70,5%); видеомедиастиноскопия, биопсия лимфатических узлов средостения — 17 (21,7%); резекция легкого (сегментарная или лобэктомия) — 5 (6,5%), пневмонэктомия — 1 (1,3%). Полученный при операциях диагностический материал был подвергнут морфологическому, молекулярно-генетическому и бактериологическому анализу.

Результаты и обсуждение

В результате комплексного исследования операционно-биопсийного материала диагноз туберкулеза был установлен у 56 (71,8%) больных, нетуберкулезная этиология заболевания выявлена у 22 (28,2%). Среди больных туберкулезом преобладали пациенты с плевритом, эмпиемой плевры — 41 (52,6%), значительную группу составили пациенты с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов — 12 (15,4%), у 3 (3,8%) выявлена туберкулема легкого. У больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза большую группу составили пациенты с неспецифическим плевритом 11 (14,1%), далее распределение по нозологическим единицам было следующим: 5 (6,4%) пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома, лимфогранулематоз), 3 (3,8%) — с доброкачественными заболеваниями легких и средостения, 2 (2,6%) — с легочной формой саркомы Капоши, 1 (1,3%) — с нетуберкулезным микобактериозом (табл. 2). Интраоперационных осложнений не было, в послеоперационном периоде наблюдались осложнения: у 2 (2,6%) больных нагноение послеоперационной раны (торакопорт); у 6 (7,7%) — замедленное расправление легкого, потребовавшее длительного (до 8 суток) дренирования плевральной полости; у 4 (5,1%) больных после удаления дренажа из плевральной полости и выполнения на следующий день рентгенологического контроля выявлен пневмоторакс, что потребовало повторного дренирования плевральной полости. Все осложнения были ликвидированы. Послеоперационной летальности не было. У 14 (17,9%) пациентов после операции отмечено увеличение уровня СD4 + лимфоцитов, у 9 (11,5%) — снижение уровня СD4 + лимфоцитов, у 55 (70,6%) — значимых изменений не выявлено. Послеоперационные болевые ощущения были незначительными, и обезболивание проводилось только ненаркотическими анальгетиками.

Таблица 2. Характер выявленной патологии

Больной В., 33 года. ВИЧ-инфекция выявлена в 2013 г., получал АРТ. Генерализованный туберкулез с поражением внутригрудных, внутрибрюшных и периферических лимфоузлов также выявлен в 2013 г. Проведена противотуберкулезная химиотерапия с хорошим эффектом, достигнуто клиническое излечение. В 2016 г. при контрольной рентгенографии вновь выявлено увеличение внутригрудных лимфоузлов и заподозрен рецидив туберкулеза. МСКТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (мягкотканное окно) показала: на уровне дуги аорты в верхнем центральном средостении конгломерат правых паратрахеальных лимфоузлов, сдавливающих просвет трахеи наполовину, смещающий сосудистые структуры кпереди; жидкость в плевральной полости (рис. 1). При фибробронхоскопии отмечены признаки сдавления трахеи, бронхов правого легкого — главного, верхнедолевого и среднедолевого. Учитывая клинико-рентгенологическую картину, решено провести морфологическую верификацию заболевания. Перед операцией уровень CD4 + лимфоцитов составлял 79 (13%) клеток, вирусная нагрузка не определялась. Произведена видеомедиастиноскопия, выполнена биопсия лимфоузлов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получено морфологическое заключение: лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза. Больной для дальнейшего лечения переведен в гематологический стационар.

Рис. 1. КТ органов грудной клетки. В верхнем центральном средостении конгломерат правых паратрахеальных лимфоузлов.

Больная Ф., 64 года. ВИЧ-инфекция выявлена в 2008 г., АРТ получала в течение последних трех лет. В 2016 г. проходила обследование для планового оперативного лечения по поводу хронического калькулезного холецистита. Иммунный статус снижен умеренно: CD4 + лимфоциты — 579 (18%) клеток; определялась невысокая вирусная нагрузка — 128 копий/мл. Фибробронхоскопия патологических изменений не выявила. МСКТ органов грудной клетки показала: в S6 левого легкого определяется субплеврально расположенное округлое мягкотканное образование до 1,5 см в диаметре, с четкими контурами. Окружающая легочная паренхима не изменена (рис. 2 и 3). Установлен предварительный диагноз: туберкулема S6 левого легкого без бактериовыделения МБТ (–). Планировалось проведение курса противотуберкулезной химиотерапии в течение 2 мес. Однако появление новообразования в легком, c учетом возраста больной, является серьезным основанием для проведения дифференциальной диагностики между неспецифическими воспалительными изменениями, туберкулезом, первичной опухолью или метастатическим поражением легкого. Проведенное обследование не выявило патологических образований в других органах, и больная была оперирована одномоментно: выполнены видеоторакоскопическая резекция S6 левого легкого (срочное морфологическое исследование не показало данных за злокачественное новообразование) и лапароскопическая холецистэктомия. Плановое морфологическое заключение показало, что образование в легком являлось хондроматозной гамартомой. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана из противотуберкулезного учреждения под наблюдение специалистов Центра СПИДа. С учетом контакта с больными туберкулезом ей была назначена химиопрофилактика туберкулеза.

Рис. 2. КТ органов грудной клетки. В S6 левого легкого определяется периферическое округлое мягкотканное образование 1,5 см в диаметре (легочная реконструкция).

Рис. 3. КТ органов грудной клетки. В S6 левого легкого определяется периферическое округлое мягкотканное образование 1,5 см в диаметре (мягкотканное окно).

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость верификации изменений в легочной паренхиме у больных ВИЧ-инфекцией, так как лечебная тактика после установления морфологического диагноза может кардинально отличаться от ранее предложенной. Применение в торакальной хирургии эндохирургических методов у ВИЧ-инфицированных пациентов оправданно и безопасно.

Заключение

Использование малоинвазивных эндохирургических методов у больных ВИЧ-инфекцией торакального профиля не только безопасны и высокоэффективны, но и существенно снижают риск инфицирования ВИЧ медицинских работников при выполнении операции. Довольно часто хирургическая диагностика заболеваний органов грудной клетки проводится в учреждениях противотуберкулезной службы, что не является оптимальным по эпидемиологическим причинам в связи с риском инфицирования туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза, а это около трети направляемых пациентов.

Вывод

Проведенное исследование показало, что наиболее часто поражение органов грудной клетки у больных ВИЧ-инфекцией связано с туберкулезной инфекцией. Из 78 оперированных диагностических пациентов диагноз туберкулеза установлен у 56 (71,8%), инфекцию нетуберкулезной этиологии имели 22 (28,2%) пациента, наиболее частой патологией были неспецифические плевриты — в 11 (14,1%) случаях, лимфомы — в 5 (6,4%) и доброкачественные образования легких — в 3 (3,8%) случаях.

Использование видеоэндохирургических методов в диагностике заболеваний органов грудной клетки является безопасным, эффективным и не приводит к значительному числу осложнений и летальности среди больных ВИЧ-инфекцией независимо от исходного иммунного статуса.

При туберкулезе морфологическая верификация патологических изменений в сочетании с бактериологическим исследованием операционного материала позволяет назначить адекватный режим противотуберкулезной химиотерапии в соответствии с чувствительностью возбудителя. При установлении нетуберкулезной этиологии выявленных изменений ВИЧ-инфицированные пациенты из противотуберкулезного учреждения направляются в специализированные медицинские учреждения соответствующего профиля.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Осложнения ВИЧ-инфекции - вторичные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека (например, некоторые неврологические нарушения).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Микобактериозы

Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулёз как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммуно-реактивность) при туберкулёзе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию специфической гранулёмы. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология специфического воспаления существенно не меняется, на стадии СПИДа гранулёмы просто не формируются. Особенность туберкулёза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией - тяжёлое течение заболевания с поражением бронхов и образованием свищей плевры, перикарда и лимфатических узлов. Как правило, в 75-100% случаев у больных ВИЧ-инфекцией возникает лёгочная форма туберкулёза, однако, по мере нарастания иммунодефицита, у 25-70% пациентов отмечают диссеминацию и развитие внелёгочных форм заболевания. Туберкулёз - одна из основных причин смерти пациентов (на стадии СПИДа) в Украине. Процессы, происходящие в лёгких больных СПИДом людей, - формирование корневой аденопатии и милиарных высыпаний; возникновение преимущественно интерстициальных изменений и образование плеврального выпота. При этом отмечают снижение количества случаев, сопровождающихся распадом лёгочной ткани, а следовательно, и числа больных, в мокроте которых при микроскопии и посеве обнаруживают микобактерии туберкулёза. Весьма характерным считают частое развитие туберкулёзной микобактериемии у больных СПИДом, как правило осложнённой септическим шоком и нарушением функций различных органов. Нередко наблюдают поражение лимфатических узлов (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек и органов пищеварительной системы: описаны абсцессы простаты и печени. Примерно у 60-80% ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулёз протекает только с поражением лёгких, у 30-40% выявляют изменения других органов.

Пневмоцистная пневмония

Ранее возбудителя этого заболевания относили к простейшим, но генетический и биохимический анализ P. carinii показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам. Существуют три морфологические формы P. carinii - спорозоит (внутрицистное тельце диаметром 1-2 мкм). трофозоит (вегетативная форма), циста с толстой стенкой диаметром 7-10 мкм (состоит из восьми грушевидных спорозоитов).

При исследовании крови определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз (до 50х10 9 /л) и эозинофилию. При проведении биохимического анализа крови обнаруживают повышение активности ЛДГ до 700-800 МЕ/л. Определение РаО₂ позволяет выявить артериальную гипоксемию. Обнаружение антител к P. carinii - неспецифичный тест; культуральные методы отсутствуют. Поэтому диагноз ставят на основании прямой морфологической визуализации пневмоцист в биологическом материале с помощью различных методов (иммунофлюоресценция, методы окрашивания образцов Романовского-Гимзы и Грама, использование реактива Шиффа и др.), а также проводят ПЦР-диагностику.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием цитомегаловирусом, а также реинфекцией или реактивацией вируса в заражённом организме. Генерализованная цитомегаловирусная инфекци, сопровождающаяся возникновением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных пациентов. Данную патологию регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты. Цитомегаловирусная инфекция - непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных пациентов. Вероятность возникновения и тяжесть течения цитомегаловирусной инфекции связывают со степенью иммуносупрессии. Если количество СД4+-лимфоцитов в крови составляет 100-200 клеток в 1 мкл, то манифестную цитомегаловирусную инфекцию диагностируют у 1,5% ВИЧ-инфицированных людей. При уменьшении числа СД4+-лимфоцитов до 50-100 клеток в 1 мкл вероятность развития цитомегаловирусной инфекции увеличивается почти в четыре раза. При тотальном исчезновении СД4+-лимфоцитов (менее 50 клеток в 1 мкл) заболевание регистрируют практически у половины инфицированных пациентов.

Если содержание СД4+-лимфоцитов в крови достаточно велико (более 200 клеток в 1 мкл), то манифестацию цитомегаловирусной инфекции отмечают редко. Данное заболевание, как правило, развивается постепенно, при этом обнаруживают симптомы-предвестники. предшествующие формированию выраженных органных нарушений. У взрослых отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 °С. слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, существенное снижение веса; реже - потливость (преимущественно по ночам), артралгии или миалгии. При поражении лёгких указанные симптомы дополняет постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель. При вскрытии умерших пациентов, страдавших цитомегаловирусным поражением органов дыхания, нередко обнаруживают фиброателектаз лёгких с кистами и инкапсулированными абсцессами. Наиболее тяжёлый признак цитомегаловирусной инфекции - ретинит (диагностируют у 25-30% пациентов). Больные жалуются на плавающие пятна перед глазами, затем происходит снижение остроты зрения. Потеря зрения необратима, поскольку данный процесс развивается в результате воспаления и некроза сетчатки. При офтальмоскопии на сетчатке обнаруживают экссудаты и периваскулярные инфильтраты. При цитомегаловирусном эзофагите у больного при глотании возникает боль за грудиной. При эндоскопии в типичном случае визуализируют обширную поверхностную язву слизистой оболочки пищевода или желудка. Гистологические методы позволяют обнаружить клетки цитомегалии в биоптате: с помощью метода ПЦР можно определить ДНК вируса. Цитомегаловирусная инфекция может поражать различные органы пищеварительной системы, но чаще всего развивается колит. Пациента беспокоят боли в животе, жидкий стул, похудание и потеря аппетита. Перфорация кишки - наиболее грозное осложнение. Как возможные клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции диагностируют также восходящий миелит и полиневропатию (подострого течения): энцефалит, характеризующийся деменцией; цитомегаловирусный гепатит с одновременным поражением жёлчных путей и развитием склерозирующего холангита; адреналит. проявляющийся резкой слабостью и снижением артеирального давления. Иногда возникает эпидидимит, цервицит. панкреатит.

Специфическое поражение сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и сосудов мелкого калибра - морфологическая особенность патологического процесса при цитомегаловирусной инфекции. Для постановки клинического диагноза цитомегаловирусной инфекции необходимо проводить лабораторные исследования. Как показали исследования, наличие в крови больного антител класса IgM (или высоких титров антител класса IgG), a также присутствие вирионов в слюне, моче, сперме и вагинальном секрете недостаточно ни для установления факта активной репликации вируса, ни для подтверждения диагноза манифестной цитомегаловирусной инфекции. Обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет диагностическое значение. Достоверным критерием высокой активности цитомегаловируса, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических симптомов, служит титр ДНК цитомегаловируса. При повышении концентрации ДНК вируса в плазме в 10 раз вероятность развития цитомегаловирусного заболевания возрастает в три раза. Определение высокой концентрации ДНК вируса в лейкоцитах крови и плазме требует безотлагательного начала этиотропной терапии.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - заболевание, вызываемое Т. gondii, чаще всего возникающее у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. Попадание токсоплазм в организм человека приводит к формированию объёмных образований в ЦНС (в 50-60% случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28% случаев). Токсоплазма - внутриклеточный паразит; заражение человека происходит при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза - реактивация латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в десять раз. Однако примерно у 5% ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к Т. gondii отсутствуют. Заражение обычно происходит в детском возрасте. Цисты представляют собой очаги тлеющей инфекции, обострение или рецидив которых может наступить через несколько лет или даже десятилетий после инфицирования ВИЧ. В форме цист токсоплазмы сохраняются до 10-15 лет. преимущественно в тканях головного мозга и органа зрения, а также во внутренних органах. Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют фазовый характер. В паразитемической фазе токсоплазмы поступают в регионарные лимфатические узлы, затем проникают в кровеносное русло и распространяются по органам и тканям. Во второй фазе происходит фиксация токсоплазмы в висцеральных органах, приводящая к развитию некротических и воспалительных изменений и образованию мелких гранулём. В течение третьей (заключительной) стадии токсоплазмы формируют в тканях истинные цисты; воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку, головные боли, возникновение в 90% случаев разнообразной очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения). При отсутствии адекватного лечения наблюдают спутанность сознания, оглушённость, сопор и кому в результате отёка головного мозга. При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отёком, реже - единичный очаг. Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой головного мозга, опухолями другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнцефалопатией и туберкулёмами. Почти в каждом случае диагностируют преимущественное поражение определённых органов и систем. Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объёмных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориоретинит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом регистрируют в 1,5-2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговых локализаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50% случаев). Диссеминацня (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. Диагноз ставят на основании клинической картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови. Биопсию головного мозга выполняют при невозможности правильно установить диагноз. При биопсии в поражённых участках наблюдают воспаление с зоной некроза, расположенной в центре.

Саркома Капоши

При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. Саркома у ВИЧ-инфицированных пациентов протекает неодинаково. У одних больных диагностируют лёгкую форму заболевания, у других - более тяжёлую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, лимфатических узлов, органов пищеварительной системы и лёгких. Разрастание опухоли может приводить к лимфатическому отёку окружающих тканей. В 80% случаев поражение внутренних органов сочетается с вовлечением в патологический процесс кожи. На начальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие тёмные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учётом гистологических данных. При биопсии поражённых участков отмечают пролиферацию веретенообразных клеток, диапедез эритроцитов; обнаруживают содержащие гемосидерин макрофаги, а также воспалительные инфильтраты. Одышка - первый признак поражения лёгких при саркоме Капоши. иногда наблюдают кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяют двусторонние затемнения в нижних долях лёгких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы; нередко обнаруживают увеличение прикорневых лимфатических узлов. Саркому Капоши следует дифференцировать с лимфомами и микобактериальной инфекцией, протекающей с поражением кожи. У 50% больных диагностируют поражение органов пищеварительной системы, а в тяжёлых случаях возникает кишечная непроходимость или кровотечение. Вовлечение в патологический процесс жёлчных путей приводит к развитию механической желтухи.

Читайте также: