Может ли при гепатите в носовое кровотечение

Обновлено: 05.05.2024

Что такое кровотечение носовое? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лапутина С. В., ЛОРа со стажем в 20 лет.

Над статьей доктора Лапутина С. В. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Носовое кровотечение или эпистаксис — распространённый симптом ЛОР-заболеваний, который возникает при нарушении целостности сосудов, расположенных в полости носа, носоглотки, околоносовых пазухах, а также при повреждении верхней стенки полости носа [13] .

Хотя бы один раз в жизни с носовым кровотечением сталкивались 60 % населения. Наиболее часто этому подвержены дети в возрасте 6-10 лет, особенно проживающие в жарком сухом климате или страдающие аллергическим насморком [5] . У взрослых людей носовое кровотечение зачастую возникает как следствие травмы, повышенного артериального давления или нарушения свёртывания крови. Артериальное давление повышается при перелёте в самолёте или при подъёме на большую высоту в горах, что также может приводить к носовому кровотечению.

Точную частоту носового кровотечения определить невозможно, поскольку большинство эпизодов разрешаются либо самопроизвольно, либо с помощью самолечения и не фиксируются.

Кровотечения в 80 % случаев происходят из области Киссельбаха — сосудистого сплетения, расположенного в передних отделах перегородки носа [5] .

Для большинства людей носовое кровотечение не является серьёзной неприятностью. Однако оно может быть опасным для больных с тяжёлыми заболеваниями (например, с гемофилией) и для пожилых людей, приводя к значительной кровопотере и резкому падению кровяного давления.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы носового кровотечения

Носовое кровотечение является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. В современной медицинской литературе принято разделять носовые кровотечения на передние и задние.

Передние кровотечения возникают при повреждении небольших сосудов передней части носовой перегородки, они заметны сразу, незначительны и чаще всего останавливаются самостоятельно [5] .

Задние кровотечения встречаются гораздо реже, протекают тяжелее и угрожают жизни больного. Спонтанно они возникают в основном у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, например гипертоническую болезнь или нарушение свёртывания крови. Заднее кровотечение может сперва протекать бессимптомно или постепенно проявляться тошнотой, кровавой рвотой, анемией, кровохарканьем, чёрным жидким стулом.

Небольшой объём кровопотери до 100-150 мл не причиняет большого вреда организму, однако дети или пациенты с лабильной психикой могут впасть в панику или потерять сознание.

При дальнейшей потере крови нарастают следующие симптомы:

слабость;
шум, звон в ушах;
мелькание мушек перед глазами;
головокружение;
учащённое сердцебиение;
бледность кожи.

Если помощь не оказана вовремя, состояние ухудшается:

понижается артериальное давление;
нарастает одышка;
появляется синюшность кожи в области кистей и стоп.

Кровопотеря более одного литра приводит к развитию геморрагического шока — потери сознания, выраженному увеличению частоты сердечных сокращений, резкому падению артериального давления [10] .

Патогенез носового кровотечения

Основная причина кровотечения — это повреждение сосудов носовой полости, пазух носа или носоглотки. Сосуды могут повреждаться в результате травмы или спонтанного разрыва.

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-нёбная артерия (задние отделы), большая нёбная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы). Ветви этих артерий создают анастомозы (переплетения) и в некоторых местах подходят очень близко к поверхности слизистой оболочки.

В передних отделах носовой перегородки с обеих сторон расположено богатое кровью сосудистое сплетение, которое образовано переплетениями вышеперечисленных артерий. Этот участок назван в честь немецкого отоларинголога зоной Киссельбаха или киссельбаховым сплетением. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно из этой области.

Кровотечение из носа, которое повторяется неоднократно, называют рецидивирующим. Чаще всего оно вызвано следующими причинами:

повышение артериального давления (49 % пациентов с рецидивами);
последствия травмы (21 %);
приём определённых лекарств (9 %);
болезни носа и придаточных пазух (6 %);
заболевания печени (4 %);
опухоли и другие заболеваний (4 %);
причина повторных эпизодов не установлена (7 %) [6] .

Классификация и стадии развития носового кровотечения

Классификация носового кровотечения сложна, в упрощённом варианте она представлена в следующем виде :

По причине:

1. Нарушение целостности сосудистой стенки:

травма;
искривление перегородки носа — слизистая носовой перегородки при этом растягивается и истончается;
новообразования в полости носа и в околоносовых пазухах.

2. Нарушение свёртывания крови:

гемофилия;
тромбоцитопения (снижение в крови количества тромбоцитов — клеток, которые обеспечивают нормальную свёртываемость крови);
дефицит витамина К — соединение активно участвует в обмене веществ, с его участием в организме образуются важные факторы свёртывающей системы.

3. Истончение слизистой оболочки

гипертоническая болезнь;
геморрагические диатезы (заболевания, при которых проявляется повышенная кровоточивость в связи с недостатком факторов свёртывания);
заболевания печени;
болезни носа и носовых пазух (любые воспалительные и опухолевые процессы);
лейкоз [7] .

По локализации:

1. Носовые кровотечения из сосудов полости носа:

из передних отделов полости носа;
из задних отделов полости носа.

2. Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа:

кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки;
кровотечения из внутричерепных сосудов;
кровотечение из внутренней сонной артерии;
кровотечение из сосудов твёрдой мозговой оболочки.

3. По периодичности:

однократные;
рецидивирующие;
привычные (кровотечения, возникающие несколько раз в год).

Осложнения носового кровотечения

Осложнения кровотечения могут быть вызваны как кровопотерей, так и последствиями способов его остановки. Наиболее частое осложнение кровотечений — острая кровопотеря. Слабое кровотечение можно остановить самостоятельно, оно не несёт серьёзной опасности. Массивное кровотечение приводит к высокой кровопотере, которая нарушает кровообращение и жизнедеятельность организма.

Для этого состояния характерны:

бледность кожных покровов;
снижение АД;
холодный липкий пот;
уменьшение объёма циркулирующей крови и депонирование крови ( накопление крови, временно не участвующей в циркуляции, в отдельных сосудистых регионах).
анемия;
снижение гемоглобина;
уменьшение гематокритного числа ( объёма красных кровяных клеток в крови );
если кровопотеря продолжается, то больной погибает.

Методы остановки носовых кровотечений также имеют свои особенности, связанные с анатомией и физиологией слизистых оболочек. Применение тампонады носа может приводить к следующим последствиям: сдавлению здоровых сосудов, нарушению целостности слизистой оболочки носа, что способствует рецидивам.

Диагностика носового кровотечения

Диагностика включает общий осмотр, ЛОР-осмотр и лабораторное обследование.

Общий осмотр

Уже при первичном осмотре можно выявить симптомы, относящихся к возможным причинам развития кровотечения.

При наследственных гемофилиях наблюдается поражение скелета и прочие признаки патологии опорно-двигательного аппарата. Обращают на себя внимание синяки, кровоизлияния в области склеры, участки точечных кровоизлияний (петехиальная сыпь) на фоне общей бледности кожи.

О заболеваниях печени может говорить желтоватая окраска кожи, слизистых оболочек, глазных склер.

При болезни Рандю-Ослера (генетической патологии, которая возникает в результате недоразвития эндотелия сосудов) появляются характерные сосудистые пятна размером с булавочную головку на губах, крыльях носа и других участках кожи.

При гипертонической болезни — покраснение кожи, повышенное артериальное давление.

ЛОР-осмотр

В обязательном порядке проводится передняя риноскопия (осмотр передних отделов носа), задняя риноскопия (осмотр задних отделов носа), фарингоскопия (осмотр полости рта и глотки).

Наиболее предпочтителен осмотр пациента при помощи эндоскопа. При эндоскопии можно выявить кровоточащий сосуд, тщательно осмотреть носоглотку и наиболее труднодоступные участки носовой полости.

В последние годы при патологии носа и околоносовых пазух активно применяют функциональные исследования:

реографию (оценка тока крови в сосудах);
контактную биомикроскопию (осмотр участков слизистой оболочки под микроскопом с помощью специального освещения);
лазерную допплерографию (оценка кровообращения в мелких сосудах) [12] .

Лабораторное обследование

Всем пациентам с кровотечением необходимо произвести лабораторную диагностику, в которую входят:

общий анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрит, тромбоциты);
биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные ферменты и др.);
коагулограмма (время кровотечения, время свёртывания) .

При отклонениях в лабораторных показателях, при рецидивирующих кровотечениях и наличии наследственных заболеваний крови проводится полное гематологическое обследование [10] .

Лечение носового кровотечения

Остановка кровотечения из носа — одна из самых ранних медицинских практик. Ещё Гиппократ предложил сжимать крылья носа для предотвращения кровопотери. Так как носовое кровотечение может встретиться в жизни каждого человека важно знать правильный порядок действий.

Доврачебная помощь:

Если кровотечение возникает из передних отделов носа, для его остановки достаточно посадить или уложить пострадавшего с приподнятой головой. Многие считают, что нужно запрокинуть голову назад, но это неправильно. В этом случае кровь заглатывается, что приводит к тошноте и рвоте. Запрокинутое положение головы нарушает отток крови от вен головы и шеи, в результате повышается давление в артериях, и ситуация усугубляется.
Необходимо определить, из какой половины носа идёт кровь. Часто достаточно ввести в эту половину небольшой ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающими каплями ("Нафтизин", "Санорин") или 3 % раствором перекиси водорода.
Плотно прижать крыло носа пальцем к носовой перегородке и удерживать в таком положении до 15 минут.
Приложить к переносице холод — кусочек льда в целлофановой обёртке, мокрое полотенце.
Измерить артериальное давление. Если оно повышенное, и пациенту ранее назначен препарат от гипертонии, то следует принять его. Если это первый эпизод резкого повышения давления, то необходимо вызвать скорую — гипертонический криз особенно опасен у пациентов без стажа гипертонической болезни (высокий риск инсульта).
Если меры не помогли за 15-20 минут, необходимо вызвать скорую. Мероприятия первой помощи продолжают оказывать до приезда врача.

Если кровотечения рецидивируют (повторяются) несколько раз в месяц, следует обязательно обратиться к ЛОР-врачу в плановом порядке.

Врачебная помощь.

Самый распространённый метод остановки кровотечения из носа — тампонада. При правильном и своевременном применении её эффективность составляет 80 % — 90 % [9] .

Различают два способа выполнения тампонады носа: переднюю и заднюю. В большинстве случаев достаточно передней тампонады.

1. Передняя тампонада. Показанием для передней тампонады полости носа служит отсутствие эффекта от простейших методов остановки переднего носового кровотечения в течение 15 минут. В качестве тампона применяют длинные узкие турунды, изготовленные из бинта. Их можно пропитывать мазями с антибиотиками, гемостатическими препаратами. Турунды послойно укладывают в кровоточащую половину носа с помощью пинцета и носового зеркала. Далее обязательно выполняют тампонаду со второй стороны, чтобы не допустить нежелательного смещения носовой перегородки. Для удержания тампонов накладывают пращевидную повязку. Пациента оставляют под наблюдением, периодически осматривая заднюю стенку глотки. Эффективность передней тампонады связана с механическим давлением туго уложенного тампона на участок с повреждённым сосудом, а также кровоостанавливающими свойствами препарата, которым пропитан тампон [9] . Тампоны оставляют на срок от 1 до 3-4 дней.

2. Задняя тампонада. Если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки, прибегают к задней тампонаде носа. При помощи специального катетера в носоглотку заводят плотный тампон квадратной формы, устанавливают его в задних отделах носа, далее вновь проводят переднюю тампонаду и фиксируют носоглоточный тампон с помощью нитей. Вместо марлевых тампонов в нос могут устанавливать специальные губки, пропитанные гемостатиком — веществом, улучшающим свёртываемости крови. Кроме того, разработаны специальные баллонные носовые катетеры, которые устанавливаются в носовой ход и раздуваются воздухом, что является альтернативой классической тампонаде носа.

Возможные последствия остановки кровотечения путём введения в носовую полость тампонов:

выводные каналы придаточных пазух носа перекрываются, у пациентов с ослабленным иммунитетом повышается риск развития в них воспалительных процессов;
нахождение тампонов в носу приводит к выраженному дискомфорту пациента, вызывает головную боль, возможно повышение температуры и развитие общих признаков воспалительного ответа организма [11] ;
тампоны могут травмировать слизистую оболочку и при недостаточном уходе создают условия для развития патогенных микроорганизмов.

В случае, если повреждённый сосуд небольшой и обнаружен врачом, остановить кровотечение можно с помощью современного медицинского оборудования: лазерной фотокоагуляции, криокоагуляции, диатермокоагуляции с помощью игольчатого электрода, коагуляции холодноплазменным методом.

В угрожающих случаях, если сосуд расположен в задних отделах носа, является крупной сосудистой ветвью или стволом, кровотечение останавливают хирургически путём — перевязкой крупных сосудов. Данный способ применяется относительно редко — у 4,5–10 % пациентов, находящихся в стационаре [7] . Чаще всего к перевязке крупных сосудов прибегают при отсутствии результата выполненных мероприятий врачебной помощи.

Медикаментозная терапия.

Одновременно с механическими способами остановки носового кровотечения применяется медикаментозная терапия:

гипотензивные препараты в случае гипертонической болезни;
гемостатическая терапия при нарушениях в системе свертывания.

При значительной кровопотере проводится переливание крови. В тяжёлых случаях лечение осуществляют комплексно отоларинголог, терапевт, кардиолог, при необходимости гематолог и реаниматолог [9] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от причины кровотечения, общего состояния пациента, наличия и степени выраженности основного заболевания. В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Для предупреждения повторных носовых кровотечений пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Исключить травмирование носа. Для многих детей характерна "пальцевая" травма (попросту "ковыряние" в носу), при которой слизистая носа полностью не заживает. Образуются сухие корки, удаление которых пальцем приводит к появлению участков эрозии и травмированию сосудов. Родителям следует рассказать ребенку о неблагоприятных последствиях таких действий.
Не нужно сильно сморкаться и активно промывать нос в период заживления после недавно перенесённого эпизода кровотечения.
В течение суток после кровотечения нельзя выполнять интенсивные физические упражнения, особенно связанные с наклонами головы, поднятием тяжести.
При сухости носа и в период заживления рекомендовано увлажнять его солевыми растворами (Аква ЛОР, Аква Марис, Салин, физиологический раствор). Эти растворы максимально близки по составу к жидкостям человеческого организма и предотвращают пересыхание слизистой оболочки. В состав некоторых солевых растворов также включают пантенол, который ускоряет заживление.
Наносить на передние отделы носа препараты, стимулирующие регенерацию поверхностных клеток слизистой оболочки, — аптечные масла на основе витаминов А и Е, спрей Олифрин, гель Солкосерил.
Для укрепления стенки сосудов принимать Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день до 10 дней.
Следить за влажностью воздуха, особенно в зимний период, когда помещение отапливается. Для устранения чрезмерной сухости в комнате полезно использовать увлажнители воздуха [11] .

Пациент также должен знать меры профилактики в отношении своего основного заболевания и придерживаться медицинских рекомендаций. Основные меры профилактики — контроль артериального давления, выявление и лечение заболеваний свёртывающей системы крови и своевременное обращение за медицинской помощью.

Носовое кровотечение. Кровохарканье, легочное кровотечение.

Причины носовых кровотечений весьма разнообразны и приведены в таблице.
Диагноз носового кровотечения обычно не труден. Важно выяснить причину, вызвавшую кровотечение, так как в ряде случаев лишь эффективное лечение основного заболевания может остановить и предупредить носовые кровотечения.

Кровохарканье, легочное кровотечение

Наиболее частые причины кровохарканья и легочных кровотечений приведены в таблице.

Во врачебной практике под кровохарканьем обычно понимают выделение с кашлем крови - прожилки крови в мокроте или плевки с кровью. Выделение с кашлем большого количества крови обозначают как легочное кровотечение. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение весьма относительно.

Наиболее частые причины кровохарканья, легочного кровотечения

Механические повреждения	Травмы грудной клетки, плевры, легких. Баротравмы легких
Заболевания легких	Пневмония, туберкулез, бронхоэктазы, абсцесс, рак, гангрена, инфаркт легких
Заболевания сердечнососудистой системы (с нарушением кровообращения)	Пороки сердца (особенно часто митральный стеноз), гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардиты
Заболевания системы крови	Лейкозы, геморрагические диатезы
Лекарственные	Передозировка антикоагулянтов
Прочие заболевания	Синдром Вегенера, Гудпасчера и др.

При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алая и пенистая и появляется обычно после кашля (нередко после приступов кашля). Величина кровотечения в значительной мере зависит от калибра поврежденного сосуда или степени застоя в малом круге кровообращения.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто являются осложнением какого-либо заболевания, особенно часто - органов дыхания. Поэтому кровохарканье и легочное кровотечение нередко появляются на фоне клиники этого заболевания, дополняя ее. Например, бронхоэктатическая болезнь со своей типичной клиникой и кровохарканье; абсцесс легкого и легочное кровотечение; митральный стеноз и кровохарканье и т.д. Нередко кровохарканье является первым клиническим признаком возникшего или развивающегося заболевания (например, кровохарканье при туберкулезе легких, опухоли легких и т.д.).

Диагностика легочных кровотечений обычно не трудна. Большое значение в распознавании принадлежит анамнезу. Следует подробно расспросить больного (или его родственников) о всех деталях кровотечения: когда произошло кровохарканье, выделилась ли кровь с кашлем или без него, каков был вид крови (алый, темный), впервые произошло кровотечение или подобные кровотечения были и раньше, как много терялось крови во время последнего кровохарканья и во время прошлых кровотечений и т.п. Большое значение имеет выяснение в анамнезе перенесенных заболеваний органов дыхания, кровообращения и т.д., которые могут сопровождаться кровотечением. Кровь, выделяющаяся из легких, алая, пенистая и длительно не свертывается, появляется после кашля. Однако алая (ярко-красная) кровь наблюдается иногда при кровавой рвоте (артериальное желудочное кровотечение) и кровотечении из расширенных вен пищевода. С другой стороны, при обильном кровотечении из верхних дыхательных путей одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови и скопление ее в желудке. Это может привести к кровавой рвоте. В таких случаях клиническая картина становится более сложной и определить характер и локализацию кровотечения бывает затруднительно.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Гепатит и объединение с проблемой кровотечения
Уже в 1996, в некоторых изделиях факторов свертывающей системы крови были найдены серии, зараженные вирусным гепатитом А. Хотя вирусный гепатит А обычно не является угрозой для жизни и не является причиной хронического заболевания, это является причиной для беспокойства, особенно для пациентов с иммунодифицитными синдромами. Много препаратов крови были заражены вирусами гепатита В до 1985, и вирусами гепатита С до 1990. Оба этих вируса могут являться причиной хронической инфекции, и могут приводить к перманентному повреждению печени, а зачастую и смерти. Хотя новые лекарственные препараты, особенно ингибиторы, позволяют ВИЧ-позитивным больным лучше управлять ВИЧ-инфекцией, осложнения от вирусного гепатита продолжают увеличиваться. Первостепенно, что все члены общества с повышенной кровоточивостью понимают факт опасности заражения вирусным гепатитом как команду к предотвращению передачи вирусов и улучшению качества лечения.

Вакцины
Имеются вакцины для гепатита А и B. Вакцина для гепатита А составляет 2-3 инъекции, в зависимости от дозировки, и обеспечивает пожизненный иммунитет. Любой, кто использует фактор свертывающей системы крови должен использовать вакцину, если не имел предварительной зараженности к гепатиту A. В этом случае, человек уже имеет иммунитет к гепатиту А. Законченная прививка к гепатиту B состоит из 3 инъекций в течение 6 месяцев. Это строго рекомендуется людям, кто используют факторы свертывающей системы крови, и для каждого члена семьи, если он или она не были заражены гепатитом В. Это определяется полимеразно-цепной реакцией. Вакцинация может быть необходима приблизительно каждые 10 лет, чтобы поддерживать напряженный иммунитет.

Подробнее о гепатите C
Вирус гепатита C, выявленый в изделиях крови до 1990 года, инфицировал большое количество людей с гемофилией, болезнью Виллебранда или другими проблемами кровотечения. По некоторым оценкам, более чем у 50% тех, кто инфицирован вирусом гепатита C развивается хронический гепатит, который трудно поддается лечению. Беспокойство относительно следствий ВИЧ-инфекции долго были в тени относительно гепатита C и его осложнений. Чем больше людей справлялись с ВИЧ-эпидемией посредством новых вариантов ухода, и поскольку некоторое время прошло с тех пор, как люди были первоначально инфицированы гепатитом С, лица с хроническим гепатитом все больше и больше заражались его новыми формами, получая осложнения.
Вирус гепатита С показал себя высокостойким вирусом, который достаточно тяжело поддается лечению. Для многих больных, признаки могут отсутствовать или быть минимальными, и приблизительно половина пациентов с хронической формой гепатита С не имеют повышенных биохимических показателей ферментов печени. Несмотря на кажущееся отсутствие признаков, эти больные могут иметь существенное повреждение печени. Нет никакой " стандартной " прогрессии эпидемии в отношении вируса гепатита С, и окончательный прогноз трудно определить. Отчетная документация указывает, что повреждение печени может существенно увеличиваться в пределах 10 лет и может прогрессировать в цирроз.

Кто наиболее подвержен риску?

Антисанитария, общение с инфицированными

Кто контактирует с носителями; наркоманы

Пища, вода, оральныйфикальный контакт, домашнее хозяйство, факторные препараты

Половой контакт, дом. хозяйство, наркотики, продукты фактора до 1985

Переливание крови, наркотики, редко- половой контакт, факторные препараты до 1990,

Симптомы гриппа во время фазы обострения, желтуха в течение нескольких недель

Иногда симптомы гриппа; обычно никаких

Иногда симптомы гриппа, ; обычно никаких

Положительный результат на антитела к вирусу, обычно по прошествии 4-х недель после инфицирования

Положительный результат на антитела к вирусу

Положительный результат на антитела к вирусу , выделение ферментовпечени, положительный PCR тест (на наличие вируса)

Обычно нет необходимости. Режим в течение 1-4 недель. Не переходит в хронические формы.

90 % выздоровление без ухода, развитие антител. 10 % становится переносчиками и хроническими больными, лечение альфа интерфероном 2 b

10 % выздоровление без должного ухода, развитие антител. Развитая форма приводит к поражению печени.
Обработка только альфа интерфероном 2 b, эффективно в
10-20 % случаев

Деактивированный вирус гепатита А, эффективен в 90% случаев
3 инъекции в теч. 12 месяцев, или 2 в течение 12 месяцев повышенной дозой

3 инъекции в теч. 6 месяцев, эффективно при нехронической форме инфекции. Особенно важно для детей младше 5 лет, позже появляется возможность стать пожизненным переносчиком

(развитие рубцовой ткани с приостановлением функционирования печени) через 20 лет.
Вирус гепатита С может быть определен анализом крови и нормой активного вируса в крови, а генотип вируса может быть определен, используя специализированный тест. Множество генотипов вируса были исследованы во всем мире. Тип 2, как указывается, является более агрессивным, но реагирует лучше на лечение, чем Тип 1.

Лечение Интерфероном
Единственный препарат для лечения, который был одобрен Объединенным Управлением по Санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами, для лечения хронического гепатита – альфа-интерферон 2В. Интерферон - лейкоцитарный белок, образующийся в результате реакции на инфекцию и вызывает холод, боль, лихорадку, которые сопровождают реакцию. Когда препарат вводится в дозах, обозначенных для лечения гепатитов, он может иметь существенные побочные эффекты. Реакции достаточно незаметны и краткосрочны после первых инъекций; включают признаки гриппа - холод, лихорадку, слабость, головные боли. Они обычно исчезают в течении курса. Хронические побочные эффекты включают депрессию, слабую лихорадку, тошноту, и потерю веса. Другой побочный эффект, который может быть особенно проблематичным для человека с повышенной кровотточивостью - уменьшение количества тромбоцитов в крови.
Стандартная терапия альфа-интерфероном 2В - 3 миллиона молекул, вводимых 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Установившаяся реакция, в течение которой пациент не показывает никакого измеримого (видимого) эффекта, после проведения повторного анализа крови, в течение 6 месяцев после окончания обработки, происходит не более чем в 10-20% случаев. Практика показывает, что результат может быть достигнут более длинными периодами терапии (от 12 до 24 месяцев), или, повышением дозы до 5 миллионов молекул.
Лечение интерфероном обычно рекомендуется, когда больной с хроническим гепатитом C имеет ферментативную терапию печени 6 или более месяцев, и обнаруживаемыми антителами к гепатиту C. Биопсия печени целесообразна в определении уровня повреждения печени до начала лечения, но некоторые врачи выражают беспокойство относительно исполнения этой процедуры у лиц с повышенной кровоточивостью. Для больных, имеющих хроническую форму гепатита С и нормальный уровень ферментов печени, побочные реакции на лечение интерфероном обычно минимальны. Предпочтительный курс терапии поэтому неясен, и может зависеть от титра вируса гепатита С у больного в крови.

Показатели реакции на интерферон
Больные, имеющие следующие характеристики, вероятно, реагируют более благоприятно на лечение интерфероном.
1 Низкое содержание вируса гепатита С в крови
2 Вирус гепатита С генотипа 2 или 3 (как противоположность 1а или 1б или обоим)
3 Больной моложе 45 лет
4 Продолжительность болезни менее 5 лет
5 Отсутствия цирроза, минимальный фиброз
6 Низкая концентрация железа в ткани печени
7 Низкий уровнь вируса гепатита С генетической диверсификации
Эти положения выступают, как наиболее важные предпосылки успешной терапии.

Типы реакции на интерферон
Хотя каждый пациент реагирует по-разному на терапию интерфероном, в итоге получены четыре главных модели реакции.
1) Законченное и установившееся выздоравление:, когда уровень вируса гепатита С станет необнаруживаемым после начала лечения в течение 1-4 недель и останется на этом уровне по крайней мере 6 месяцев после окончания терапии. Эта модель наблюдается только в 10-20 % случаев среди пациентов, которым проводилась шестимесячная терапия интерфероном стандартной дозировки.
2) Рецидив: вирус гепатита С станет необнаруживаем по прошествии 1 — 4 недель после начала лечения, но его уровень в крови повысится немедленно после окончания лечения.
3) Частичный рецидив: уровень вируса гепатита С понижается после начала лечения, но обнаруживается в крови пациентов. Повышение уровня вируса гепатита С происходит после окончания терапии.
4) Не отвечающие: уровень вируса гепатита С существенно не изменяется.
Для больных с рецидивом или частичной реакцией, повышение дозы интерферона или срока лечения по продолжительности может иметь положительный эффект.
Имеется несколько способов лечения хронического гепатита, одобренных Управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами. Монотерапия интерфероном была одобрена перед 1998 годом. Два типа интерферона - альфа интерферон 2a и 2б - одобрены для лечения гепатита С. В 1998 году терапия сочетанным препаратом интерферон/рибаривин была одобрена для лечения хронического гепатита C, но его долговременная эффективность в нескольких случаях с тех пор была подвергнута сомнению.

Вирус гепатита С и ВИЧ

Моя дочь имеет болезнь Виллебранда. Может ли она с получить гепатита от медикаментов?
Если ваша дочь использует только интраназальные медикаменты, типа десмопрессина, она не рискует, так как эти препараты не попадают в русло крови напрямую. Если она употребляет фактор свертывающей системы крови, (типа Гумат - П) или криопреципитат, имеется потенциальный риск вирусного заражения. Гумат - П часто рекомендуется для пациентов с болезнью Виллебранда из-за высокого уровня активности находящегося в нем фактора Виллебранда. Это-не рекомбинантный и не моноклональный препарат. Однако метод, использованный для получения Гумат - П успешно защищает его от вирусов гепатитов A, B и C.
При лечении криопреципитатом: имеется риск заражения вирусной инфекцией, так как криопреципитат не подвергается вирусной инактивации и поэтому рассматривается как препарат с высокой степенью риска заражения. Если это - единственная альтернатива для вашей дочери, выясните как можно больше информации по поводу производства используемого криопреципитата.

Я не имею ВИЧ, но я заражен вирусами гепатитов B и C. Должен я предпринимать дополнительные меры безопасности в сексе?
ДА. Если Вы избавились от гепатита B и выработали иммунитет, Вы больше не сможете передать вирус. Однако, если Вы имеете хроническую форму гепатита В, Вы – переносчик и можете передать вирус. Это передаётся через телесные жидкие среды: сперму, слюну, кровь и влагалищные секреции. Вирус гепатита В передается более часто, чем ВИЧ. Лица с хроническим гепатитом В должны всегда использовать презерватив, и половые партнеры должны быть привиты от гепатита B. Гепатит С передается с меньшей вероятностью, чем гепатит В, и только через кровь, но не через слюну. Имеются доказательства, что вирус гепатита С может быть передан половым путём, но это не обязательно. Лица с хронической формой гепатита С должны строго использовать презерватив, чтобы обеспечить безопасность партнера.

Я имею хронический гепатит B и C и волнуюсь относительно безопасности членов моей семьи. Какие меры предосторожности я должен предпринять?
Сначала, убедитесь, что все Ваши члены семьи привиты от гепатита В. Это необходимо, так как вирус передается через кровь и слюну. Не давайте использовать свою бритву или зубную щетку, и тщательно следите за любыми персональные предметами, типа ткани, ваты, или санитарных предметов, которые имеют отношение к крови, которые обезараживаются 9-ю частями воды к 1 части хлора. Также, убедитесь, что любая дезинфекция безопасна и включает использование перчаток из латекса. Храните пробирки, иглы, и другие подобные предметы, стерильными, и убедитесь, что все предметы, включая тампоны, хранятся в жесткой пластмассовой, полиэтиленовой или металлической упаковке. Вирус гепатита С - менее распостраняемый вирус, не находящийся в слюне. Имеется некоторые предположения, что он может существовать в сперме и влагалищных жидкостях, но передача половым путём, как предполагается, находится под вопросом. Виру с гепатита С может быть передан через кровь, так что соответствующие меры предосторожности должны предприниматься всегда.

Могут ли современные препараты факторов свертывающей системы крови передавать вирусный гепатит?
Все препараты факторов свертывания сегодня испытываются на присутствие вирусов гепатитов В и С. Термообработка и другие методы инактивируют эти вирусы, так что шансов для их наличия в данных препаратах равны нулю. Вирус гепатита А имеет оболочку, не содержащую липидную структуру, которая предохраняет его и делает его доступным методам вирусной инактивации. После 1995 года, появилась отчетная документация о наличии вируса гепатита А в полученном факторе VIII и факторе IX, изготовленных компанией Альфа Терапьютикс. С тех пор, данная компания применяет более действенные методы вирусной инактивации, уменьшая вероятность риска заражения своих препаратов вирусом гепатита А. С появлением новых форм гепатита, возможно, что случайный вирус может находится в полученном факторе свертывающей системы крови.
Моноклональные изделия, при производстве которых используют и термообработку и дезинфицирующие материалы, способствующие вирусной инактивации - вероятно, самые надежные среди препаратов свертывающей системы крови. Если Вы не уверены, что ваше изделие фактора свертывающей системы крови небезопасно для использования, проконсультируйтесь с вашим врачом или центром по лечению гемофилии.

Некоторые варианты исследований

Испытания функций Печени
Несколько тестов крови можно использовать для определения функционирования Вашей печени. Тестирование крови - не исчерпывающий список, включающих в себя большое количество контрольных исследований. Более детальное описание исследований функции печени предоставляет Американское Общество Гепатологов.

Альбумин
Альбумин - белок, вырабатываемый печенью, обычно его производство уменьшается у лиц с хроническим поражением печени. Нормальный уровень – 3,5-5,5 г/дл-1. Уровень ниже, чем 3,5 г/дл-1 обычно указывает на обширное поражение печени.

Биопсия Печени
Биопсия печени, в которой образец ткани печени берется специальной иглой, является исследованием, которое может быть призвано, чтобы оценить фактическое повреждение печени. Биопсия печени, является наиболее точным средством диагностики, чтобы определить тактику лечения гепатита. В то время, если имеется беспокойство относительно необходимости выполнения данной инвазивной процедуры на лицах, имеющих гемофилию, множество врачей утверждает, что выгоды от такой процедуры перевешивают риски, связанные с её проведением. Многие утверждают, что регулярно используемый фактор свертывающей системы крови до и после процедуры, снижает риск кровотечения для лиц без ингибиторов фактора свертывающей системы крови. Беседа с вашим врачом относительно рисков и выгод, связанных с биопсией печени для человека с проблемой кровотечения является необходимой.

Тесты крови на вирус гепатита С
Некоторые из используемых исследований подобны испытаниям, в настоящее время используемым для ВИЧ-инфекции. ELISA (фермент, связанный с иммуносорбентом)- исследование на антитела к вирусу гепатита С, которые ваша система вырабатывает, как только распознано, что вирус введен в ваше тело, и если наблюдается улучшение, большинство лабораторий исполнит испытание по подтверждению под названием RIBA (рекомбинантное испытание иммуноблота). ELISA, как известно, показывает ложные положительные эффекты, которые являются тем результатом, которого вы ждёте. Третье поколение теста ELISA - являются слишком специфическими (в 99% случаев) для вируса гепатита С, но пока еще они не запатентованы в США Управлением по Санитарному надзору за Пищевыми продуктами и Медикаментами. Лица с иммунодифицитом (особенно с ВИЧ и СПИДОМ) могут иметь хроническую форму гепатита С, но их иммунная система может быть слишком слаба, чтобы выработать антитела к вирусу гепатита С. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - тест на вирус гепатита С, в случае позитива означает, что вирус все еще активен. Можно также измерять среднее количество вируса в крови. Чем больше среднее количество, тем более активен вирус на этот момент.

Тесты крови на вирус гепатита В
Имеются несколько различных критериев испытаний крови на гепатит B. Краткое описание некоторых из наиболее важных моментов:
1 Поверхностный антиген тест (HBsAg) - первый маркерный ген для определения вируса и индикатор вируса непосредственно. HBsAg падает и исчезает, как Вы вылечиваетесь. Если HBsAg все еще положителен по прошествии шести месяцев, вероятно вы- хронический переносчик данного вируса.
2 позитивный антиген гепатита В (HBeAg) обычно означает высокую степень зараженности и активное вирусное размножение. Если он положителен по прошествии 10 недель, это - обычно признак хронического гепатита В.
3 позитивный результат следует из наличия антител гепатита B (анти-HBs или анти-HBc). Исследование означает, что Ваш организм выработал антитела, чтобы бороться с вирусом. Если не имеется никакого признака наличия вируса (негатив HBsAg), Вы вероятно избавились от вируса гепатита B и выработали иммунитет или завершили вакцинацию от гепатита B. Если Вы имеете представленный вирус (позитив HBsAg тест), Вы, вероятно, хронический носитель вируса.

Другая литература:

Seeff, Leonard, and Mirabel Johnson. Understanding Hepatitis. This National Hemophilia Foundation (U.S.A.) publication discusses the different hepatitis viruses, viral transmission, how the liver is affected by hepatitis, blood product concerns, prevention, diagnosis, treatment, management of chronic hepatitis, and psychological issues. The primary audience for this book is people with bleeding disorders and their families, but healthcare professions will also find it useful. For copies, contact the National Hemophilia Foundation, (212) 219-8180. "Progress Magazine." Produced by the American Liver Foundation (ALF). This is the bi-yearly publication/newsletter of the ALF, whose mission is to treat, cure and prevent hepatitis and other liver and gall bladder diseases through research and education. The newsletter includes a listing of current clinical trials offered to persons with hepatitis in the U.S.A. For more information about ALF publications or membership, contact the organization at 1425 Pompton Avenue, Cedar Grove, NJ 07009, U.S.A. Telephone: (201) 256-2550. "The Hep C Connection" is an update put out by the Hepatitis C Network and Support System of Colorado. This group provides information, support services, and a monthly newsletter covering numerous topics to help readers keep up to date on recent developments and treatments. For more information, contact: The Hep C Connection, 1714 Poplar Street, Denver, CO 80220, U.S.A.

Все причины носового кровотечения и обследование при них

Носовое кровотечение - одно из наиболее частых неотложных состояний в оториноларингологии, лечение которых может потребовать привлечения врачей других специальностей.

Хотя обычно носовые кровотечения безобидны и связаны с банальными причинами, иногда они возникают как осложнение серьезных, порой неизлечимых заболеваний, трудно поддаются остановке и могут стать причиной смерти. Поэтому к диагностике и лечению носовых кровотечений следует относиться серьезно. Наиболее частые источники носового кровотечения приведены списком ниже. В зависимости от этиологии различают носовые кровотечения, связанные с местными причинами и обусловленные системным заболеванием. Наиболее важные в клиническом отношении заболевания, которые могут вызвать носовое кровотечение, приведены списком ниже. Двумя наиболее частыми источниками носового кровотечения являются:

1. Киссельбахово сплетение (примерно в 90% случаев), локализующееся в передней части перегородки носа. Слизистая оболочка в этом месте особенно ранима, плотно сращена с подлежащим хрящом и поэтому легко поддается механическим повреждениям и недостаточно устойчива к функциональным нагрузкам.

2. Другим источником носовых кровотечений являются капиллярные гемангиомы, которые иногда локализуются в передней трети перегородки носа. Полагают, что эти доброкачественные ангиоматозные новообразования темно-красного цвета с четко очерченными границами образуются в результате механического раздражения.

Причины носового кровотечения:

I. Локальные причины носового кровотечения:

а) Идиопатическое носовое кровотечение. Обычно это легкое или повторные носовые кровотечения у детей и подростков.
б) Сосудистые. Микротравмы киссельбахова сплетения.
в) Передний сухой ринит. Связан с химическим или термическим повреждением слизистой оболочки носа или перфорацией его перегородки. Кровотечение часто незначительное или в виде примеси крови в выделениях из носа. Ощущение сухости в носу, образование корок.

г) Влияние факторов внешней среды. Пребывание в условиях высокогорья, пониженного атмосферного давления; сухой кондиционированный воздух.
д) Травма. Переломы костей носа и его перегородки, переломы лицевого черепа или основания передней черепной ямки. Обычно возникает профузное кровотечение, непосредственно связанное с травмой. Повреждение внутренней сонной артерии представляет прямую угрозу для жизни или может привести к образованию аневризмы, которая проявляется эпизодами кровотечения.
е) Инородное тело носа или ринолит. Проявляются незначительным кровотечением из одной половины носа, зловонным запахом и длительными гнойными выделениями.

ж) Кровоточащий полип перегородки носа. По гистологическому строению представляет собой телеангиэктатическую гранулему или гемангиому с выраженной склонностью к кровотечениям даже при незначительной травме.
з) Опухоли. Злокачественные опухоли носа и особенно околоносовых пазух часто проявляются кровянистыми выделениями из носа Опухоли носоглотки, особенно ангиофиброма, могут вызвать профузное, опасное для жизни кровотечение.

II. Причины вторичного носового кровотечения:

а) Инфекция. Острые заразные заболевания, такие как грипп, корь, брюшной тиф, а также катаральное воспаление. Носовые кровотечения обычно непродолжительные и незначительные и возникают обычно у детей и подростков.
б) Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, атеросклероз и артериальная гипертензия. Кровотечение артериальное, часто пульсирующее и обильное, склонно рецидивировать, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.
в) Болезни крови и нарушение свертывания крови. Тромбопатия, например тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбастения (болезнь Гланцманна) и конституциональная тромбопатия Виллебранда, миелопролиферативные заболевания (например, эссенциальная тромбоцитемия).

г) Коагулопатия. Например, гемофилия, болезнь Вальденстрема, недостаточность протромбина или передозировка антикоагулянтов, недостаточность фибриногена и авитаминоз К и С.
д) Васкулопатия. Например, цинга, цинга грудных детей (болезнь Меллера-Барлоу), геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Кровотечение при этих заболеваниях обычно поверхностное, темной кровью.

е) Уремия и печеночная недостаточность.
ж) Эндокринные заболевания. Например, викарные менструации, связанные с эндометриозом, носовые кровотечения в период беременности; феохромоцитома, вызывающая периодические гипертонические кризы, связанные с выбросом большого количества катехоламинов.
з) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с типичными изменениями слизистой оболочки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Кровотечения рецидивирующие, незначительные или умеренные, часто мультифокальные, в основном из передней и задней части перегородки носа; не поддаются консервативному лечению.

Кровоснабжение полости носа:
1 - киссельбахово сплетение; 2 - внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 - клиновидно-нёбная артерия;
4 - глазная артерия; 5 - передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.

Диагностика носового кровотечения. Ниже приведены этапы диагностики при носовых кровотечениях. У некоторых больных установить источник кровотечения бывает чрезвычайно трудно или даже невозможно. Кровотечение из задней части полости носа и из среднего и верхнего носовых ходов всегда связано с серьезной патологией и требует безотлагательного обследования больного с привлечением при необходимости врачей других специальностей и назначения соответствующего лечения. Источником такого кровотечения может быть передняя или задняя решетчатые артерии или клиновидно-нёбная артерия.

Этапы диагностики носового кровотечения:

1. Сбор анамнеза.

2. Установление источника и причины кровотечения:
- Кровотечение из передней части полости носа: ковыряние в носу, идиопатическое кровотечение, передний ринит, инфекционные заболевания.
- Кровотечения из средней и задней частей полости носа: артериальная гипертензия, артериосклероз, переломы костей носа, опухоли.
- Поверхностное кровотечение: геморрагический диатез, нарушения свертывания крови, болезнь Рандю-Ослера-Вебера.

3. Измерение артериального давления и исследование системы кровообращения.

4. Исследование свертывания крови.

При необходимости:
5. КТ носа и околоносовых пазух (например, при подозрении на опухоль).
6. Обследование терапевтом для исключения системных заболеваний.

Дифференциальный диагноз включает кровотечение из носа, которое возникает из источника, расположенного вне полости носа, например опухоли носоглотки или гортани или нижних дыхательных путей (кровохарканье), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а также из поврежденных сосудов в области основания черепа (например, внутренней сонной артерии) с истечением крови через клиновидную пазуху или слуховую трубу.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: