Изопринозин через сколько исчезнут папилломы
Обновлено: 26.04.2024
Поиск путей решения проблемы широкого распространения ВПЧ (вирус папилломы человека)-инфекции остается важнейшей медико-социальной проблемой современного здравоохранения. Низкая сексуальная культура населения, частая смена половых партнеров, незащищенный секс увеличивают риск развития ВПЧ-инфекции, способствуя росту числа воспалительных заболеваний генитального тракта, нарушению репродуктивной функции, а также формированию цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Длительное персистирование ВПЧ сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, обусловленных истощением и как следствие – недостаточной работой звеньев иммунной системы. В настоящее время не существует единой этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией. В статье представлены данные об основных принципах лечения данной группы заболеваний, следование которым позволяет достигать наилучших результатов; приводятся данные о лекарственном препарате Изопринозин (инозин пранобекс), сочетающем отчетливые иммуномодулирующие свойства с противовирусной активностью.
Поиск путей решения проблемы широкого распространения ВПЧ-инфекции – важнейшая медико-социальная проблема современного здравоохранения. Низкая сексуальная культура населения, частая смена половых партнеров, незащищенный секс увеличивают риск развития ВПЧ-инфекции, способствуя росту числа воспалительных заболеваний генитального тракта, нарушению репродуктивной функции, а также формированию цервикальной интра-эпителиальной неоплазии шейки матки [1, 2].
Ряд штаммов папилломавируса человека высокоонкогенный: в 70% случаев штаммы 16 и 18 ассоциированы с раком шейки матки (РШМ), в 10% – штаммы 31 и 45 [1]. В исследованиях Международного агентства по изучению рака, включивших 3085 случаев инвазивного цервикального рака, ВПЧ-16 был выявлен в 54% случаев сквамозноклеточных карцином и в 42% – аденокарцином, а ВПЧ-18 – в 11 и 37% случаев соответственно [2–4].
Большинство мужчин и женщин, ведущих половую жизнь, инфицируются ВПЧ, при этом главной особенностью данной инфекции считают ее широкое распространение среди подростков и молодых женщин преимущественно до 25 лет. Более чем у 80% женщин ВПЧ диагностируют уже через 2 года после начала половой жизни, при этом при наличии одного полового партнера вирусом заражаются до 20% [2]. ВПЧ обнаруживают у 99,7% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом РШМ. Риск инфицированности одним штаммом ВПЧ не снижает риска инфицированности филогенетически родственным типом вируса [3].
По данным современных исследований, 85% женщин с типичными кондиломами вульвы и промежности имеют дополнительные очаги папилломавирусной инфекции во влагалище или на шейке матки, в 10–25% случаев ассоциированные с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN – Cervical intraepithelial neoplasia) различных степеней тяжести [5].
Зачастую папилломавирусная инфекция выявляется совместно с другими заболеваниями, передающимися половым путем: урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями, что оказывает заметное влияние на клинические проявления, особенности течения и прогноз.
С ВПЧ ассоциированы такие заболевания урогенитального тракта, как хронический эндоцервицит и вагинит, кондиломы шейки матки и наружных половых органов, CIN, РМШ, внутриэпителиальные неоплазии вульвы (VIN – Vulvar Intraepithelial Neoplasia) и вагины (VaIN – Vaginal intraepithelial neoplasia), простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN – Prostate intraepithelial neoplasia) и анальная интраэпителиальная неоплазия (AIN – Anal intraepithelial neoplasia) [6].
Длительное персистирование ВПЧ сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, обусловленных истощением и как следствие недостаточной работой звеньев иммунной системы. На сегодняшний день установлено, что ВПЧ не инфицируют антигенпредставляющие клетки, и является причиной отсутствия прямого пути активации системы иммунитета при данной патологии. Ранние вирусные белки ВПЧ локализуются преимущественно в ядрах инфицированных клеток, не приводя к формированию полноценного иммунного ответа [2]. В то же время ранние белки ВПЧ активно синтезируются и инициируют процессы малигнизации инфицированных эпителиальных клеток. Поздние гены ВПЧ содержат кодоны, которые редко используются млекопитающими, из-за чего синтез капсидных белков вируса протекает медленно и в небольших количествах, тормозя развитие противовирусного иммунитета. Таким образом, в процессе эволюции сложился механизм, с помощью которого вирусная инфекция защищается от системного воздействия иммунитета хозяина.
В настоящее время не существует единой этиотропной терапии и практически отсутствует системное лечение пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией. Тем не менее сформулировано несколько принципов лечения данной группы заболеваний, следование которым позволяет достигать наилучших результатов.
Первым принципом лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний является комплексный подход, включающий использование различных методов деструкции гипер- и неопластических образований. Данные методы включают применение цитотоксических препаратов (подофиллин, подофиллотоксин и др.); химическую (трихлор-уксусная кислота, Солкодерм и др.) и физическую деструкцию (криодеструкция, лазеродеструкция, диатермокоагуляция, электрохирургический метод, фотодинамическая терапия).
Доказанное участие иммунных механизмов в развитии ВПЧ-инфекции, проявляющееся вторичным иммунодефицитом, служит обоснованием к использованию в ее терапии иммуномодулирующих лекарственных средств [7]. В связи с этим вторым принципом терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний является включение в план лечения иммунотропных средств разных групп и механизмов действия, позволяющих существенно повышать эффективность терапии, снижать частоту рецидивов и способствовать элиминации/эрадикации вируса. Необходимо отметить, что в числе иммуномодулирующих средств, применяемых для профилактики РШМ, в последние годы используют также и вакцину против ВПЧ.
Современная классификация иммуномодулирующих средств включает иммуномодуляторы микробного происхождения, природные и синтетические иммуномодуляторы, иммуномодуляторы на основе цитокинов. На сегодняшний день единственным иммуномодулирующим средством, рекомендованным европейским руководством по лечению дерматологических болезней, является инозин пранобекс, что указывает не только на особенности механизма его действия, но и на клиническую значимость этого лекарственного препарата [16].
Возможности применения препарата инозин пранобекс
По химическому строению инозин пранобекс является комплексным синтетическим препаратом, представляющим собой молекулярный комплекс, включающий инозин (гипоксантин-рибозид): пара-ацетиламинобензойная кислота (ацидобен): N,N-диметиламино-2-пропанол (димепранол)=1:3:3 комплекс.
Изопринозин относят к классу иммунофармакологических (иммунотропных) лекарственных препаратов, к группе иммуномодуляторов. Его основное действие – иммуномодулирующее, проявляется в восстановлении сниженной функции важнейших клеток иммунной системы – Т-лимфоцитов и моноцитов периферической крови. Следует отметить, что по физико-химическим свойствам препарат отличается от индивидуальных компонентов, образующих его структуру, что определяет различия в их фармакодинамике и фармакокинетике. Он более растворим, чем инозин, что улучшает его абсорбцию в желудочно-кишечном тракте и обладает заметно более высокой биологической активностью [8].
Молекулярные механизмы действия Изопринозина, в т.ч. определяющие противовирусные свойства, включают усиление подавленного/сниженного синтеза мРНК в лимфоцитах и осуществление в этих клетках процессов трансляции. Кроме того, Изопринозин в высоких концентрациях способен ингибировать активность цГМФ-фосфодиэстеразы. Указанные механизмы определяют противовирусную активность препарата, которая носит неспецифический характер и установлена в отношении значительного числа вирусов – простого герпеса I и II типов, герпеса Zoster, вируса Эпштейна–Барр, цитомегаловируса и др. [10].
Изопринозин относится к малотоксичным веществам и в этом отношении имеет преимущества перед другими синтетическими иммуномодулирующими средствами с противовирусной активностью. Фармакокинетика Изопринозина определяется строением и свойствами образующих его молекулу компонентов [11].
Препарат не обладает аллергизирующими, мутагенными, канцерогенными и эмбриотоксическими свойствами. Разрешен к применению детям и взрослым [12].
Согласно инструкции по медицинскому применению Изопринозина, утвержденной Минздравсоцразвития РФ, показаниями к его применению в нашей стране является лечение гриппа и других ОРВИ; инфекции, вызванные вирусом герпеса 1-го, 2 и 3-го и 4-го типов: генитальный и лабиальный герпес, герпетический кератит, опоясывающий лишай, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барр; цитомегаловирусная инфекция; корь тяжелого течения; папилломавирусная инфекция: папилломы гортани/голосовых связок (фиброзного типа), папилломавирусная инфекция гениталий у мужчин и женщин, бородавки; контагиозный моллюск. Противопоказания к применению Изопринозина: повышенная чувствительность к компонентам препарата; подагра; мочекаменная болезнь; аритмии, хроническая почечная недостаточность; детский возраст до 3 лет (масса тела до 15–20 кг) [10, 19].
В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований установлена высокая эффективность применения Изопринозина в лечении инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса. Монотерапия в дозах 3–4 г/сут как короткими курсами (5–10 дней) до исчезновения симптомов заболевания, в бессимптомный период – по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней для уменьшения числа рецидивов [19]. Длительный прием на протяжении 6 месяцев в непрерывном режиме ведет к сокращению сроков острого периода, предупреждает повторные обострения в течение 12–24 месяцев [14]. При этом действие Изопринозина достоверно отличается от плацебо и по эффективности сопоставимо с действием противовирусного препарата ацикловир. Также выявлено, что препарат оказывает терапевтическое и профилактическое действия на ряд пациентов с герпетической инфекцией, устойчивой к терапии традиционными противовирусными препаратами [8].
Клинические исследования, посвященные моно- и комбинированной терапии Изопринозином кондилом наружных половых органов у мужчин и женщин (остроконечных, вульвовагинальных и эндоцервикальных кондилом, ассоциированных с ВПЧ), указывают на его 100%-ную эффективность, что связано с воздействием препарата на ВПЧ не только в труднодоступных для хирургического или лазерного воздействия участках локализации кондилом, но и в нервных ганглиях.
В острую фазу Изопринозин назначают по 50 мг/кг массы тела больного (6–8 таблеток в сутки, разделенных на 3–4 приема) в течение 14–28 дней, далее с трехкратным повторением указанного курса с интервалами в 1 месяц [11, 15, 19].
Проведено клиническое изучение эффективности Изопринозина (50 мг/кг/сут) при папилломах гортани/голосовых связок (фиброзного типа) в комбинации с хирургическим удалением (лазерная хирургия) последних. Установлено, что прием препарата в течение 2 дней до операции и в течение последующих 8 дней сопровождается достоверным уменьшением частоты осложнений лазерной терапии, отсутствием кровотечения при выполнении операции, отсутствием или в незначительной степени выраженным отеком тканей гортани, устранением необходимости трахеотомии и улучшением голоса и речи пациентов после операции, а также снижением частоты рецидивов заболевания. Дополнительными результатами применения Изопринозина в комбинации с оперативным лечением являются упрощение и бóльшая эффективность оперативного удаления папиллом гортани [16]. Имеются данные, свидетельствующие об эффективном применении препарата детьми и взрослыми при лечении передающегося половым и бытовым путями инфекционного заболевания – контагиозного моллюска. Использование Изопринозина в дозе 50 мг/кг/сут в течение 10 дней как в монотерапии, так и в комбинации со стандартными методами наружной терапии приводит к разрешению кожных высыпаний как в острых, так и в хронических случаях заболевания. Эффективность терапии достигает более 75% [17].
Заключение
Таким образом, ВПЧ-ассоцииро-ванные заболевания гениталий являются широко распространенным видом патологии, имеющим большую медико-социальную значимость из-за высокого риска развития неопластических процессов, прежде всего РШМ. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что иммунные механизмы играют важную роль в патогенезе ВПЧ-ассоциированных заболеваний и обусловленных ими вторичных иммунодефицитов, что позволило включить иммуномодулирующие лекарственные средства в арсенал терапевтических мероприятий при данных заболеваниях [18]. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что Изопринозин является препаратом, обладающим иммуномодулирующей активностью и неспецифическими противовирусными свойствами, показаниями к применению которого является ряд вирусных и иммунодефицитных заболеваний, в т.ч. ВПЧ-ассоциированных, и в гинекологической практике.
Литература
1. Dunne E.F., Unger E.R., Sternberg M., et al. Prevalence of HPV infection among females in the Unated States. JAMA. 2007;297:813–19.
2. Insinga R.P., Dasbach E.J., Elbasha E.H. Epidemiologic natural history and clinical management of human papillonavirus (HPV) disease: a critical and systematic review of the literature in the development of an HPV dynamic transmission model. BMC Infect Dis. 2009;9:119–26.
3. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. Руководство для практикующего врача. М., 2005. 193 с.
4. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В. и др. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. Гинекология. 2005;7(3):27–31.
5. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек. Фарматека. 2010;1:32–6.
6. Moscicki A.B. HPV vaccines: today and in the future. J. Adolesc. Health. 2008;43(Suppl. 4):26–40.
7. Нестерова И.В. Стратегия и тактика иммунотерапии вторичных иммунодефицитов с инфекционным синдромом. Вестник МЕДСИ. 2009;3:24–32.
8. Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М., Фофанова И.Ю. Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами. РМЖ. 2009;17(16):1046–48.
9. Зарубаев В.В., Калинина И.А., Анфимов П.М. и др. Изучение противовирусной активности препарата Изопринозин в отношении респираторных вирусов. Отчет о НИР, НИИ Гриппа РАМН, СПб., 2008.
10. Левин Д.В. Лечение инфекции ВПЧ: настоящее и будущее (обзор зарубежной литературы). Инфекции, передаваемые половым путем. 2004;4:25–9.
11. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов. РМЖ. 2007;16(3):5–9.
12. Маркова Т.П. Применение изопринозина для профилактики повторных респираторных инфекций у часто болеющих детей // Фарматека, 2009. № 6. С.46–9.
13. Логинова С.Я., Борисевич С.В., Максимов В.А., Бондарев В.П. Оценка токсичности неспеци-фических противовирусных средств, предназначенных для профилактики и лечения опасных и особо опасных вирусных инфекций. Антибиотики и химиотерапия. 2009;54(3–4):11–4.
14. Georgala S., Katoulis AC., Befon A., et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG. 2006;113:10881091.
15. Линаск Л.И., Григорьева Е.Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции у подростков и молодых женщин. РМЖ. 2008;16(19):1–4.
16. Mascaro J.M., Mascaro J.M. Бородавки и кондиломы. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. Пер с англ. / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М Лотти М., 2008. 84–8.
17. Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н., Беренда М.Л. Эффективность Изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Фарматека. 2009;14:51–4.
19. Инструкция по медицинскому применению препарата Изопринозин.
Об авторах / Для корреспонденции
Папилломавирусную инфекцию (ПВИ) считают основным этиологическим фактором не только папиллом, но и цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ). Эта инфекция нередко сочетается с другими инфекциями — бактериальным вагинозом, вирусом герпеса, хламидиозом, кандидозом, гонореей 1 , что затрудняет ее диагностику. Методов терапии, позволяющих добиться эрадикации вируса папилломы человека (ВПЧ), не существует, в связи с чем лечение состоит из локального (деструктивного; физиохирургического) и системного (иммуностимулирующего и противовирусного) компонентов 2 . В то же время стоимость деструктивного лечения высока, и оно не гарантирует полного исчезновения вируса из локально удаленных участков измененного эпителия, кроме того, ПВИ во многих случаях разрешается спонтанно, поэтому многие зарубежные специалисты рекомендуют проводить при этой инфекции наблюдение с регулярным цитологическим контролем.
Ранние стадии ЦИН часто сопровождаются инфекцией обычной условно-патогенной флорой (стафилококковой, стрептококковой и др.), хроническими цервицитом и вагинитом, белями (Прилепская В.Н.). Лечить таких пациенток можно, не прибегая к деструктивным методам, но для достижения устойчивого эффекта требуется проводить и противовирусное, и иммуномодулирующее лечение. Одним из препаратов, обеспечивающим такое действие, является Изопринозин.
Фармакологическое действие Изопринозина связано с подавлением синтеза ДНК и мРНК вирусов в рибосоме клеток, активацией Т-лимфоцитов (причем он даже блокирует подавляющее действие на них глюкокортикоидов), со стимуляцией фагоцитирующих клеток (благодаря активации в них биохимических процессов). Кроме клеточного иммунитета препарат активирует синтез противовирусных белков — интерферонов.
Эти свойства позволяют ему особенно эффективно действовать при манифестных формах инфекции ВПЧ, как правило, вызванных сочетанным действием социальных факторов, инфекций (заболеваний, передающихся половым путем), и изменений иммунного статуса.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, Изопринозин оказался эффективным при субклиническом поражении ВПЧ вульвы З . В исследовании участвовали 55 женщин, разделенных на 2 группы, получавших либо Изопринозин (по 1000 мг 3 р/сут), либо плацебо в течение 6 недель. В группе лечения отмечено статистически значимое уменьшение зуда вульвы, причем оно также сочеталось с морфологическим улучшением состояния эпителия вульвы (р = 0,005). Эти положительные изменения сохранялись через 4 месяца после начала лечения.
Монотерапия Изопринозином эффективна и при ЦИН. Оценить эффективность лечения Изопринозином можно с помощью цитологического контроля, осмотра невооруженным глазом и кольпоскопии. В сравнительном исследовании различных амбулаторных методов диагностики поражений шейки матки ВПЧ с участием 640 женщин 4 было показано, что для скрининговых целей оптимальным является кольпоскопическое исследование. В клиническом исследовании при монотерапии Изопринозином по 50 мг/кг 3—4 р/сут у 44 женщин, страдавших ЦИН I (28 женщин; терапия в течение 10 дней) и ЦИН II (16 женщин; в течение 21 дня) установлено, что выраженный клинический эффект наблюдался у 88,6% пациенток — полностью исчезло поражение эпителия экзоцервикса, что подтверждено кольпоскопически и гистологически 5 . Рецидив развился через 6 месяцев только в 2,6% случаев эффективного лечения. Следует отметить, что одновременно с вирусологическим был также достигнут иммунологический эффект: повысились число Т-лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс CD4/CD8. В аналогичном исследовании с участием 29 женщин с ЦИН I на фоне хронического цервицита сочетание этиотропной терапии с приемом Изопринозина по 1000 мг 3 р/сут в течение 10 дней обеспечило при 3-месячном наблюдении клинический эффект (исчезновение белей) в 72% случаев и эрадикацию ВПЧ в 66% случаев (Прилепская В.Н.).
Известно, что под влиянием сопутствующих инфекций (урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекции, дисбиотических состояний) срок лечения инфекции ВПЧ удлиняется в среднем в 3 раза, часто развиваются рецидивы инфекции, она легче хронизируется 6 . В связи с этим такие сочетанные поражения обычно лечат местно (медикаментозно и хирургически; эффективность местного лечения достигает только 85—90%). Наиболее перспективным представляется комбинированный метод — удаление кондилом на фоне системного противовирусного лечения 7 . Его эффективность достигает 100%, что связано с воздействием препарата на ВПЧ не только в труднодоступных для хирургического или лазерного воздействия участки локализации кондилом, но и в нервных ганглиях 8 . В острую фазу Изопринозин назначают по 50 мг/кг массы тела больного (6—8 таб/сут, разделенных на 3—4 приема) в течение 5 дней. При затухании рецидива (начиная с 6-го дня) назначают поддерживающую дозу: по 1 таблетке 2 р/сут до 6 месяцев 9 . Предложена также схема с трехкратным повторением курса терапии с интервалом в 1 месяц. При лечении мелких, множественных остроконечных кандилом с низкой степенью малигнизации препарат предложено назначать по 2 таблетки 3 р/сут в течение 14—28 дней (Богатырев И.И.).
В другом исследовании терапия Изопринозином (по 1000 мг 3 р/сут в течение 5 дней) за 7—10 дней до проведения криодеструкции очагов ЦИН I позволила повысить эффективность лечения до 88% (по сравнению с 66% при только локальной криодеструкции) (Прилепская В.Н.). При этом активность ВПЧ не выявляли в 66 и 47% случаев соответственно, а рецидивы инфекции развивались в 9 и 28% случаев соответственно. Клинически при очищении от ВПЧ также улучшалась эпителизация шейки матки. В другом исследовании частота рецидивирования ВПЧ-поражения шейки матки после комбинированной терапии у 62 женщин с ЦИН II—III составила 1,6% (Забелев А.В.).
В целом эффективность терапии Изопринозином выше при меньшей степени ЦИН: в одном исследовании при ЦИН I она составила 93%, при ЦИН II — 81% (Потапов В.А.), а в другом исследовании при ЦИН I—II — 15 из 20 (75%) больных после первого курса терапии (Кедрова А.Г.). Также важно отметить, что степень ЦИН обычно пропорциональна длительности заболевания и возрасту больных (например, в амбулаторном исследовании 640 больных, средний возраст при ЦИН II составил 35, а при ЦИН III — 46 лет). Вероятно, это связано с более длительным персистированием ВПЧ, вызывающего более выраженные поражения эпителия слизистой шейки матки (Потапов В.А.).
Следует отметить, что терапия Изопринозином хорошо переносится. Так, в исследовании 54 больных ЦИН и РШМ суммарно было проведено 58 курсов лечения Изопринозином и аллергическая реакция (сыпь) развилась только в одном случае — при втором курсе терапии. Реакция была купирована в течение 3 дней применением антигистаминных препаратов (Кедрова А.Г.). Возможно, связанными с приемом препарата были также признаны 4 случая развития легкого недомогания и тошноты. В исследовании 29 женщин с ЦИН I побочных эффектов при приеме Изопринозина не выявлено (Прилепская В.Н.). В исследовании 55 женщин, получавших препарат по поводу ВПЧ-инфекции вульвы, в 2 случаях отмечены кожные высыпания, легкие и купировавшиеся без лечения (Тау S.K.). Это может быть частично связано с тем, что препарат является производным природного вещества — пурина.
Благодаря двойному — противовирусному и иммуномодулирующему — действию Изопринозин подавляет репликацию различных типов ВПЧ, в т.ч. и высокоонкогенных, что обеспечивает его эффективность при любой клинической и субклинической форме ПВИ (остроконечные кондиломы и ЦИН). При ЦИН препарат оказывается эффективным и безопасным как на ранних стадиях, в т.ч. в качестве монотерапии, так и на поздних — в составе комбинированной лекарственной и деструктивной терапии.
1 Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов и вагинитов / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская // РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, Т. 16, № 3, 2007.
2 Буданов П.В., Вороной С.В., Асланов А.Г. Принципы лечения папилломавирусной инфекции. Лекция/Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т. 3, № 6, с. 70-75.
3 Efficacy of inosine pranobex oral therapy in subclinical human papillomavirus infection of the vulva: a randomized double-blinded placebo controlled study./ Tay S.K. // Int J STD AIDS. 1996 Jul;7(4): 276-80.
4 Результаты кольпоскопического скрининга и опыт применения Изопринозина в лечении папилломавирусных поражений шейки матки /А.В. Забелев, О. К.Долматова, Е.Н. Сивоконева, В.В. Волошин, Т.О. Холодная, С.О. Водопьянов //ФАРМАТЕКА № 3 - 2005.
5 Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией / В А. Потапов, Т.В. Демченко, Т.Р. Стрельцова, Л.П. Гавриш, Ю.Б. Загурский, M.B. Медведев, ПЛ. Польщиков//РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ № 1 (25) - 2006.
6 Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта/ И.И. Богатырев.
7 Некоторые клинические аспекты папилломавирусной инфекции/ Т.Н. Бебнева //Гинекология — 2007; 9(1):20—24.
8 Galli M., Lazzarin A., Moroni М., Zanussi С. Immunomodulation. New frontiers and advanced. Plenum press, 1984. — P. 385.
9 Изопринозин в лечении остроконечных кондилом и генитального герпеса.
10 Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки /А.Г. Кедрова, ЮМ. Подистов, В.В. Кузнецов, В.В. Брюзгин, В.П. Козаченко, С.О. Никогосян.
Напечатано по материалам книги:
Гинекология: Руководство для врачей / Серов В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Антонова И.Б. и др.; Под ред. В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. - М.: Литтерра, 2008. стр. 500-502
А.В. Забелев, О.К. Долматова, Е.Н. Сивоконева, В.В. Волошин, Т.О. Холодная, С.О. Водопьянов
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону; Медицинский центр "ЕвроДон", Ростов-на-Дону
Среди заболеваний, передающихся половым путем, папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий занимает особое место. Это обусловлено не только широкой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, но и доказанной онкогенностью вируса папилломы человека (ВПЧ), который в настоящее время считается критическим этиологическим фактором развития предрака и рака шейки матки. Проспективные исследования последнего десятилетия показали, что ассоциированные с ВПЧ плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки высокой степени (В—ПИП) являются истинной неоплазией и при отсутствии лечения приводят к прогрессированию процесса и развитию рака [10, 12]. В тоже время известно, что переход из одной стадии неопластического процесса шейки матки в другую происходит достаточно долго и от момента инфицирования ВПЧ до опухолевой трансформации проходит порядка 10 и более лет. Это означает, что благодаря своевременному выявлению и лечению папилломавирусных ПИП шейки матки можно предупредить развитие необратимой онкологической патологии. Вот почему проблема диагностики и лечения поражений шейки матки, обусловленных ПВИ, приобрела в последнее десятилетие столь большое значение.
Однако несмотря на огромное количество исследований и публикаций, посвященных этой проблеме, сегодня не существует единого мнения в отношении оценки скрининговых методов и единых рекомендаций по лечению данной патологии, отсутствуют специфические анти-ВПЧ препараты. Если в развитых странах ведущим скрининговым методом является ВПЧ-тест либо его сочетание с цитологическим исследованием, то в нашей стране "золотым стандартом" диагностики предрака и рака шейки матки по-прежнему остается цитологический метод. Наряду с этим некоторые авторы отдают предпочтение кольпоскопии в сочетании с цитологией [11, 13] и считают, что наилучшим скрининговым тестом является кольпоскопия, которая в идеале должна быть неотъемлемой частью каждого гинекологического обследования [3, 4].
Задачей настоящего исследования была оценка результатов кольпоскопического скрининга и изучение эффективности препарата Изопринозин (инозин пранобекс) в комплексе лечения папилломавирусных поражений шейки матки.
Материал и методы исследования
Были обследованы 640 пациенток в возрасте от 17 до 65 лет, обратившихся в диагностический центр по поводу различных гинекологических заболеваний и имевших клинические проявления ПВИ — остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища и/или визуальные изменения шейки матки (эндоцервицит, псевдоэрозия, полипы, наботовы кисты, деформация и гипертрофия).
В качестве основного скринингового метода диагностики патологии шейки матки применялась расширенная кольпоскопия в сочетании с цитологическим исследованием соскобов с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При выявлении атипичного эпителия выполнялась прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием полученных образцов. Трактовка цитологических и гистологических заключений осуществлялась согласно Бетесда-системе.
Помимо обязательного бактериоскопического исследования у 419 пациенток для выявления ДНК ВПЧ и других инфекций, передающихся половым путем, использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Данные визуального осмотра и кольпоскопического обследования сопоставлялись с результатами цитологического и гистологического исследований и ВПЧ-тестирования. В качестве референтного метода при сопоставлении результатов мы использовали гистологическое исследование, являющееся общепризнанным "золотым стандартом" верификации ПВИ и ПИП шейки матки.
Лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводилось иммуномодулирующими препаратами и деструктивными методами.
Результаты исследования
Среди 640 обследованных женщин 230 (35,9 %) были моложе 30 лет, 167 (26,1 %) — в возрасте от 30 до 40 лет, 181 (28,3 %) - от 40 до 50 лет и лишь 62 (9,7 %) старше 50 лет.
Почти у каждой второй пациентки (298 — 46,6 %) имелись клинические проявления ПВИ - остроконечные кондиломы наружных половых органов и влагалища, которые с максимальной частотой обнаруживались у молодых женщин до 30 лет (59,1 %). У женщин старше 50 лет частота выявления остроконечных кондилом уменьшалась более чем в 2 раза, составляя 25,8 %. По-видимому, это обусловлено тем, что экзофитные формы ПВИ гениталий чаще ассоциируются с серотипами ВПЧ низкого онкогенного риска, для которых не характерна длительная персистенция.
Наиболее частыми визуальными изменениями шейки матки в исследуемой группе были эндоцервицит и псевдоэрозия, обнаруженные соответственно у 456 (71,3 %) и 406 (63,4 %) больных. Наряду с этим, у 135 (21,1 %) обследованных женщин патология шейки матки при первичном осмотре не выявлялась.
По данным бактериоскопического и ПЦР методов, у 35 (8,4 %) обследованных пациенток был обнаружен хламидиоз, у 125 (29,8 %) — микоплазменная инфекция, у 62 (14,8 %) — генитальный герпес и лишь у 8 (1,9 %) — трихомонады. ДНК ВПЧ определялась более чем у половины (51,4 %) пациенток, обследованных ПЦР методом (215 из 419).
Для объективной оценки состояния шейки матки и выявления субклинической формы ПВИ, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, мы использовали кольпоскопический метод в сочетании с цитоморфологическим.
По результатам кольпоскопического скрининга почти у половины (300 из 640, 46,9 %) обследованных пациенток был обнаружен атипичный эпителий в сочетании с другими аномальными кольпоскопическими признаками. Максимальная частота выявления атипичного эпителия отмечалась среди молодых женщин до 30 лет — 57 против 38—40 % у пациенток старше 30 лет.
В процессе кольпоскопического исследования помимо очага атипичного эпителия мы также оценивали его локализацию, площадь и края поражения, степень выраженности аномальных признаков, сосудистый рисунок, интенсивность и равномерность окраски эпителия после обработки растворами уксусной кислоты и Люголя. На основании полученных данных при завершении кольпоскопии прицельно забирался материал для цитологического исследования, а при наличии атипичного эпителия — и для гистологического исследования путем прицельной биопсии.
По итогам кольпоскопического обследования у 298 из 640 (46,7 %) пациенток были обнаружены ассоциированные с ПВИ ПИП шейки матки и в 2 (0,3 %) случаях — инвазивный рак. По сравнению с данными первичного осмотра (невооруженным глазом) после кольпоскопии число пациенток с отсутствием патологии шейки матки уменьшилось почти в 5 раз - до 29 (4,5 %) против 135 (21,1 %), что убедительно свидетельствует о необходимости кольпоскопического обследования каждой пациентки даже при отсутствии визуальных изменений эктоцервикса. У оставшихся 311 (48,6 %) женщин кольпоскопическим методом были диагностированы фоновые заболевания шейки матки (преимущественно псевдоэрозии и эндоцервициты).
Более чем у половины (181 из 300) женщин с выявленным атипичным эпителием имелось сочетание папилломавирусного поражения шейки матки с остроконечными кондиломами вульвы и влагалища, т. е. определялось мультицентричное поражение.
Группа из 300 пациенток с выявленным при кольпоскопии атипичным эпителием была подвергнута более детальному анализу. Гистологическим методом у 146 (48,7 %) из них диагностировались ПИП низкой степени тяжести (Н—ПИП), у 152 (50,7 %) — В—ПИП и у 2 (0,7 %) — инвазивный рак. По отношению ко всем обследованным больным пациентки с Н—ПИП составляли 22,8 %, с В—ПИП — 23,7 % и с инвазивным раком — 0,3 %.
Выявлена четкая зависимость степени ВПЧ-поражения шейки матки от длительности заболевания и возраста больных. Так, средний возраст пациенток с Н—ПИП составил 31,8 года. С наибольшей частотой Н—ПИП выявлялись у молодых женщин до 30 лет, превалируя в этой возрастной группе (58 %) над В—ПИП.
В—ПИП, напротив, обнаруживались с максимальной частотой у женщин старше 50 лет, составляя в этой возрастной группе 64 % от всех ПИП. При этом средний возраст пациенток с В-ПИП составил 35,7 лет, т. е. был на 4 года больше, чем при Н—ПИП.
Поскольку, согласно Бетесда-системе, В—ПИП объединяют CIN II и CIN III (включая CIS — carcinoma in situ), мы аналогичным образом анализировали возрастные закономерности в этих подгруппах больных. Оказалось, что средний возраст 141 пациентки с CIN II (92,8 % от В—ПИП) составил 34,9 года и в среднем на 3 года превышал возраст больных с Н—ПИП, однако был почти на 1 год меньше, чем у женщин с В—ПИП в целом. При этом наиболее часто CIN II обнаруживались у пациенток в возрасте от 30 до 50 лет.
Значительно старше оказались больные с CIN III. Средний возраст 11 больных с CIN III (7,2 % от В—ПИП) равнялся 45,9 года, т. е. по сравнению с подгруппами Н—ПИП, CIN II и в целом В—ПИП был выше соответственно на 14, 11 и 10 лет. Обе пациентки с CIS, входившие в эту подгруппу, были старше 50 лет. И наконец, возраст 2 больных с выявленным инвазивным раком составил 46 и 54 года.
Таким образом, чем старше были пациентки, тем чаще у них обнаруживалась более тяжелая степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Прослеженная закономерность еще раз подтверждает неблагоприятное значение длительной персистенции ВПЧ в организме больной, а также достаточно большую длительность перехода из одной стадии неопластического процесса в другую.
Сопоставление результатов кольпоскопического, цитологического и ПЦР исследований показало высокий процент совпадений данных кольпоскопии и цитоморфологического метода — в 86,1 %, тогда как заключения всех трех методов совпадали значительно реже — только в 46,5 %. Ложноотрицательными результаты ПЦР были в 30,8 % случаев. Несоответствие же результатов кольпоскопического и цитологического методов имело место лишь в 10,8 % случаев. Отсутствие кольпоскопических признаков ПВИ при положительных результатах цитологического анализа и ПЦР отмечено только в 5,5 % случаев. Совпадение кольпоскопических данных с заключениями цитологических и гистологических исследований свидетельствует также, что расширенная кольпоскопия позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать ПИП шейки матки различной степени тяжести.
По окончании обследования 4 женщины с выявленной карциномой шейки матки (2 — carcinoma in situ, 2 — инвазивный рак) были направлены на лечение в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт.
Остальным пациенткам с ПИП шейки матки на первом этапе лечения проводилась комплексная терапия сопутствующих сексуально-трансмиссивных инфекций (с последующим контролем излеченности) и коррекция микробиоценоза влагалища. На втором этапе лечения 5 пациенткам старше 45 лет была произведена гистерэктомия (в связи с наличием гиперполименореи в сочетании с множественной миомой матки и адено-миозом), 63 — выполнена электроконизация шейки матки, 206 — лазервапоризация с помощью хирургического СО2-лазера. Оставшиеся 22 женщины моложе 30 лет с Н-ПИП вне зоны трансформации получали только иммунокоррегирующую терапию. Двенадцать из них из них принимали Изопринозин по 2 таблетки (по 500 мг) 3 раза в день в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц, повторное лечение через 6 месяцев. Остальные 10 женщин получали Ликопид по 10 мг натощак в течение 7 дней, 3 курса с интервалом 10—14 дней. Все пациентки находились под нашим наблюдением с кольпоскопическим и цитологическим контролем, проводимым 1 раз в 6 месяцев. По истечении года ни у одной из них не было отмечено прогрессирования процесса. Более того, у 3 из 12 (25 %) женщин, получавших Изопринозин, и у 2 из 10 (20 %) пациенток, принимавших Ликопид, отмечали регресс и исчезновение атипичного эпителия.
Все 269 пациенток, подвергшиеся деструктивным методам лечения, получали комбинированную терапию с включением иммуномодулирующих препаратов. Двеси семь из них принимали Ликопид в курсовой дозе 200 мг до или после лазердеструкции, а 62 женщины с В-ПИП после деструктивного лечения получали Изопринозин. Среди последних были 42 пациентки с неблагоприятным сочетанием папилломавирусной и герпетической инфекций. Изопринозин (ТЕВА Фармацевтические предприятия Лтд.) назначался по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. Одна таблетка препарата содержит 500 мг инозина пранобекса — иммуномодулятора с противовирусной активностью. Применение Изопринозина показано при вирусных инфекциях у пациентов с нормальной или ослабленной иммунной системой, в т. ч. при заболеваниях, вызванных вирусами герпеса 1 и 2 типов. Изопринозин подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомами клетки и изменения их стереохимического строения.
На сегодняшний день все пациентки с ПИП шейки матки находятся под нашим наблюдением. По истечении одного года после деструктивного лечения только у 6 из 269 женщин (2,2 %) был обнаружен рецидив заболевания. Таким образом, комбинированное лечение оказалось эффективным в 97,8 % случаев. При этом только в 1 случае рецидив ВПЧ — поражения шейки матки - имел место среди больных, получавших в составе комплексного лечения изопринозин (1 из 62 — 1,6 %), а остальные 5 женщин принимали Ликопид (5 из 207 — 2,4 %).
Проведенный нами анализ продемонстрировал высокую информативность расширенной кольпоскопии в качестве скринингового метода диагностики папилломавирусных поражений шейки матки, а также его способность значительно повышать чувствительность последующих цитологических и гистологических исследований. Включение Изопринозина в комплекс лечебных мероприятий способствовало повышению их эффективности и позволяло предупредить развитие рецидивов. Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения терапевтических возможностей Изопринозина при папилломавирусных поражениях шейки матки.
Результаты кольпоскопического скрининга и опыт применения Изопринозина в лечении папилломавирусных поражений шейки матки
Представлены данные исследования, включавшего 640 женщин, по оценке результатов кольпоскопического скрининга и изучению эффективности препарата Изопринозин в комплексе лечения папилломавирусных поражений шейки матки. В качестве основного скринингового метода диагностики патологии шейки матки применялась расширенная кольпоскопия в сочетании с цитологическим исследованием соскобов с поверхности шейки матки и из цервикального канала. При выявлении атипичного эпителия выполнялась прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием полученных образцов. Было показано, что расширенная кольпоскопия позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать ассоциированные с папилломовирусной инфекцией плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки различной степени тяжести. Также установлено, что включение Изопринозина в комплекс лечебных мероприятий способствует повышению их эффективности и позволяет предупредить рецидивы папилломавирусных поражений шейки матки.
Последние десятилетия характеризуются высоким ростом вирусной инфекции, вследствие чего возрастает частота папилломавирусных поражений шейки матки. Вирус папилломы человека (ВПЧ) инициирует и поддерживает хронические воспалительные процессы нижнего отдела гениталий. Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о значимости вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки.
Большинство исследователей отмечают значительное разнообразие типов папилломавирусов. Чаще всего обнаруживается вирус 16 типа, следующим по частоте является вирус типа 18. На долю этих вирусов приходится около 50% от общего числа ВПЧ. Вирус папилломы человека может оказывать продуктивное (с образованием кондилом и папиллом) и непродуктивное действие на эпителий. Результатом непродуктивного действия являются внутриэпитеальные поражения, такие как цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак [3,11].
Наиболее уязвимым участком для воздействия вируса является зона трансформации - участок замещения цилиндрического эпителия плоским. Возможно, тропность ВПЧ к клеткам, претерпевающим метаплазию, связана с их повышенной чувствительностью к вирусной инфекции [9,11], поэтому наличие эктопии и других заболеваний на фоне вирусной инфекции является отягощающим обстоятельством для развития рака шейки матки.
Многообразие типов вирусов, возможность вызывать как продуктивное, так и непродуктивное действие на эпителий, формирование различных патологических процессов на шейке матки и наружных половых органах, сочетание вирусов с другими инфекционными агентами требуют дифференцированного подхода к консервативному лечению и избирательной оценке необходимости инвазивных методик.
По результатам исследований Е.Б. Рудаковой (2001), частота псевдоэрозий в структуре гинекологической заболеваемости женщин разных возрастных групп составляет 38,8%. При наличии гинекологических заболеваний этот процент повышается до 49,2, а у подростков и нерожавших женщин до 24 лет составляет от 52,2 до 90%. Наряду с нарушением гормонального баланса, воспалением, травмой, в генезе псевдоэрозий шейки матки существенное значение имеет нарушение местного иммунитета. Авторами доказана роль местного иммунитета в защите от возникновения и прогрессирования рака шейки матки.
По мнению В.А. Головановой и соавт. (1998), высокая частота патологии шейки матки у подростков и юных женщин связана с биологической незрелостью шейки матки, небольшим промежутком времени между менархе и началом половой жизни, ранним половым дебютом, наличием более 5 половых партнеров, что может стать фактором риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Значимыми факторами риска для возникновения папилломавирусной инфекции являются эктопия и бактериальный вагиноз.
Комплексная диагностика ВПЧ-инфекции применительна к патологии шейки матки, хорошо разработана и предполагает использование следующих методов: клинико-визуальный, кольпоскопия, ВПЧ-тест и один из морфологических методов (цитологический -РАР-тест или гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки).
Несмотря на расширение диапазона методов лечения (химио-, крио-, лазеро-, электродеструкция), которые применяются при доброкачественных заболеваниях шейки матки, не существует единых подходов к выбору метода и значимых критериев преимущества одной методики перед другой. Эффективность терапии во многом зависит от выбора метода лечения, использования иммунокорригирующей терапии и целесообразности комбинированного лечения с применением деструктивного воздействия на шейку матки. Большинство исследователей подчеркивают неудачу методов локальной деструкции, отмечают частые рецидивы ВПЧ инфекции на фоне иммунодефицита, обосновывают целесообразность иммунотерапии [2].
В.Н. Прилепская и С.И. Роговская предлагают комбинированное деструктивное лечение папилломавирусных поражений шейки матки проводить на фоне приема иммунопрепаратов, снижающих активность вируса и повышающих иммунитет. Разумная иммунокоррекция повышает эффективность терапии и снижает вероятность рецидива [3,4,7].
Наиболее широкое применение получили интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Эти препараты стимулируют неспецифический иммунитет, усиливают продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулируют хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата Изопринозин в монотерапии и комплексном лечении заболеваний шейки матки при ВПЧ-инфекции у подростков и юных женщин.
Материалы и методы
Всего обследовано 74 пациентки с патологией шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции в возрасте от 15 до 25 лет (средний возраст 19,4±0,2 лет). Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, ПЦР-типирование, цитологическое исследование соскобов с шейки матки.
Всем обследованным в монотерапии или при комбинированном лечении назначался Изопринозин.
Возрастная структура обследуемых: подростки в возрасте до 18 лет - 35 (47,3%), молодые женщины 19-25 лет - 38 (51,9%), в основном учащаяся молодежь (студентки ВУЗов и колледжей).
Нами проведена оценка среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 15,9±0,1 лет. На рисунках 1 и 2 представлены диаграмма полового дебюта и полигамности половых связей. Только каждая третья имела постоянного полового партнера, у каждой четвертой отмечена полигамность половых связей (более 5 партнеров). У 52 (70,3%) менархе отмечено до 14 лет, у 22 (29,7%) после 14 лет, причем у каждой третьей наблюдалось позднее менархе. У большинства женщин - 54 (72,9%) менструальный цикл имел регулярный характер, у каждой пятой месячные были нерегулярные (опсо- или гиперполименореи).
Рис. 1. Возраст сексуального дебюта у девушек-подростков и молодых женщин (n=74)
Рис. 2. Число сексуальных партнеров у девочек-подростков и молодых женщин (n=74)
При изучении соматического анамнеза установлено, что хронический тонзиллит и другие очаги инфекции носоглотки имели место у 21 (28,4%) пациентки, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 20 (27%), вегето-сосудистая дистония - у 25 (33,8%). Индекс соматических заболеваний составил 1,2 на 1 пациентку. Изучение анамнеза перенесенных детских инфекций показал, что каждая вторая девочка-подросток и молодая женщина переболела ветряной оспой, каждая третья - коревой краснухой; респираторно-вирусные инфекции были у 38 (51,3%) пациенток. Высокий инфекционный индекс, составляющий более 1,5 на 1 пациентку, свидетельствует о возможных изменениях иммунного статуса.
Особый интерес представляло изучение гинекологического анамнеза, при котором установлено, что воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов составили более 85%. Несмотря на молодой возраст обследуемых, у 5 (6,8%) имел место острый эндометрит, у 3 (4,1%) - воспалительный процесс придатков матки и у 56 (75,7%) отмечался вульвовагинит. При всех эпизодах воспалительных заболеваний ранее проводилось лечение.
При гинекологическом осмотре в 100% выявлена патология шейки матки (эрозия, цервициты, лейкоплакии и т.д.). Определение инфекций, передаваемых половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило установить не только различное типирование ВПЧ-инфекции, но и многофакторные причины воспалительных изменений на шейке матки. Моноинфекция имела место лишь у 18 (24,3%), два инфекционных фактора отмечены у 31(41,9%) пациентки, три и более инфекционных агента выявлены у 25 (33,8%) обследуемых. На одну пациентку приходится 2,4 возбудителя.
Как видно из таблицы 1, чаще всего определялся вирус папилломы человека 16,18 типа, который выявлен в 93,2%; ВПЧ 31,33 типа и ВПЧ 6,11 установлены в 14,9 и 17,6% соответственно. Следует отметить, что вирус папилломы человека, как моноинфекция, был только у каждой четвертой, у остальных 75% наиболее частыми сочетаниями являлись уреа - и микоплазменные возбудители. Процент микоплазмоза составил 28,4, а уреаплазмоза - 39,2. Хламидии определены у каждой пятой, трихомонады выявлены у 3 (4%), кандиды - у 11 (14,9%).
Таблица 1.
Основные виды ИППП
| Вид инфекции | Всего (n=74) | |
| абс. | % | |
| Трихомониаз | 3 | 4,1 |
| Микоплазмоз | 21 | 28,4 |
| Уреаплазмоз | 29 | 39,2 |
| Хламидиоз | 14 | 18,9 |
| ВПЧ 16,18 | 69 | 93,2 |
| ВПЧ 31,33 | 11 | 14,9 |
| ВПЧ 6,11 | 13 | 17,6 |
| ВПГ 1,2 | 5 | 6,8 |
| Кандидоз | 11 | 14,9 |
Всем пациенткам до начала лечения и после него проводилась простая и расширенная кольпоскопия. На начальном этапе обследования выявлены разнообразные кольпоскопические картины: эктопия с зоной трансформации, множественными открытыми и закрытыми протоками желез, признаки очагового и диффузного кольпита, зона трансформации с атипичным эпителием в виде лейкоплакии, йоднегативные зоны, мозаика в различных сочетаниях друг с другом. При цитологическом исследовании соскобов с шейки матки I тип цитограммы установлен у 39,2% обследованных, II тип - у 60,8%.
Высокий процент инфицированности, наличие цитограммы воспаления значительно повышают риск развития дисплазий. Учитывая молодой возраст пациенток, гистологическое исследование проводилось лишь по особым показаниям при осложненных формах эктопии, лейкоплакии и цитологически установленной дисплазии. Дисплазия установлена у 6 (8,1%), причем умеренно выраженная дисплазия составила 33,3%, то есть имела место у каждой третьей из шести. Также у каждой третей из всех обследованных имела место лейкоплакия. Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация и цитологическая диагностика) явились показанием для взятия гистологических исследований у 28 (37,8%) юных и молодых женщин. В подавляющем большинстве определена простая лейкоплакия, прогрессирующий эндоцервикоз.
Несмотря на то, что у всех пациенток выявлена ВПЧ инфекция, специфическая противовирусная терапия Изопринозином назначалась сразу только 18 пациенткам, остальным потребовались антибактериальная и санационная терапии, направленные на элиминацию возбудителей патогенной и условно-патогенной флоры. При верификации инфекции проводилась специфическая терапия основного инфекционного заболевания. При урео- и микоплазмозе, хламидиозе использовались антибактериальные препараты, при кандидозе -противогрибковые, при бактериальном вагинозе - коррекция биоценоза по общим терапевтическим схемам.
После проведения противовоспалительного лечения и контрольной кольпоскопии пациенткам назначался Изопринозин по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 10 дней. По основному заболеванию шейки матки 31-й (41,9%) из обследованных женщин потребовалось комбинированное лечение с использованием радиоволновой терапии.
Эффективность монотерапии Изопринозином оценивалась по лабораторным исследованиям ПЦР-диагностики ВПЧ-инфекции через 1,5-2 месяца по окончанию терапии. Полученные результаты свидетельствуют, что полная элиминация вируса составила 95,3%, что подтверждено клинико-лабораторным выздоровлением в 41 случае из 43-х, что свидетельствует о высокой эффективности препарата.
При проведении комбинированной терапии с использованием радиоволновой методики воздействия на шейку матки и иммунокорригирующих препаратов эффективность лечения оценивалась через 2 месяца и полгода. Кольпоскопия показала, что у 30 (96,8%) обследуемых установлена нормальная кольпоскопическая картина, рецидив ВПЧ-инфекции имел место лишь в одном случае.
Кроме клинической эффективности, проведена оценка переносимости препарата Изопринозин. Установлено, что у 4 (5,4%) пациенток отмечалось легкое недомогание и тошнота, которые купировались на второй день приема препарата и не потребовали его отмены. Две пациентки жаловались на кратковременную головную боль, возможно, связанную с приемом препарата (рис. 3.). Других побочных проявлений и аллергических реакций не отмечено.
Рис. 3. Характер побочных реакций применения Изопринозина
Таким образом, исследование, проведенное в группе подростков и молодых женщин с заболеваниями шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции, и оценка эффективности изопринозина в монотерапии и комбинированном лечении позволяет сделать следующие выводы:
1. Большинство пациенток с папилломавирусной инфекцией имели отягощенный соматический и гинекологический анамнезы.
2. Папилломавирусная инфекция чаще сочетается с уреаплазмозом, микоплазмозом и кандидозом, которые в совокупности составили более 80% всех других возбудителей.
3. Изопринозин является высокоэффективным препаратом для лечения ВПЧ-инфекции при заболеваниях шейки матки у подростков и молодых женщин.
4. Эффективность в монотерапии Изопринозином составляет 95,3%. При использовании Изопринозина в сочетании с радиоволновой терапией эффективность достигает 96,8% при контроле через полгода, несмотря на выраженные первоначальные морфологические изменения шейки матки.
5. Учитывая высокую эффективность препарата, хорошую переносимость и отсутствие побочных явлений, Изопринозин может быть использован при лечении девочек-подростков и юных женщин.
Читайте также: