Механизмы передачи гепатита в лпу

Обновлено: 25.04.2024

Учитывая большую распространенность заболевания, здравоохранение РФ уделяет особое внимание профилактике заражения вирусными гепатитами.

Пути передачи инфекции

К парентеральным относят гепатиты В и С. Парентеральные гепатиты передаются двумя путями: половым и парентеральным (через кровь). Гепатиты могут распространяться при проведении различных немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождаемых повреждением кожи и слизистых оболочек.

Так, в быту заражение возможно при выполнении косметических процедур (маникюра, пирсинга, тату) нестерильным инструментарием, использовании общих принадлежностей гигиены (бритв, зубных щеток, маникюрных ножниц), общих шприцов для введения инъекционных наркотиков.

В медицинских учреждениях передача вируса гепатита может осуществляться при использовании во время манипуляций нестерильных инструментов, проведении переливания крови и пересадки органов.

Меры профилактики передачи гепатитов в ЛПУ

В настоящее время возможность заражения парентеральным гепатитом в медицинских учреждениях сведена к минимуму. Это стало возможным благодаря строгому соблюдению санэпидрежима. Так, профилактика инфекции гепатита в ЛПУ включает:

Работу медперсонала в защитных перчатках;
Регулярную гигиеническую обработку рук медперсонала мылом и кожными антисептиками;
По возможности использование одноразовых инструментов;
Правильную утилизацию использованных одноразовых инструментов;
Обеззараживание инструментария многоразового использования согласно строгому алгоритму;
Дезинфекционную обработку оборудования и мебели.

Обработка инструментов

Вирусы гепатита В и С очень устойчивы во внешней среде. Добиться уничтожения вирусов на медицинских инструментах можно лишь путем их трехэтапной обработки. Алгоритм обеззараживания выглядит так:

Дезинфекция инструментов;
Предстерилизационная очистка;
Стерилизация.

По окончанию времени дезинфекционной выдержки приступают к предстерилизационной очистке. Для этого непосредственно в дезрастворе (если он обладает моющими свойствами) проводят чистку инструментов щеточками и марлевыми тампонами. После очистки инструменты промывают водой и высушивают.

Далее инструменты отправляют на стерилизацию. Стерилизационная обработка может осуществляться в автоклаве при температуре 120°С в течение 45 минут или воздушном стерилизаторе при температуре 180°С в течение 60 минут.

Обеззараживание объектов помещения

Во время проведения медицинских манипуляций кровь пациентов может попадать на внешние объекты. Поэтому в помещениях, где проводят медицинские манипуляции, ежедневно должна проводиться влажная уборка с применением дезинфицирующих средств.

Так, ежедневной дезинфекции подлежат:

Медицинское оборудование;
Мебель;
Сантехническое оборудование;
Поверхности помещения (пол, стены, двери).

Уборка проводится как минимум один раз в день — в конце рабочей смены. Однако если в течение дня на поверхность мебели или оборудования попадает кровь ее необходимо сразу же протереть ветошью, смоченной в дезсредство. После использования ветошь замачивают в дезсредстве.

В настоящее время известны семь вирусных гепатитов. Два из них - ГА и ГЕ - относятся к кишечным инфекциям, а ГВ, ГС, ГD, ГG и TTV рассматриваются как кровяные инфекции, причем гепатит TTV имеет черты и кровяной и кишечной инфекции. Вирусным гепатитам свойственна множественность механизмов передачи.

При гепатитах В, С, D, G, TTV действуют как естественные, так и искусственный (артифициальный) механизмы передачи.

К естественным механизмам относят половой (ведущий), гемоконтактный (реализуется в условиях семейной, бытовой и производственной обстановки), вертикальный (заражение плода от матери во время внутриутробного развития и заражение во время акта родов). Вместе с тем развитие медицины, как это ни парадоксально, способствовало формированию нового - искусственного - механизма передачи инфекции. Любая инвазивная - диагностическая или лечебная - процедура таит потенциальную опасность заражения вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, цитомегалорвирусной инфекцией и рядом других заболеваний.

Нельзя не выразить тревогу в связи с возрастающей агрессией инвазивных вмешательств. По данным ВОЗ, около 30% всех инвазивных процедур необоснованны.

Особо следует остановиться на эндоскопических исследованиях. Бронхоскопии, цистоскопии, гастро-, дуодено-, ириго- и колоноскопии остаются "узким местом" в медицине. При нехватке инструментов в эндоскопических кабинетах лечебно-профилактических учреждений и отсутствии должной осторожности, а иногда и знаний у медицинского персонала наблюдаются грубые нарушения в режиме обеззараживания. Так, например, обрабатывать бронхоскоп требуется не менее 45 минут. Поэтому, если в кабинете эндоскопии имеется всего один бронхоскоп, в день может быть принято не более 5 человек. Представьте себе, как же ненадежно обрабатывается бронхоскоп, если в день через кабинет проходит 10-15 пациентов!

Во время рейда, проведенного ЦГ СЭН г. Москвы, в эндоскопических подразделениях ЛПУ столицы были выявлены серьезные нарушения режима очистки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним. В ряде учреждений инструменты к эндоскопам (биопсийные щипцы, инъекционные иглы и др.) вообще не обеззараживались. В подавляющем большинстве ЛПУ эндоскопы для хирургических вмешательств не подвергались стерилизации, а лишь дезинфицировались путем погружения в дезрастворы.

В большинстве ЛПУ не проводился контроль за качеством предстерилизационной очистки медицинских инструментов. В ряде эндоскопических операционных эндоскопы помещаются в пароформалиновые камеры, что нельзя признать правильным, так как отсутствуют стандартные камеры, нет стандартных режимов обеззараживания и, кроме того, пары формальдегида токсичны для персонала.

В результате отмеченных недочетов создаются предпосылки для действия артифициального механизма передачи. Среди пациентов, имевших эндоскопические вмешательства, число случаев ГВ в 1996-97 гг. в Москве возросло в 2,5 раза.

Распространению многих инфекций, в том числе вирусных гепатитов, способствуют инвазивные лечебные процедуры - инъекции лекарственных препаратов, трансфузии, стомии, катетеризация, иглоукалывание и др.

Целесообразно остановиться на гемотрансфузиях и использовании иммунобиологических препаратов, полученных из крови. В прошлом особую опасность представляло введение крови и ее дериватов (не случаен старый термин "сывороточный гепатит"). Официальная регламентация проверки каждой порции крови на ГВ и ГС высокочувствительными методами лабораторной диагностики, несмотря на колоссальный массив источников инфекции (в мире более 500 млн. носителей, в России - 10 млн.), свела до минимума опасность инфицирования при переливании крови двумя этими инфекциями. Что касается вирусов ГG и TTV, то здесь эта опасность сохраняется.

Драматическая ситуация сложилась в стоматологической службе. Не только экстракция зубов, но практически каждая манипуляция в полости рта сопровождается нарушением целостности слизистой оболочки и появлением крови. Далеко не весь инструментарий подвергается обеззараживанию.

Вот данные, полученные в ЦГ СЭН г. Москвы. В столице около 850 учреждений стоматологического профиля, более половины из них - коммерческие. В ходе рейда было обследовано свыше половины объектов. При этом выявлены значительные нарушения режимов и условий обеззараживания стоматологического инструментария и изделий медицинского назначения. Наиболее частые нарушения:

не налажена дезинфекция зубопротезных изделий и магистральных систем слюноотсосов;
наблюдаются грубые нарушения предстерилизационной обработки;
не проводится предстерилизационная очистка боров эндодонтологических и ортопедических инструментов;
используются инструменты, не прошедшие стерилизации (боры, дриль-боры, корневые иглы, коронкосниматели, диски);
повторно используются одноразовые ложки для слепков;
удаление зубов хирургами производится в нестерильных перчатках;
используется нестерильный перевязочный материал.

Создаются, таким образом, условия, весьма благоприятные для заражения вирусными гепатитами и другими инфекциями как пациентов, так и медицинского персонала. Заметим, что в США ВИЧ-инфицированный стоматолог заразил, по одним данным - 4, по другим данным - 7 пациентов.

Профилактика артифициальных заражений вирусными гепатитами включает:

серьезную аргументированность инвазивных медицинских вмешательств (без ущерба для пациентов их количество можно на треть сократить)
более широкое применение инструментария одноразового использования;
расширение сети ЦСО и усиление контроля за работой ЦСО (в Москве только 60% ЛПУ имеют ЦСО);
внедрение новых высокочувствительных методов диагностики на станциях переливания крови;
проведение трансфузий крови только по витальным показаниям;
внедрение в хирургическую практику современных, менее травматических технологий (эндохирургия, лазерная хирургия и др.);
обеспечение жесткого контроля за работой эндоскопических подразделений ЛПУ;
контроль за производством иммунобиологических препаратов, изготавливаемых из крови доноров.

1. По защите пациентов стационаров.

2. По защите пациентов поликлиник, амбулаторий и при оказании помощи на дому.

3. По защите медицинского персонала (вакцинация против ГВ, использование средств индивидуальной защиты: перчаток, а при необходимости - экранов, очков).

Профилактика артифициальных заражений - реальный путь снижения заболеваемости вирусными гепатитами. И в предупреждении артифициальных заражений пациентов большую роль играет средний медицинский персонал.

Е.П. КОВАЛЕВА, д.м.н., профессор
Н.А. СЕМИНА, д.м.н., профессор ЦНИИЭ МЗ РФ
И.А. ХРАПУНОВА, С.И. МАТВЕЕВ, ЦГ СЭН г. Москвы

М.А. ГОМБЕРГ, кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией вирусных урогенитальных инфекции.
При участии О.Н. ПОТЯТЫННИК. Число инфекций, в отношении которых доказана способность передаваться при половых контактах, давно перешагнуло за 20. Среди них кроме "классических" венерических болезней, таких, как сифилис, гонорея и прочие бактериальные инфекции, все большую роль начинают играть те, которые давно известны, но по разным причинам ранее не рассматривались как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Типичным примером такой инфекции могут служить вирусные гепатиты.

Согласно имеющимся оценкам ВОЗ, в мире около 2 млрд. человек инфицированы вирусами гепатитов В и С, причем в последние годы отмечается выраженный рост заболеваемости ВГ. По данным официальной статистики, только за 1992-1996 гг. заболеваемость в России увеличилась с 18,1 до 35,8 на 100 тыс. населения. Эти данные практически не учитывают случаи острого гепатита, протекающие в безжелтушной, субклинической и инапарантной форме. Считается, что на одну желтушную форму приходится 6-8 безжелтушных.

Возможность передачи гепатита В половым путем уже давно ни у кого не вызывает сомнений. Половой путь передачи других вирусов гепатита изучен намного меньше, во всяком случае данные по этому вопросу достаточно противоречивы. В принципе, структура передачи вирусов гепатита в популяции - предмет специальных эпидемиологических исследований. Год от года эта структура может претерпевать существенные изменения. Разумеется, основным путем передачи вирусов гепатита (за исключением энтеральных А и Е) всегда будет оставаться гемотрансфузионный, т.е. при прямом попадании вируса в кровь. Однако, по данным Центра госсанэпиднадзора, за несколько последних лет в таком показательном регионе, как Москва, выявилось заметное увеличение удельного веса полового пути передачи гепатита В.

Принято считать, что существует всего два основных пути передачи вирусов гепатита: искусственный (инфицирование при переливании крови, использовании медицинского инструментария, загрязненного вирусом, внутривенное применение наркотиков) и естественный (вертикальный, контактно-кровяной и половой).

В последние годы отмечается явная тенденция к росту заболеваемости острым вирусным гепатитом В, обусловленным половым путем передачи возбудителя. Только за 3 года, с 1994 по 1997-й в Москве доля острого гепатита В с половым путем передачи возбудителя выросла с 28,6 до 42,3%.

Существенно изменилась и возрастная структура заболевших острым гепатитом В. Среди них преобладают лица от 15 до 29 лет, т.е. наиболее сексуально активная часть населения.

Безусловно, непросто доказать в каждом конкретном случае, что имеет место именно половой путь передачи, поскольку даже при наличии соответствующего анамнеза бывает трудно полностью исключить другие возможные факторы, способные привести к попаданию инфекции в кровь (медицинские манипуляции, употребление наркотиков и пр.).

Косвенным подтверждением эпидемиологической значимости полового пути передачи вирусов гепатита может служить их обнаружение в различных биологических средах, контакт с которыми происходит во время полового акта. Для этого необходимо использовать методики обнаружения вирусов гепатита в семенной жидкости, цервикальной слизи, слюне, поте, менструальной крови, а также в другом биологическом материале (моча, фекалии), роль которого может проявляться при нетрадиционных видах секса.

К контактам высокого риска относят:
- Пассивного партнера при анальном половом акте (особенно с эякуляцией).
- Женщин-партнеров при вагинальном половом акте (особенно с эякуляцией).
- Фелляцию, сопровождающуюся эякуляцией.
- Половой контакт при наличии кровяных выделений на фоне гинекологических заболеваний или после акушерско-гинекологических вмешательств.
- Половой контакт во время менструации.
- Половой контакт, сопровождающийся дефлорацией.

К контактам умеренного риска относят:
- Активного партнера при анальном половом акте.
- Мужчин-партнеров при вагинальном половом акте.
- Мастурбацию гениталий, ануса (фистинг).
- Клизмы или "ректальные души".
- Использование сексуальных (фаллоподобных) приспособлений.
- Анилингус.
- Фелляцию без контакта с семенной жидкостью.

Контакты низкого риска:
- Контакты с мочой.
- Мастурбация с эякуляцией на партнера.
- "Влажные" (глубокие) поцелуи.
- Куннилингус.

Для обнаружения вирусов гепатита в таких различных биологических средах могут использоваться следующие основные методики: исследование на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита с помощью иммуноферментного анализа, а также определение РНК и ДНК вирусов в отобранных образцах с помощью полимеразной цепной реакции. Наиболее достоверным доказательством инфицирования одного полового партнера от другого служит филогенетический анализ выделенных вирусов, поскольку даже наличие одинаковых вирусов у обоих партнеров не гарантирует, что произошло заражение одного от другого при половом контакте, так как инфицирование у каждого могло произойти и ранее. В любом случае при выявлении вирусов у половых партнеров при отсутствии других возможных причин инфицирования можно думать о половом пути передачи.

Так как вероятность проникновения вируса от больного человека к здоровому зависит от вероятности повреждения кожных покровов или слизистых при контакте, можно оценить риск различных видов сексуальных контактов в отношении заражения вирусами гепатита. По этому признаку различают контакты высокого, умеренного и низкого риска.

Сравнительный анализ заболеваемости ИППП и гепатитом В показал, что с ростом заболеваемости сифилисом происходит одновременный рост заболеваемости и гепатитом В (ГВ). Сходство эпидемического процесса сифилиса и острого ГВ подтверждают и последние исследования, в которых установлены общие эпидемиологические закономерности в распространении вирусных гепатитов и сифилиса, свидетельствующие об общих факторах риска и необходимости использовать данные о заболеваемости ИППП в эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами (Дроздова О.М. с соавт., 1998).

На сегодня известно шесть вирусов гепатита с парентеральным путем передачи: В, С, D, F, G и TTV. Последний был открыт совсем недавно (около двух лет назад). Учитывая тот факт, что этот вирус был выделен у больных с постгрансфузионным гепатитом, он и получил название (TTV - transfusiontransmitted virus, т.е. вирус, передающийся при переливании). Еще не до конца ясны механизм и пути передачи этого вируса. Очевидно, что и этот вирус не последний. Понятно, что для каждого вируса с парентеральным путем передачи нельзя исключить вероятность распространения в результате половых контактов.

Что касается специфической профилактики, то из всех вирусов с парентеральным путем передачи она существует только для гепатита В. Для других вирусов гепатита с парентеральным путем передачи вакцин не существует.

Результаты применения вакцины против гепатита В свидетельствуют о ее высокой иммуногенной активности, значительной профилактической эффективности, проявляющейся в выраженном протективном действии в отношении НВ-вирусной инфекции, слабой реактогенности и полной безопасности.

Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени.

Этиология. Возбудитель гепатита В - ДНК-содержащий вирус (HBV) из группы Hepadnaviridae. Известны 3 вирусоспецифических антигена HBV: один из них входит в состав оболочки - поверхностный антиген (HBsAg), 2 других - внутренние (HBeAg и HBcAg). HBcAg (сердцевинный антиген) играет важную роль в репликации вируса и при инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов. HBeAg обнаруживается не только в "сердцевине" вируса, но и циркулирует в крови в свободном виде или в соединении с иммуноглобулином. Его определяют как антиген инфекционности. HBsAg (поверхностный антиген) свидетельствует о длительной персистенции вируса в организме и характеризуется относительно низкой иммуногенностью, термостабильностью и устойчивостью к протеазам и детергентам. Известно несколько подтипов HBsAg, отличающихся субдетерминантами: adw, adr, ayw, ayr. Общей антигенной детерминантой является а-детерминанта, поэтому поствакцинальный иммунитет является протективным по отношению к любому субтипу вируса. В России регистрируются, в основном, субтипы ayw и adw. Клинические проявления болезни не зависят от субтипа вируса. HBV чрезвычайно устойчив во внешней среде (в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами). Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных кровью, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре.

Вирус гепатита С (HCV) отнесен к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae. Он обладает способностью к длительной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции (50-80%). HCV при размножении образует квазиштаммы, иммунологически различающиеся антигенные варианты, которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. Известно 6 основных генотипов и более чем 90 субтипов вируса. Инфекции, вызванные генотипом 1b, характеризуются более тяжелым течением заболевания, более высоким содержанием РНК HCV в сыворотке крови, худшим ответом на лечение противовирусными препаратами и большей вероятностью рецидива болезни.

Естественная восприимчивость населения - всеобщая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. Постинфекционный иммунитет при гепатите В длительный, возможно пожизненный. Повторные случаи заболевания наблюдаются исключительно редко. При гепатите С постинфекционный иммунитет мало изучен. В экспериментах на обезьянах показана возможность повторного заболевания.

Механизм передачи. Выделение вируса с различными биологическими секретами (кровь, слюна, моча, желчь, слезы, грудное молоко, сперма и др.) определяет множественность путей передачи инфекции. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Заболевание передается, главным образом, парентеральным путем при переливаниях крови и кровезаменителей, при использовании медицинских инструментов после недостаточно эффективной стерилизации. Удельный вес посттрансфузионного гепатита В и С в последние годы значительно уменьшился. Сохраняющийся минимальный риск связан, главным образом, с возможным наличием у донора острого периода инфекции, который не диагностируется с помощью экспресс-методов обнаружения антител к вирусу гепатита С (anti-HCV). В то же время риск передачи ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной медицинским персоналом, незначителен, что объясняется низкой концентрацией вируса в небольших объемах крови.

К группам повышенного риска относятся больные, многократно получающие кровь и ее препараты (например, препараты факторов свертывания, плазма, альбумин, иммуноглобулины и т.д.), а также лица, имеющие в анамнезе массивные медицинские вмешательства, пересадку органов от доноров с ВГС-положительной реакцией и многократные парентеральные манипуляции, особенно при повторном использовании нестерильных шприцев и игл. Распространенность вирусного гепатита С среди наркоманов очень высока - 70-90%. Этот путь передачи представляет собой наибольшую опасность в распространении ВГС.

Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой) путь, а также передача посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца и т.д.), при проникновении возбудителя в организм при микротравмах кожи и слизистых оболочек. Заражение происходит также в результате нанесения татуировки, прокола мочек ушей и при других парентеральных манипуляциях. Возможна также и вертикальная передача возбудителя. Обычно заражение происходит во время родов. Опасность передачи гепатита В возрастает в десятки раз при наличии у женщины не только HBsAg, но и HBeAg. Если не проводят специальных профилактических мероприятий, вирусным гепатитом В инфицируется до 90% детей, родившихся от матерей-вирусоносителей. Роль половых контактов в передаче ВГС незначительна и составляет около 5-10%, в то время, как при гепатите В - 30-35%.

В России наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости гепатитом В - от 17,9 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 43,5 в 1999 г. (42,1 в 2000 г.), что значительно отличается от такового во многих странах Западной Европы и США (в которых в эти годы регистрировали всего 1-4 случая ОГВ на 100 тыс. жителей). На многих административных территориях показатели заболеваемости превышают среднефедеративный в 1,5-2,5 раза (Иркутская обл., Таймырский автономный округ, Москва и др.). Наряду с ростом заболеваемости из года в год увеличивается число выявленных носителей вируса ГВ.

Гепатит С является одной из основных причин развития хронических диффузных заболеваний печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени). Отличительной особенностью ВГС является многолетнее латентное или малосимптомное течение по типу так называемой медленной вирусной инфекции. В таких случаях заболевание большей частью долго остается нераспознанным и диагностируется на далеко зашедших клинических стадиях, в том числе на фоне развития цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ в конце 90-х годов вирусом гепатита С инфицировано около 1% населения мира. В Европе и Северной Америке распространенность инфекции составляет 0,5-2,0%, в ряде регионов Африки она составляет 4% и выше. В России заболеваемость гепатитом С продолжает расти (в 1999 г. -16,7, а в 2000 г. - 19,0 на 100 тыс. населения, носительство возбудителя составило соответственно 83,3 и 95,9). Самый высокий уровень заболеваемости ВГС отмечается в Санкт-Петербурге, Тюменской области и др. С момента начала регистрации в Москве отмечается неуклонный рост заболеваемости населения вирусным гепатитом С. За последние 5 лет показатель возрос более чем в 15 раз.

В эпидемический процесс гепатита В и С интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших. Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминирует "наркозависимый" и половой пути передачи инфекции. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием HBV, HCV и HDV. Сегодня у нас в стране проблема парентеральных гепатитов из медицинской превращается в социальную.

Профилактические мероприятия. В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Все доноры подвергаются комплексному клинико-лабораторному обследованию на наличие маркеров гепатита В и С. В России с 1994 г. введена обязательная регистрация всех случаев ВГС. С этого же периода начато обязательное обследование доноров на анти-HCV, что явилось серьезным шагом на пути снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом С. От донорства отстраняются лица, перенесшие вирусный гепатит В, независимо от срока давности, а также контактировавшие с больными в течение последних 6 мес. К сдаче крови не допускаются лица, страдающие хроническим гепатитом (в том числе неясной этиологии) и подвергшиеся за последние годы гемотрансфузии. Перспективным является внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическая профилактика парентеральных гепатитов достигается применением одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательной стерилизацией медицинского инструментария, а также жесткого контроля по обнаружению вирусных антигенов у доноров. Первостепенное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения. Прерывание естественных путей передачи вируса ГВ и ГС обеспечивается санитарно-гигиеническими мерами: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Профилактика полового пути передачи инфекции предусматривает необходимость избегать случайных половых связей и использовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, в которых персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этого заболевания является вакцинация. Именно она является единственным средством профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и/или подростков. В настоящее время во многих странах Европы и Америки проводят сочетанную вакцинацию против гепатита В в рамках расширенной программы иммунизации детей. Вакцинация против гепатита В в России введена в национальный календарь профилактических прививок. Специфическая профилактика гепатита В осуществляется с помощью использования одной из вакцин, разрешенных к применению в Российской Федерации. К ним относятся вакцины HBVax-II (США), Engerix-В (Бельгия), Rec-HBsAg (Куба), Эувакс В (Южная Корея), Комбиотех (Россия) и Шанвак Б (Индия).

Вакцинации подлежат также медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В, выпускники медицинских ВУЗов и техникумов; новорожденные, родившиеся от матерей-носителей HBs-антигена и женщин, переболевших гепатитом В в III триместре беременности; дети и персонал детских домов и специнтернатов, пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В, а также лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства.

В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 15 лет. Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.

К сожалению, в виду недостаточного финансирования закупок вакцин прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. в России против вирусного гепатита В были привиты 323 702 человека в 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10%. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В тех местах, где проводилась вакцинация медиков, произошло заметное снижение заболеваемости гепатитом В среди этого контингента. Различия в заболеваемости медицинских работников и совокупного населения г. Москвы составили в последние годы 4-5 раз. Наиболее существенное снижение заболеваемости произошло среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Более половины всех случаев заболеваний ГB среди медицинских работников приходится на первые 5 лет от начала работы, а основная их часть - при стаже от 1 до 5 лет. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации против гепатита В медработников до начала их профессиональной деятельности.

Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие "кровяные контакты", новорожденные от носителей и больных, персонал и дети домов ребенка) не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Активно повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В возможно лишь перейдя от вакцинации лиц, составляющих "группы риска", к иммунизации всех подростков и новорожденных детей. Следует отметить приоритетность этой инфекции и с точки зрения ее экономической значимости, определяемой сочетанием очень высокой "стоимости" одного острого случая заболевания (уступающей только полиомиелиту и столбняку) и широкого и все возрастающего распространения среди населения.

Создание ВГС-вакцины затрудняется наличием большого количества геномных подтипов (более 90) и мутантных разновидностей ВГС, а также кратковременностью эффекта нейтрализующих антител.

В осуществлении эпидемиоло-гического надзора важное значение имеет определение удельного веса гепатитов В и С среди всех гепатитов, регистрация и учет хронических форм болезни. Анализ заболеваемости должен проводиться с учетом активности действия тех или иных путей заражения, определяющих социально-возрастную структуру заболевших. Осуществление оценки эпидемиологической эффективности вакцинации против гепатита B и других мер профилактики против гепатита C среди различных групп населения, их социально-экономической значимости обеспечивает снижение заболеваемости гепатитами B и C.

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за гепатитом В

Дата введения: с момента утверждения

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Г.Ф.Лазикова, А.А.Мельникова), ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина, И.Н.Кононенко); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); ГУ "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского"; РАМН (И.В.Шахгильдян); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов), управлениями Роспотребнадзора по г.г.Москве (Н.И.Шулакова), Санкт-Петербургу, Воронежской, Липецкой, Кемеровской, Челябинской, Оренбургской, Нижегородской, Свердловской областям.

2. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 20 декабря 2010 г.

3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, организаций Роспотребнадзора, лечебно-профилактических и других организаций независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.

1.2. В методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при гепатите В.

2. Термины и сокращения

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBcAg - сердцевинный антиген ВГВ

HBeAg - антиген Е

Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену ВГВ

Анти-НВс - антитела к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-НВс IgM - антитела класса IgM к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-НВе - антитела к HBeAg

ВГВ - вирус гепатита В

ГКР - гепатоклеточный рак

Вирусоноситель - лицо с длительной, не менее 6 месяцев, персистенцией HBsAg в крови ОГВ - острый гепатит В

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ЦП - цирроз печени

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

3. Общие сведения

Гепатит В (ГВ) является одной из приоритетных проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 2 млрд человек инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), число хронических "носителей" вируса достигает 400 млн человек. Ежегодно в мире ВГВ инфицируется около 50 млн человек, около 2 млн из них умирают.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости вирусными гепатитами на территории Российской Федерации, распространенность их с учетом хронических форм, включая вирусоносительство, остается высокой.

Общее число больных с хроническими формами вирусного гепатита В (ХВГВ) и носителей ВГВ в Российской Федерации составляет около 5 млн человек, которые и являются основными источниками инфекции.

Современные методы отбора доноров, стерилизации инструментария и использование инструментов одноразового использования заметно ограничили искусственные пути передачи вируса на большей части территории Российской Федерации и к началу 90-х годов позволили снизить заболеваемость.

Рост в середине 90-х годов потребителей инъекционных наркотических средств привел к существенному увеличению заболеваемости ГВ на многих территориях Российской Федерации.

Введение против этой инфекции массовой вакцинации детей и других возрастных групп населения позволило отнести гепатит В к инфекциям, управляемым средствами вакцинопрофилактики.

На фоне успешно реализуемой государственной программы вакцинопрофилактики в Российской Федерации в последние годы отмечаются существенные изменения в эпидемическом процессе ГВ:

выраженное снижение заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) на территории Российской Федерации;

сокращение в структуре заболевших ОГВ детей в возрасте 0-14 лет и смещение максимальных показателей заболеваемости с возрастной группы 15-19 лет на возрастную группу 20-29 лет;

регистрация наиболее высоких показателей заболеваемости и болезненности ХВГВ в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет;

существенное сокращение доли лиц, заразившихся ГВ в результате проведения различных медицинских манипуляций.

Важной особенностью ГВ является высокая частота формирования хронических форм инфекции. У 5-10% лиц с острым манифестным ГВ формируется хроническая персистирующая инфекция, исходами которой могут быть хронический гепатит, цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Все это ставит перед здравоохранением новые задачи по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГВ.

4. Характеристика возбудителя

4.1. Вирус гепатита В (ВГВ) является основным представителем семейства гепаднавирусов - Hepadnaviridae. Этот ДНК-содержащий вирус имеет размеры 42-45 нм и достаточно сложную структуру. Основными антигенами возбудителя являются: поверхностный (HBsAg), сердцевинный (HBcAg) и Е (HBeAg). HBsAg представляет собой белок, образующий наружную оболочку вируса и является скрининговым маркером инфицирования ВГВ. HBcAg - это белок, формирующий внутреннюю оболочку вируса (нуклеокапсид). Он может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени и не определяется в сыворотке крови. HBeAg не входит в структуру вируса, но его выявление в сыворотке крови свидетельствует об активной репликации ВГВ.

4.2. Характерными свойствами ВГВ являются его чрезвычайно высокие инфекционность и устойчивость к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус.

Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °С - 15 лет. Поверхностный антиген вируса обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских инструментах, загрязненных сывороткой крови, при хранении при комнатной температуре в течение нескольких месяцев.

Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин, при прогревании при температуре 60 °С в течение 10 ч. На него губительно действуют перекись водорода, хлорамин, формалин и другие дезинфицирующие средства в соответствующей концентрации. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде.

4.3. Частицы HBsAg имеют специальные рецепторы, с помощью которых вирус прикрепляется к клетке. HBsAg может быть нейтрализован специфическими антителами (анти-HBs), что определяет тактику специфической профилактики инфекции с помощью иммуноглобулинов, содержащих высокие титры анти-HBs, и вакцин на основе рекомбинантного HbsAg.

4.4. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 8 основных генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от А до Н.

Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. Генотип А превалирует в Северной Америке, Западной Европе и Центральной Африке. Генотипы В и С характерны для Китая и стран Юго-Восточной Азии. Генотип D доминирует в странах Восточной Европы, Средиземноморья и Индии, генотип Е - в Западной Африке, генотип F - в Южной Америке и на Аляске, а генотип Н - среди жителей Центральной Америки. Распространенность генотипа G изучена недостаточно.

4.5. В Российской Федерации распространены генотипы А, С и D. Генотип D доминирует в большинстве субъектов Российской Федерации. Частота выявления генотипа D в Европейской части России достигает 90%. Генотипы А и С имеют меньшую частоту встречаемости. Мониторинг за циркуляцией генотипов вируса гепатита В на территории Российской Федерации позволит выявлять завозные случаи заболевания.

4.6. Заболевания, вызванные различными генотипами ВГВ, могут значительно отличаться по клиническому течению и исходам.

Гепатит В, вызванный генотипом А, чаще принимает хроническое течение и имеет больший риск трансформации в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному по сравнению с генотипом D.

У пациентов с генотипом С с большей частотой выявляются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, чем у пациентов с генотипом В.

4.7. Генотип вируса может влиять на эффективность лечения хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) препаратами интерферона. Было доказано, что пациенты, инфицированные генотипом А вируса гепатита В, значительно лучше отвечают на лечение препаратами интерферона по сравнению с пациентами, инфицированными другими генотипами.

4.8. В последние годы накоплена информация о наличии мутантных генераций возбудителя. Клиническое значение имеют pre-соге мутанты, вызывающие неблагоприятное течение заболевания.

5. Лабораторная диагностика гепатита В и интерпретация результатов

5.1. Вирусные антигены и антитела могут выявляться у инфицированных возбудителем ГВ лиц в разных сочетаниях в зависимости от стадии инфекционного процесса. Наиболее хорошо изучена диагностическая значимость определения 3 антигенов ВГВ - поверхностного (HBsAg), сердцевинного (HBcAg), Е (HBeAg) и соответствующих им антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе), а также специфической вирусной ДНК.

5.2. Первым серологическим маркером вируса, обнаруживаемым в сыворотке крови, является HBsAg. Этот антиген достигает доступных для детекции концентраций спустя 6 недель после внедрения вируса в организм человека и продолжает персистировать в крови человека от нескольких недель до нескольких месяцев.

Длительное (свыше 6 месяцев после появления первых клинических симптомов заболевания) выявление HBsAg в сыворотке крови свидетельствует о формировании хронической инфекции.

Поверхностный антиген вируса ГВ является маркером как острой, так и хронической инфекции.

5.3. Выявление антител к поверхностному антигену вируса - анти-HBs у больных ОГВ - в стадии ранней реконвалесценции (обычно через 2-6 недель после того, как перестает обнаруживаться HBsAg) свидетельствует о выздоровлении пациента и приобретении им иммунитета к ГВ. Анти-HBs обычно персистируют длительно, возможно в течение всей жизни.

5.4. Обнаружение анти-HBs у вакцинированных против ГВ лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешности иммунизации.

5.5. Сердцевинный антиген вируса (HBcAg) обнаруживается только в ткани печени, поэтому практического значения этот маркер не имеет.

Большую диагностическую значимость имеют антитела к этому антигену (анти-НВс). Анти-НВс начинают определяться в крови после появления первых клинических симптомов заболевания. Маркером ранней инфекции являются анти-НВс класса IgM. Определение их является одним из достоверных серологических критериев ОГВ.

Антитела класса IgM постепенно замещаются антителами класса IgG. Антитела этого класса удается обнаружить как у больных ОГВ на различных стадиях инфекционного процесса, так и у больных ХВГВ, а также у лиц, перенесших в прошлом ГВ и выздоровевших. Интерпретацию результатов обнаружения анти-НВс IgG в тестируемом образце проводят только с учетом выявления других маркеров инфекции.

5.6. HBeAg - вирусспецифический белок, является отдельным антигеном вируса. При острой инфекции, которая завершается выздоровлением, HBeAg появляется в сыворотке крови вслед за поверхностным белком вируса и перестает обнаруживаться до исчезновения HBsAg. При хронической инфекции HBeAg присутствует в крови длительные сроки, свыше 6 месяцев. Обнаружение HBeAg в сыворотке крови служит косвенным доказательством активной вирусной репликации.

5.7. Антитела к антигену Е появляются после его исчезновения и продолжают персистировать многие годы.

5.8. Наиболее чувствительным показателем вирусной репликации является выявление ДНК вируса ГВ в крови. Исследование на наличие ДНК ВГВ в сыворотке крови имеет большое значение при обследовании контактных лиц с целью наиболее раннего выявления инфекции. В ряде случаев, таких как латентный ГВ и инфекция, вызванная мутантными штаммами ВГВ, вирус может быть выявлен только путем обнаружения вирусной ДНК.

ДНК ВГВ обнаруживается при любых формах инфекции. Определение концентрации ДНК ВГВ в крови (вирусной нагрузки) является важным параметром при определении показаний к лечению и контроля его эффективности.

5.9. Классическими маркерами активно текущей инфекции являются HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM и вирусная ДНК.

5.10. Длительная НВе- и HBs-антигенемия являются неблагоприятным признаком формирования ХВГВ. У пациентов с хроническими формами инфекции наличие этих маркеров, а также вирусной ДНК является показанием к антивирусной терапии.

5.11. Обнаружение у здоровых лиц с неизмененными биохимическими показателями крови только антител класса IgG к основным антигенам ВГВ (анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс) в различных сочетаниях свидетельствует о перенесенной в прошлом манифестной или чаще бессимптомной инфекции.

5.12. Для выявления антигенов и антител возбудителя используются тест-системы, основанные на принципах иммуноферментного анализа (ИФА) или хемилюминисцентного анализа (ХЛА). Для выявления вирусной ДНК используются тест-системы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР).

5.13. В системе эпидемиологического надзора большое значение имеет использование молекулярно-биологических методов, позволяющих осуществлять мониторинг за циркулирующими генетическими вариантами (генотипами, субтипами) ВГВ и прогнозировать развитие неблагополучных тенденций в эпидемиологической ситуации.

5.14. Исследование вариабельных областей генома вируса методом секвенирования (определения нуклеотидной последовательности участка ДНК вируса) позволяет подтвердить или отвергнуть наличие эпидемиологической связи между источником ГВ и заболевшими при расследовании групповых заболеваний, посттрансфузионного гепатита, случаев внутрибольничного инфицирования или профессионального заражения, а также факта внутрисемейного инфицирования ВГВ.

6. Эпидемиология

6.1. Источники инфекции

6.1.1. Источниками НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В (ОГВ, ХВГВ), а также хронические вирусоносители, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев.

6.1.2. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют вирусоносители, особенно при наличии HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Больные ХВГВ и носители вируса могут сохранять эпидемиологическое значение в течение всей жизни.

6.1.3. ОГВ, как и другие вирусные гепатиты, чаще всего протекает в безжелтушной или других труднодиагностируемых клинических формах. По наблюдениям исследователей, на 1 больного с клинически выраженной инфекцией приходится до 100 безжелтушных случаев.

Безжелтушные формы чаще имеют место у детей, однако и у взрослых доля таких вариантов может достигать 70%.

Читайте также: