Внутрибольничная инфекция в европе

Обновлено: 26.04.2024

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний США, примерно 1,7 миллиона инфекций, связанных со здравоохранением, вызванных всеми типами микроорганизмов , включая бактерии и грибки вместе взятые, ежегодно вызывают или способствуют 99 000 смертей. [5] В Европе , где проводились обследования больниц , по оценкам , на категорию грамотрицательных инфекций приходится две трети из 25 000 смертей ежегодно. [6] Внутрибольничные инфекции могут вызывать тяжелую пневмонию и инфекции мочевыводящих путей , кровотокаи другие части тела. [7] [8] Многие типы проявляют устойчивость к противомикробным препаратам , что может осложнить лечение .

Содержание

Организмы

Причина

Передача инфекции

Основные пути передачи

Маршрут	Описание
Контактная передача	Наиболее важным и частым путем передачи внутрибольничных инфекций является прямой контакт.
Капельная передача	Передача происходит, когда капли, содержащие микробы от инфицированного человека, перемещаются по воздуху на небольшое расстояние и оседают на теле пациента; капли образуются от человека-источника в основном при кашле, чихании и разговоре, а также при выполнении некоторых процедур, например бронхоскопии.
Воздушная передача	Распространение может быть либо воздушно-капельными ядрами (остатки мелких частиц испарившихся капель, содержащих микроорганизмы, которые остаются взвешенными в воздухе в течение длительного периода времени), либо частицами пыли, содержащими инфекционный агент. Микроорганизмы, переносимые таким образом, могут широко распространяться воздушными потоками и могут вдыхаться восприимчивым хозяином в том же помещении или на большем расстоянии от пациента-источника, в зависимости от факторов окружающей среды; поэтому для предотвращения воздушно-капельной передачи требуется специальная обработка воздуха и вентиляция. Микроорганизмы, передающиеся воздушно-капельным путем, включают Legionella , Mycobacterium tuberculosis , краснуху и ветряную оспу .вирусы.
Обычная трансмиссия автомобиля	Это относится к микроорганизмам, которые передаются хозяину через зараженные предметы, такие как продукты питания, вода, лекарства, приборы и оборудование.
Трансмиссивная передача	Это происходит, когда такие переносчики, как комары, мухи, крысы и другие паразиты, передают микроорганизмы.

Контактная передача делится на две подгруппы: прямоконтактная передача и непрямая контактная передача.

Пути контактной передачи

Маршрут	Описание
Прямая контактная передача	Это включает в себя прямой контакт поверхности тела с поверхностью тела и физическую передачу микроорганизмов между восприимчивым хозяином и инфицированным или колонизированным человеком, например, когда человек переворачивает пациента, купает пациента или выполняет другие действия по уходу за пациентом . которые требуют прямого личного контакта. Прямой контакт также может происходить между двумя пациентами, один из которых является источником инфекционных микроорганизмов, а другой — восприимчивым хозяином.
Косвенно-контактная передача	Это включает контакт восприимчивого хозяина с контаминированным промежуточным объектом, обычно неодушевленным, таким как контаминированные инструменты, иглы или повязки, или контаминированные перчатки, которые не меняются между пациентами. Кроме того, неправильное использование шприцев, флаконов и пакетов для промывания физиологическим раствором было связано с передачей болезни в США, даже когда медицинские работники имели доступ к перчаткам, одноразовым иглам, внутривенным устройствам и промывочным средствам. [12]

Профилактика

Борьба с внутрибольничной инфекцией заключается во внедрении мер ОК / КК в секторах здравоохранения , и управление, основанное на фактических данных, может быть осуществимым подходом. Для пациентов с вентилятор-ассоциированной или внутрибольничной пневмонией контроль и мониторинг качества воздуха в больницах должны быть на повестке дня при управлении [13] , тогда как для нозокомиальной ротавирусной инфекции необходимо соблюдать протокол гигиены рук . [14] [15] [16]

Чтобы сократить количество внутрибольничных инфекций, штат Мэриленд внедрил Программу внутрибольничных заболеваний Мэриленда, которая предусматривает финансовые вознаграждения и штрафы для отдельных больниц. Адаптация политики оплаты Центров услуг Medicare и Medicaid приводит к тому, что неэффективные больницы теряют до 3% своих доходов от стационарных услуг, тогда как больницы, способные снизить внутрибольничные инфекции, могут получать до 3% вознаграждений. В течение первых двух лет программы частота осложнений снизилась на 15,26% по всем внутрибольничным заболеваниям, отслеживаемым штатом (включая те, которые не охвачены программой), с уровня осложнений с поправкой на риск 2,38 на 1000 человек в 2009 г. 2.02 в 2011 году. 15.сепсис и другие тяжелые инфекции, а также пневмония и другие легочные инфекции. Если бы аналогичные результаты могли быть достигнуты по всей стране, программа Medicare сэкономила бы примерно 1,3 миллиарда долларов за два года, в то время как система здравоохранения США в целом сэкономила бы 5,3 миллиарда долларов. [17]

Санитария

В больницах действуют санитарные протоколы в отношении униформы , стерилизации оборудования , мытья и других профилактических мер. Тщательное мытье рук и/или использование спиртовых растворов всем медицинским персоналом до и после каждого контакта с больным является одним из наиболее эффективных способов борьбы с внутрибольничными инфекциями. [18] Более осторожное использование противомикробных средств, таких как антибиотики , также считается жизненно важным. [19] Как и многие внутрибольничные инфекции, вызванные бактериями, такими как метициллин-резистентный Staphylococcus aureus , метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus иClostridium difficile вызваны нарушением этих протоколов, часто пострадавшие пациенты предъявляют иски о медицинской халатности против соответствующей больницы. [20]

Санитарная обработка поверхностей является частью мер по борьбе с внутрибольничными инфекциями в медицинских учреждениях. Современные методы дезинфекции, такие как системы с использованием невоспламеняющихся паров спирта в углекислом газе , оказались эффективными против гастроэнтерита, метициллин-резистентного золотистого стафилококка и возбудителей гриппа. Клинически доказано, что использование паров перекиси водорода снижает уровень заражения и риск заражения. Перекись водорода эффективна против эндоспорообразующих бактерий, таких как Clostridium difficile , в отношении которых было показано, что спирт неэффективен. [21] [ необходим неосновной источник ] Устройства для ультрафиолетовой очистки также можно использовать для дезинфекции палат пациентов, инфицированных Clostridium difficile или метициллинрезистентным золотистым стафилококком после выписки. [22] [ необходим неосновной источник ]

Несмотря на санитарный протокол, пациенты не могут быть полностью изолированы от инфекционных агентов. Кроме того, пациентам часто назначают антибиотики и другие противомикробные препараты для лечения болезни; это может усилить селекционное давление для появления резистентных штаммов. [23]

Стерилизация

Стерилизация идет дальше, чем просто дезинфекция. Он убивает все микроорганизмы на оборудовании и поверхностях за счет воздействия химических веществ, ионизирующего излучения, сухого тепла или пара под давлением. [24]

Изоляция

Изоляция – это реализация изолирующих мер предосторожности, направленных на предотвращение передачи микроорганизмов обычными путями в больницах. (См. Универсальные меры предосторожности и Меры предосторожности, основанные на передаче инфекции.) Поскольку агенты и факторы хозяина труднее контролировать, прекращение передачи микроорганизмов направлено в первую очередь на передачу, например изоляцию инфекционных больных в специальных больницах и изоляцию пациентов с инфицированными ранами в специальных больницах. помещения, а также изоляция пациентов с трансплантацией суставов в отдельных помещениях. [ нужна ссылка ]

Мытье рук

Мытье рук часто называют единственной наиболее важной мерой для снижения риска передачи кожных микроорганизмов от одного человека к другому или с одного участка на другой у одного и того же пациента. Как можно быстрее и тщательнее мыть руки между контактами с больными и после контакта с кровью , биологическими жидкостями , выделениями , экскрементами., а оборудование или предметы, загрязненные ими, являются важным компонентом инфекционного контроля и мер предосторожности в отношении изоляции. Распространение внутрибольничных инфекций среди иммунодефицитных больных почти в 40% случаев связано с контаминацией рук медицинских работников и является актуальной проблемой в современных стационарах. Лучший способ для рабочих решить эту проблему — это проводить правильные процедуры гигиены рук; Вот почему в 2005 году ВОЗ запустила ГЛОБАЛЬНУЮ задачу по обеспечению безопасности пациентов. [25] На руках медицинских работников могут присутствовать две категории микроорганизмов: транзиторная флора и резидентная флора. Первая представлена ​​микроорганизмами, взятыми рабочими из окружающей среды, и содержащиеся в ней бактерии способны выживать на коже человека, а иногда и размножаться. Вторая группа представлена ​​постоянно обитающими на поверхности кожи микроорганизмами (на роговом слое или непосредственно под ним). Они способны выживать на коже человека и свободно расти на ней. Они обладают низкой патогенностью и зараженностью, создают своеобразную защиту от колонизации другими, более патогенными бактериями. Кожу рабочих заселяют 3,9 х 10 4 - 4,6 х 10 6 КОЕ/см 2 . Микробы, составляющие резидентную флору:Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus hominis и Microccocus , Propionibacterium , Corynebacterium , Dermobacterium и Pitosporum spp., в то время как переходные микроорганизмы — это Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Acinetobacter, Enterobacter и Candida .виды Целью гигиены рук является устранение транзиторной флоры при тщательном и правильном выполнении мытья рук с использованием различных видов мыла (обычного и антисептического), гелей на спиртовой основе. Основные проблемы, встречающиеся в практике гигиены рук, связаны с отсутствием доступных раковин и трудоемкостью выполнения мытья рук. Простым способом решения этой проблемы может быть использование спиртосодержащего антисептика для рук из-за более быстрого нанесения по сравнению с правильным мытьем рук. [26]

Также было показано, что улучшение мытья рук пациентов снижает уровень внутрибольничной инфекции. Пациенты, которые прикованы к постели, часто не имеют достаточного доступа для мытья рук во время еды или после прикосновения к поверхностям или обработке отходов, таких как салфетки. Усиливая важность мытья рук и предоставляя дезинфицирующий гель или салфетки в пределах досягаемости кровати, медсестры напрямую смогли снизить уровень заражения. Исследование, опубликованное в 2017 году, продемонстрировало это, улучшив информирование пациентов как о правильной процедуре мытья рук, так и о важном времени использования дезинфицирующего средства, и успешно снизило уровень энтерококков и золотистого стафилококка . [27]

Все посетители должны соблюдать те же процедуры, что и персонал больницы, чтобы адекватно контролировать распространение инфекций. Более того, инфекции с множественной лекарственной устойчивостью могут покинуть больницу и стать частью микрофлоры сообщества , если не будут приняты меры для прекращения этой передачи.

Неясно, влияет ли лак для ногтей или кольца на частоту хирургических раневых инфекций. [28]

Перчатки

Помимо мытья рук важную роль в снижении рисков передачи микроорганизмов играют перчатки . В больницах перчатки носят по трем важным причинам. Во-первых, их носят, чтобы обеспечить защитный барьер для персонала, предотвращая крупномасштабное загрязнение рук при прикосновении к крови, биологическим жидкостям, выделениям, выделениям, слизистым оболочкам и неповрежденной коже. В Соединенных Штатах Управление по безопасности и гигиене труда обязало носить перчатки, чтобы снизить риск инфекций, передающихся через кровь . [29] Во-вторых, перчатки надевают, чтобы уменьшить вероятность того, что микроорганизмы, присутствующие на руках персонала, будут переданы пациентам во время инвазивных или других процедур по уходу за пациентами, которые включают прикосновение к слизистым оболочкам пациента и неповрежденной коже. В-третьих, их носят, чтобы уменьшить вероятность того, что руки персонала, зараженные микроорганизмами от пациента или фомита , могут передать эти микроорганизмы другому пациенту. В этой ситуации перчатки необходимо менять между контактами с пациентами, а руки следует мыть после снятия перчаток.

Антимикробные поверхности

Сенсорные поверхности, обычно встречающиеся в больничных палатах, такие как поручни кроватей, кнопки вызова, сенсорные панели, стулья, дверные ручки, выключатели света, поручни, внутривенные стержни, диспенсеры (спиртовой гель, бумажное полотенце, мыло), перевязочные тележки, стойки и известно, что столешницы заражены Staphylococcus , метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (один из наиболее вирулентных штаммов устойчивых к антибиотикам бактерий) и ванкомицин-резистентным Enterococcus . [32] Объекты, находящиеся в непосредственной близости от пациентов, имеют самые высокие уровни метициллин-резистентного золотистого стафилококка и ванкомицин-резистентного энтерококка.. Вот почему тактильные поверхности в больничных палатах могут служить источниками или резервуарами для распространения бактерий с рук медицинских работников и посетителей пациентов. [ нужна ссылка ]

Ряд соединений может снизить риск роста бактерий на поверхностях, включая медь , серебро и гермициды . [33]

Был проведен ряд исследований, оценивающих использование бесконтактных систем очистки, особенно использование устройств с ультрафиолетовым излучением. Один обзор был неубедительным из-за отсутствия или низкого качества доказательств. [34] В других обзорах были обнаружены некоторые свидетельства и растущие доказательства их эффективности. [35] [36]

Госпитальная пневмония (ГП) является второй наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией и составляет примерно одну четвертую всех инфекций в отделении интенсивной терапии (ОИТ). [38] ГП, или внутрибольничная пневмония, представляет собой инфекцию нижних дыхательных путей, которая не находилась в стадии инкубации на момент госпитализации и клинически проявляется через 2 или более дней после госпитализации. [39] Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) определяется как ГАП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Частота ВАП составляет 10-30% среди пациентов, которым требуется искусственная вентиляция легких более 48 часов. [40] Стандартный протокол лечения основан на точных определениях диагноза, микробиологическом подтверждении ВАП и назначении имипенема плюс ципрофлоксацина в качестве начальной эмпирической антибиотикотерапии. [41]

Треть внутрибольничных инфекций можно предотвратить. По оценкам CDC, 2 миллиона человек в Соединенных Штатах ежегодно заражаются внутрибольничными инфекциями, что приводит к 99 000 смертей. [42] Наиболее распространенными внутрибольничными инфекциями являются инфекции мочевыводящих путей , места хирургического вмешательства и различные пневмонии . [43]

Альтернативным методом лечения локализованных инфекций является облучение ультрафиолетом С [44] .

Эпидемиология

Используемые методы различаются от страны к стране (используемые определения, тип охватываемых внутрибольничных инфекций, обследуемые медицинские учреждения, включение или исключение завозных инфекций и т. д.), поэтому международные сравнения показателей внутрибольничных инфекций следует проводить с особой осторожностью.

Бельгия

В Бельгии распространенность внутрибольничных инфекций составляет около 6,2%. Ежегодно около 125 500 пациентов заражаются внутрибольничной инфекцией, в результате чего почти 3000 человек умирают. Дополнительные расходы на медицинское страхование оцениваются примерно в 400 миллионов евро в год. [45]

Франция

Оценки варьировались от 6,7% в 1990 г. до 7,4% (пациенты могут иметь несколько инфекций). [46] На национальном уровне распространенность среди пациентов в медицинских учреждениях составляла 6,7% в 1996 г., [47] 5,9% в 2001 г. [48] и 5,0% в 2006 г. [49] Показатели внутрибольничных инфекций составляли 7,6% в 1996 г., 6,4% в 2001 г. и 5,4% в 2006 г.

В 2006 г. наиболее частыми очагами инфекции были инфекции мочевыводящих путей (30,3%), пневмопатия (14,7%), инфекции области хирургического вмешательства (14,2%). Инфекции кожи и слизистых оболочек (10,2%), другие респираторные инфекции (6,8%) и бактериальные инфекции/заражение крови (6,4%). [50] Показатели среди взрослых пациентов в реанимации составили 13,5% в 2004 г., 14,6% в 2005 г., 14,1% в 2006 г. и 14,4% в 2007 г. [51]

По оценкам, внутрибольничные инфекции заставляют пациентов оставаться в больнице на четыре-пять дополнительных дней. Примерно в 2004–2005 годах около 9000 человек ежегодно умирали от внутрибольничной инфекции, из которых около 4200 выжили бы без этой инфекции. [52]

Финляндия

Частота оценивалась в 8,5% пациентов в 2005 г. [53] .

Италия

По оценкам, с 2000 г. уровень заражения составляет около 6,7%, т.е. от 450 000 до 700 000 пациентов, что привело к смерти от 4 500 до 7 000 человек. [54] Исследование, проведенное в Ломбардии, показало, что в 2000 г. этот показатель составил 4,9% пациентов. [55]

Швейцария

Оценки колеблются от 2 до 14%. [56] Национальное исследование показало, что в 2004 г. этот показатель составил 7,2%. [57]

объединенное Королевство

В 2012 году Агентство по охране здоровья сообщило, что уровень распространенности внутрибольничных инфекций в Англии составил 6,4% в 2011 году по сравнению с 8,2% в 2006 году. Сообщается об инфекциях. [58] В 2018 г. сообщалось, что внутрибольничные инфекции выросли с 5 972 в 2008 г. до 48 815 в 2017 г. [59]

Соединенные Штаты

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), примерно 1,7 миллиона внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами бактерий, вызывают или способствуют 99 000 смертей ежегодно. [60] По другим оценкам, 10%, или 2 миллиона пациентов в год заражаются, а ежегодные затраты колеблются от 4,5 до 11 миллиардов долларов. [61] В США наиболее частым типом внутрибольничной инфекции является инфекция мочевыводящих путей (36%), за которой следуют инфекции в области хирургического вмешательства (20%), инфекции кровотока и пневмония (по 11%). [37] [ требуется обновление ]

История

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

• инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
• инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
• инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
• инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
• глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
• инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
• инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
• инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
• инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Внутрибольничные инфекции (также госпитальные, нозокомиальные) — согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре [1] .

Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. [2] На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections, от др.-греч. νοσοκομείον — госпиталь (от νόσος — болезнь, κομέω — забочусь).

Госпитальные инфекции следует отличать от часто смешиваемых с ними смежных понятий ятрогенных и оппортунистических инфекций.

Ятрогенные инфекции — инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами.

Оппортунистические инфекции — инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты [2] .

Содержание

Эпидемиология

В США, по оценкам Центров контроля и профилактики заболеваний, около 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, вызванных всеми типами микроорганизмов, приводят или сопутствуют 99 000 смертям ежегодно.

В Европе, по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грам-отрицательными микроорганизмами.

В России фиксируется около 30 тысяч случаев ежегодно, что свидетельствует о недостатках статистики. [3]

Внутрибольничными агентами могут вызываться тяжёлые пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, крови и других органов.

Для ВБИ характерны свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от классических инфекций. К ним относятся: своеобразие механизмов и факторов передачи, особенности течения эпидемиологического и инфекционного процессов, важная роль медицинского персонала ЛПУ в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ.

Многие типы инфекций трудно поддаются лечению по причине антибиотикорезистентности, которая постепенно начинает распространяться и среди грам-отрицательных бактерий, опасных для людей во внебольничной среде [4] .

Для возникновения ВБИ необходимо наличие следующих звеньев инфекционного процесса:

• источник инфекции (хозяин, пациент, медработник);
• возбудитель (микроорганизм);
• факторы передачи [5]
• восприимчивый организм

Источниками в большинстве случаев служат:

• медицинский персонал;
• носители скрытыми формами инфекции;
• больные с острой, стёртой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию;

Посетители стационаров очень редко бывают источниками ВБИ [1] .

Факторами передачи чаще всего выступают пыль, вода, продукты питания, оборудование и медицинские инструменты.

Ведущими путями заражения в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой, воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Также возможен парентеральный путь (характерно для гепатитов В, С, D и др.)

Механизмы передачи инфекции: аэрозольный, фекально-оральный, контактный, гемоконтактный [5] .

Способствующие факторы

К факторам внутрибольничной среды, способствующим распространению ВБИ относятся:

• недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с пациентом;
• перегрузка ЛПУ;
• наличие невыявленных носителей внутрибольничных штаммов среди медперсонала и пациентов;
• нарушение медперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены;
• несвоевременное проведение текущей и заключительной дезинфекции, нарушение режима уборки;
• недостаточное оснащение ЛПУ дезинфекционными средствами;
• нарушение режима дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т. д.;
• устаревшее оборудование;
• неудовлетворительное состояние пищеблоков, водоснабжения;
• отсутствие фильтрационной вентиляции.

Группа риска

Лица с повышенным риском заражения ВБИ:

1. Больные:
   , мигрирующее население,
   • с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,
   • не имеющие возможность получать специальную медицинскую помощь;
2. Лица, которым:
   • назначена терапия, подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодепрессанты);
   • проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия;
   , особенно недоношенные и переношенные;
3. Дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;
4. Медперсонал ЛПУ.

Этиология

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citobacter, Serratia marcescens.

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита В, С и D, а также ВИЧ-инфекции.

В результате циркуляции микроорганимов в отделении происходит их естественный отбор и мутация с образованием наиболее устойчивого госпитального штамма, являющегося непосредственной причиной ВБИ.

Основные черты приспособления — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия, устойчивость в условиях внешней среды, снижение чувствительности к антисептикам. [6] . Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств.

Классификация

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:
   • Воздушно-капельные (аэрозольные)
   • Вводно-алиментарные
   • Контактно-бытовые
   • Контактно-инструментальные
   • Постоперационные
   • Послеродовые инфекции
   • Другие формы.
2. От характера и длительности течения:
   • Острые
   • Подострые
   • Хронические.
3. По степени тяжести:
   • Тяжелые
   • Средне-тяжелые
   • Легкие формы клинического течения.
4. В зависимости от степени распространения инфекции:
   • Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
   • Локализованные инфекции
   • Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит,рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
   • Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);
   • Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
   • ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
   • Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
   • Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);
   • Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
   • Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
   • Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
   • Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
   • Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Профилактика

Профилактика внутрибольничных инфекций является сложным и комплексным процессом, который должен включать три составляющие:

• минимизация возможности заноса инфекции извне;
• исключение распространение инфекции между больными внутри учреждения;
• исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ.

Лечение

Согласно замыслу одного из участников Википедии, на этом месте должен располагаться специальный раздел.
Вы можете помочь проекту, написав этот раздел.

Примечания

Это заготовка статьи по медицине. Вы можете помочь проекту, исправив и дополнив её. Это примечание по возможности следует заменить более точным.

• Заболевания по алфавиту
• Инфекционные заболевания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Полезное

Смотреть что такое "Внутрибольничные инфекции" в других словарях:

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ — ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, заразные заболевания, к рые возникают среди б ных в больничных учреждениях. Наиболее частым источником В. и. являются б ные, поступающие в б цу в инкубационном периоде. Особенно это относится к б ным со смешанными… … Большая медицинская энциклопедия

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ — (син: нозокомиальные инфекции) – инфекционные болезни и раневые инфекции, присоединившиеся в стационаре к основному заболеванию, а также заболевания медработников, возникшие в связи с лечением и уходом за инфекционными больными. Источником… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

инфекции нозокомиальные — (лат. nosocomialis больничный) см. Инфекции внутрибольничные … Большой медицинский словарь

Ятрогенные инфекции — (внутрибольничные инфекции, госпитальные инфекции, нозокомиальные инфекции) любые инфекц. и паразитарные заболевания пациентов и мед работников, заражение к рыми происходит в процессе оказания мед. помощи в больничных стационарах, амбулаторно… … Словарь микробиологии

Инфекции внутрибольничные послеоперационные — 2.6. К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции до года. Источник: Постановление Главного государственного… … Официальная терминология

Стафилококковые инфекции — острые и хронические, локализованные и генерализованные инфекции, обусловленные стафилококками. Большинство случаев С.и. вызывается S. aureus, но их возбудителями могут быть также S. epidermidis, S. saprophiticus и др виды коагулазоотрицательных… … Словарь микробиологии

Пневмония — I Пневмония (pneumonia; греч. pneumon легкое) инфекционное воспаление легочной ткани, поражающее все структуры легких с обязательным вовлечением альвеол. Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, возникающие под влиянием вредных… … Медицинская энциклопедия

Внутрибольни́чные инфе́кции — (синоним нозокомиальные инфекции) инфекционные болезни, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, В. и. ухудшает течение и… … Медицинская энциклопедия

Ежегодно в США регистрируют около 1,7 млн случаев внутрибольничных инфекций, вызванных микроорганизмами, при этом 99 тыс. из них заканчиваются летально. В развитых странах Европы смертность от внутрибольничных инфекций составляет 25 тыс. случаев в год, из них две трети обусловлены грамотрицательными бактериями. В нашей стране внутрибольничные инфекции в два раза повышают риск летального исхода

Внутрибольничные инфекции

Изучение внутрибольничных инфекций (ВБИ) началось более 150 лет назад, но по-прежнему они остаются серьезной проблемой, приводя к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в наиболее тяжелых случаях — к смерти больных. Согласно определению ВОЗ, внутрибольничными инфекциями считаются любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения либо возникающие в течение 30 дней после выписки из больницы.

К внутрибольничным инфекциям также относятся инфицирование сотрудников больницы, связанное с их профессиональной деятельностью. Эти болезни отличаются механизмами и факторами передачи, особенностями течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также особой ролью медицинского персонала в возникновении, поддержании и распространении инфекции. Подобные инфекции могут быть обусловлены широким внедрением в практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, которые сопряжены с нарушением целости покровов тела человека. Проблема в том, что конструкция некоторых медицинских приборов не позволяет произвести их полную стерилизацию после каждой процедуры, оставляя лазейку для проникновения нежелательных микробов во внутреннюю среду организма человека.

Агенты ВБИ

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной внутрибольничных инфекций. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных внутрибольничных инфекций стали ранее непатогенные или условно-патогенные микроорганизмы. К ним относятся стафилококки (Staphylococcus aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus), стрептококки (Streptococcus spp.), энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus durans), эшерихия (Escherichia coli), клебсиелла (Klebsiella spp.), энтеробактер (Enterobacter spp.), протей (Proteus mirabilis), серрация (Serratia marcescens), псевдомонада (Pseudomonas aeruginosa). Нередко встречаются ВБИ, вызываемые Providencia spp., Stenotrophomona smaltophilia, Acinetobacter baumannii, Citrobacter spp., Clostridium difficile и другими микроорганизмами.

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной внутрибольничных инфекций

Роль облигатно-патогенных микроорганизмов в развитии внутрибольничных инфекций невелика. В неинфекционных стационарах регистрируют несколько нозологических форм инфекций, вызванных возбудителями этой группы. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других ОРВИ, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, а также анаэробные клостридии и хламидии.

ВОЗ предупреждает

Эксперты ВОЗ совместно с отделом инфекционных заболеваний при Тюбингенском университете (Германия) назвали 12 бактерий, которые представляют наибольшую опасность для здоровья человека.

В первую критическую группу вошли Acinetobacter baumannii, Pseudomona saeruginosa и Enterobacteriaceae, которые часто выявляют в больницах и домах престарелых, причем заражение ими может привести к развитию смертельных инфекций, например пневмонии и заболеваний крови. Эти бактерии устойчивы к большинству антибиотиков, в том числе карбапенемам и цефалоспоринам.

Основные пути приспособления больничных штаммов — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия и снижение чувствительности к антисептикам

Во вторую группу списка ВОЗ включены Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, Campylobacter spp., Salmonellae и Neisseria gonorrhoeae. К третьей категории отнесены Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Shigella spp.

Госпитальные штаммы

Основные пути приспособления больничных штаммов — это устойчивость к одному или нескольким антибиотикам широкого спектра действия и снижение чувствительности к антисептикам. Госпитальные штаммы очень разнообразны, в каждой больнице или отделении возможно появление своего характерного штамма со свойственным только ему набором биологических свойств. При этом популяции возбудителей внутрибольничных инфекций отличаются не только гетерогенностью, но и динамичностью во времени.

Из больниц антибиотикорезистентные штаммы, особенно это касается грамотрицательных бактерий, постепенно начинают распространяться во внебольничную среду.

Эковары

Эковары — это варианты одного вида микроорганизма, которые приспособились к обитанию в определенной экосистеме. В данном случае выделяют больничные и внебольничные эковары. Больничными эковарами люди заражаются в основном во время инъекций, операций, переливания крови, гемосорбции, гемодиализа, мануальных и эндоскопических исследований и др.

Госпитальные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто возникают при нарушении целости покровов тела на фоне общего снижения иммунитета. Возбудители инфекций проникают во внутреннюю среду организма при повреждении слизистых оболочек, через ожоги, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги.

Устойчивые к большинству антибиотиков штаммы золотистого стафилококка (methicillinresistant Staphylococcus aureus — MRSA) стали настоящим бичом больниц. Несмотря на все усилия, ликвидировать инфекцию не удается

Больничные эковары способны вызывать госпитальную инфекцию не только при снижении функции иммунной системы, но и при нормальном иммунном ответе после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения иммунитета, необходимо еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внешнюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Генетическая стабильность больничных инфекций Pseudomonas aeruginosa

Прежде считалось, что в больничной среде бактерии изменяются ускоренными темпами, увеличивая таким образом генетическое разнообразие внутрибольничной микрофлоры. Для изучения этого вопроса датские ученые проследили генетические изменения бактерии Pseudomonas aeruginosa, которые произошли с 70-х годов прошлого века в пределах одной из больниц Копенгагена. Для этого они использовали бактериальные штаммы, выделенные в анализах больных муковисцидозом, поскольку Pseudomonas aeruginosa является источником инфекций дыхательных путей, осложняя течение этой болезни.

Хирург и специалист по инфекционным заболеваниям Марк Шпигельман из Университетского колледжа в Лондоне считает, что повышенные требования к гигиене в хирургических клиниках парадоксальным образом способствуют распространению внутрибольничных инфекций

Один вариант штамма в течение 35 лет дал около 200 000 поколений, переходя от одного пациента к другому. В связи с высокой неоднородностью условий и длительным временем можно было бы ожидать широкой генетической диверсификации исходного штамма, но оказалось, что внутрибольничные инфекционные возбудители после периода быстрых адаптаций изменяются относительно мало, скорость мутирования у них низкая и расщепления на отдельные линии не происходит.

Эти наблюдения на первый взгляд кажутся противоречивыми, так как долгая эволюция в нестабильных условиях могла бы способствовать повышению генетического разнообразия. Тем не менее выяснилось, что, несмотря на то что внутренняя среда больного весьма неустойчива и разнородна из-за инфекций и постоянного лечения всевозможными препаратами, эта разнородность не способствует быстрому увеличению генетического разнообразия.

Clostridium difficile

Спорообразующая бактерия Clostridium difficile относится к стойким и трудноискоренимым возбудителям больничных инфекций. Заражение происходит через руки медицинского персонала, например, при измерении ректальной температуры, причем не помогает даже использование индивидуальных чехлов для датчиков.

У получавших антибиотики больных (даже однократно перед операцией) под влиянием токсинов Clostridium difficile возможно развитие псевдомембранозного колита, основным проявлением которого является диарея. У некоторых больных профузная диарея сопровождается интоксикацией, высокой лихорадкой, лейкоцитозом. Если пациент продолжает получать антибиотики вплоть до выписки, то псевдомембранозный колит может начаться дома.

MRSA — повод для изменений правил больничной гигиены

Устойчивые к большинству антибиотиков штаммы золотистого стафилококка (methicillinresistant Staphylococcus aureus — MRSA) стали настоящим бичом больниц. Несмотря на все усилия, ликвидировать инфекцию не удается. Вне больниц бактерия, как правило, теряет активность. Однако в последнее время все чаще отмечают случаи, когда инфекция выходит за пределы медицинских учреждений.

Хирург и специалист по инфекционным заболеваниям Марк Шпигельман из Университетского колледжа в Лондоне считает, что повышенные требования к гигиене в хирургических клиниках парадоксальным образом способствуют распространению внутрибольничных инфекций. При этом он указывает на два принципиальных факта, которые должны объяснить неэффективность борьбы с инфекцией в больницах. Во-первых, избыточные меры гигиены, применяемые в больницах, особенно в хирургических отделениях, уничтожают безвредные бактерии, создавая тем самым среду для заселения бактериями MRSA. Во-вторых, применение антибиотиков с гигиенической целью, в частности использование антибактериального мыла, не только приводит к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов, но и активизирует защитные механизмы у бактерий, которые в менее агрессивной среде не действуют.

Как специалист по истории и развитию инфекционных заболеваний в древних человеческих популяциях Марк Шпигельман предлагает предпринять ряд мер по борьбе с инфекцией. Прежде всего надо строго разделить больницы, где используют антибиотики, от тех, где их не применяют (прежде всего это касается хирургических отделений). Разделение должно быть очень жестким. Персонал не должен совмещать работу в больницах разного типа.

В случае необходимости использовать антибиотики в клинике, где они запрещены, больного следует перевести в другое медицинское учреждение. Кроме того, выдвинуто неожиданное предложение по изменению гигиенических процедур. Предлагается вместо антибиотиков при подготовке к операции использовать пробиотики, которые помогут противостоять болезнетворным бактериям.

Читайте также:

  
• Если человек только заразился вич через сколько он может заразить другого
  
• Хлорофиллипт масляный при молочнице при беременности
  
• Что принимать при отравлении с температурой рвотой и поносом у ребенка
  
• Инфекционный госпиталь во время войны
  
• Стафилококк и стрептококк в гинекологическом мазке