Можно ли делать манту после вирусной инфекции

Обновлено: 25.04.2024

“У моего ребенка медотвод - прививки мы не делаем”. К сожалению, мы часто слышим такое. Иногда медотводы оформляют узкие специалисты (которые не являются чаще всего экспертами в вакцинации), иногда сами родители, иногда педиатры, не очень хорошо владеющие вопросом. Давайте разбираться на основе официальных медицинских руководств - когда есть причины для реального медотвода от прививок, а в каких случаях эти медотводы ложные.

Когда действительно прививки делать нельзя?

температура выше 40 С;
в месте введения вакцины – отек и покраснение более 8 см в диаметре;
анафилактический шок и другие тяжелые генерализованные аллергические реакции;
энцефалит;
вакциноассоциированный полиомиелит;
стойкие неврологические нарушения.

Иммунодефицитное состояние (первичное). Однако детей с первичным иммунодефицитом можно безопасно вакцинировать инактивированными вакцинами в периоде компенсации.
Иммуносупрессия, злокачественные новообразования.

Вес ребенка при рождении менее 2000 г.
Келоидный рубец, в т. ч. после предыдущей дозы.

Прогрессирующие заболевания нервной системы
Афебрильные судороги в анамнезе.

Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды.
Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины).

Часто ли выявляют эти противопоказания?

Нет. Например, вероятность возникновения местной выраженной реакции после введения вакцины Пентаксим составляет не более 1%, а вероятность развития лихорадки свыше 40*С на нее же - не более 0,1%. Вероятность развития поствакцинального анафилактического шока описывается в литературе как единичные случаи на миллион введенных доз вакцин.

Сам список противопоказаний за последние десятилетия сильно сократился, потому что повысилось качество вакцин, и, как результат, снизилась их реактогенность (возникновение нежелательных реакций после введения). В принципе медицинская наука стала больше знать о причинах “осложнений” и перестала связывать их напрямую с вакцинацией.

Что делать, если противопоказания у ребенка все же выявлены?

Нужно обратиться к педиатру или аллергологу, чтобы вместе разобраться в ситуации и подобрать альтернативные вакцины и/или дополнительную терапию для снижения риска вакцинации.

А есть временные противопоказания?

Да. Это острые инфекционные и неинфекционные заболевания - плановые прививки проводятся сразу после купирования симптомов или через 2-4 недели после выздоровления.

Также к временным противопоказаниям относятся обострения хронических заболеваний. Вакцинация откладывается до наступления ремиссии – полной или максимально достижимой, самостоятельной или на фоне лекарств (педиатр может назначить поддерживающее лечение, поможет правильно подобрать время для прививки).

Мой ребенок заболел ОРВИ, на сколько отложить плановую прививку?

Отечественные рекомендации говорят, что при не тяжелых ОРВИ, острых кишечных инфекциях прививку можно сделать сразу после нормализации температуры.

Американские рекомендации призывают не откладывать вакцинацию при легком течении инфекционных заболеваний, даже сопровождающихся лихорадкой в пределах 38,3 С.:

“Легкие заболевания - не повод откладывать вакцинацию. Если даже у ребенка есть насморк или кашель, средний отит или легкая диарея, он может быть привит. Важно привить ребенка вовремя (даже если он плохо себя чувствует), чтобы защитить от более серьезных заболеваний. Вакцины не делают легкое заболевание хуже, иммунная система ребенка способна работать на два фронта одновременно: создавать иммунитет после прививки и бороться с ОРВИ.”

Что такое ложные медотводы?

Это состояния, при которых доктора отказывают детям в вакцинации без каких-либо серьезных на то оснований. Любая выявленная патология (зачастую несуществующая), либо минимальные отклонения в анализах или инструментальных исследованиях становятся поводом не искать возможности безопасно привить ребенка, а оформить “медотвод” на длительный срок или навсегда. Цитируем официальный документ Минздрава: “Использование педиатром ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики со всеми вытекающими отсюда мерами.”

Вот список ЛОЖНЫХ медотводов от прививок

Перинатальная энцефалопатия. Это собирательный диагноз, объединяющий временные остаточные проявления нетяжелого повреждения ЦНС во время беременности и родов: изменение мышечного тонуса, нарушения сна, запаздывание формирования психических и моторных навыков. Для безопасной вакцинации достаточно будет осмотра неврологом в диспансерные сроки для исключения прогрессирующего процесса.

Стабильные неврологические состояния (эпилепсия с адекватной терапией, ДЦП, синдром Дауна и др.) - риск поствакцинальных реакций и осложнений не превышает таковой в обычной популяции.

Не тяжелая анемия - не повод запрещать или откладывать прививки. Параллельно с вакцинацией проводится лечение анемии. Анемия тяжелой степени может стать временным медотводом от вакцинации для выявления ее причин и подбора терапии.

“Дисбактериоз” - это не медотвод и даже не диагноз в практике современного врача. Изменения состава микрофлоры в анализе кала не является поводом ни для диагноза, ни для откладывания прививок.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме. Обычно это случайная находка при рентгенографии грудной полости. Является вариантом нормы или результатом временной послестрессовой гиперплазии тимуса (например, после ОРВИ). На эффективность вакцинации не влияет, риск осложнений от нее не увеличивается.

Аллергические заболевания. За исключением анафилактических реакций на предыдущие введение конкретных вакцин или на их компоненты, аллергопатология - это не постоянное противопоказание. Прививки вводятся на фоне максимально достижимой ремиссии (хотя бы даже на фоне применения лекарственных препаратов, иногда иммуносупрессивных).

Аллергия на белок куриного яйца любой степени тяжести - не противопоказание к введению вакцины против кори-краснухи-паротита по западным протоколам (США, Великобритания, Австралия). Однако в российских инструкциях к вакцинам от кори в противопоказаниях значатся гиперчувствительность/ тяжелые аллергические реакции/ анафилаксия на белок куриного яйца.

Врожденные пороки развития, в т. ч. пороки сердца - также частые ложные медотводы.

Лечение хронического заболевания, в том числе антибактериальными и гормональными препаратами - как правило, не препятствие для прививок. Иногда, при системной гормональной терапии, вопрос решается совместно с аллергологом. Местная гормональная терапия (кожная, ингаляционная) не должна быть поводом для медотвода.

Тяжелые заболевания в анамнезе. Младенцы, перенесшие после рождения тяжелые заболевания (сепсис, пневмония, выраженная желтуха) и поправившиеся, прививаются в обычном или догоняющем режиме.

Неблагоприятный семейный анамнез - не повод для отвода от прививок. Например, поствакцинальные сильные реакции или осложнения у родителей, братьев, сестер не предрасполагают ребенка к аналогичным последствиям. Исключением может быть вакцинация БЦЖ.

Почему ложные медотводы - это плохо?

Потому что такая перестраховка оставляет ребенка уязвимым к тяжелым инфекциям. Более того, по данным исследований, риск тяжелого течения инфекций у детей с хронической патологией повышен и сильно перевешивает риск неблагоприятных исходов вакцинации.

Многие хронические заболевания являются не противопоказанием, а наоборот, показанием к плановой вакцинации в полном объеме и прививкам сверх нац.календаря. Например, ребенку с бронхиальной астмой крайне важно иметь полный курс защиты от коклюша, получать ежегодные прививки от гриппа и быть привитым обоими типами пневмококковых вакцин.

Нам поставили медотвод. Что делать?

К сожалению, врачи в РФ по прежнему часто выдают необоснованные медотводы от прививок - под маской заботы о ребенке. Педиатры Фэнтези специализируются на вакцинации детей с ограниченными возможностями здоровья и особыми потребностями. Наши доктора опираются в своей работе на современные медицинские руководства. На приеме доктор разберется в вашей ситуации, найдет способы организовать максимально безопасную вакцинацию, составит индивидуальный календарь прививок.

Внимание: не забудьте принести предыдущие медицинские заключения и прививочный сертификат!

Вакцинация детей в Фэнтези. Как мы это делаем?

Следуя всем правилам предельно безопасной вакцинации, мы серьезно снижаем процент детей, у которых прививка вызывает пусть и минимальное ухудшение состояния:

Соблюдаем самые строгие международные стандарты JCI на каждом этапе подготовки и проведения вакцинации.
Используем импортные вакцины (насколько позволяет ситуация в нашей стране) - с минимальными побочными эффектами.
Неукоснительно соблюдаем условия хранения препаратов.
Педиатр обязательно осматривает малыша перед прививкой. Как правило, никакое дополнительное обследование (анализы) не требуется. Почему перед прививкой не нужно сдавать анализы?
Отслеживаем состояние ребенка после прививки.
Следим за календарем вакцинации и приглашаем вас на прививки по графику.
Используем антистресс-методы: игрушки, интерактивные книжки, мыльные пузыри, Божью коровку Buzzy (специальное отвлекающее устройство). Детям старше 5-ти лет мы также можем предложить надеть VR-очки и посмотреть 3D-фильм.

Что еще почитать про вакцинацию?

В этом разделе - наши педиатры отвечают на самые частые и важные вопросы родителей про прививки, а также разбирают аргументы антипрививочников.

Манту после болезни делать нельзя, нужно выждать некоторый период для полного восстановления организма и, в частности, иммунной системы. Даже обычная простуда без повышения температуры тела – повод для отвода на 5-7 дней. Более серьезные заболевания требуют медотвода от Манту минимум на 1 месяц. Например, после ветрянки ребенок не вакцинируется 6 месяцев, после кори – 1,5-3 месяца, после мононуклеоза – почти 12 месяцев.

Сроки отказа от пробы Манту определяет лечащий врач/узкий специалист или наблюдающий педиатр. Родители могут отказаться самостоятельно – вакцина не ставится до получения письменного согласия от них.

Манту после болезни: почему нельзя делать

Манту сразу после болезни нельзя делать, потому что это чревато следующими последствиями:

Ложные результаты теста. Иммунитет у ребенка, только что перенесшего болезнь, максимально ослаблен, поэтому отреагирует на вакцину ложноположительно. Это означает, что пациенту может быть назначено лечение сильнодействующими препаратами без наличия патологического процесса. Но врачи всегда перестраховываются и назначают повторную пробу Манту.
Интенсивные побочные эффекты. Они являются редкостью конкретно для Манту, но если вакцина будет введена ребенку сразу после банальной простуды, то организм может отреагировать повышением температуры тела до критических показателей.

Если туберкулин будет введен в ослабленный организм, то возможно появление:

сильной слабости и усталости даже при малоактивном поведении;
головокружения, вплоть до потери координации;
тошноты и рвоты, несвязанной с приемом пищи;
запор, понос, боли в животе (кишечные колики).

Кроме этого, при низком иммунитете даже остаточные частицы палочки Коха, попавшие в организм, могут привести к развитию типичного туберкулеза. А именно они являются составляющей туберкулина.

Рекомендуем прочитать о том, до какого возраста делают Манту. Из статьи вы узнаете, как часто делают пробу Манту в садике и школе, графике проведения пробы, альтернативных способах диагностики в старшем возрасте.

А здесь подробнее о том, что собой представляет прививка Манту.

Через сколько разрешено сделать Манту ребенку после болезни

Пробу Манту ребенку после болезни разрешают делать минимум через 7 дней, и этот срок касается банальной острой респираторно-вирусной инфекции – период для восстановления очень короткий. Но более конкретные цифры назовет только педиатр. Например, если пациент болел простудой с повышением температуры тела, то вакцинация отодвигается на 20-30 дней, а после ветряной оспы ребенку запрещено ставить пробу в течение 3-5 месяцев.

Когда можно после болезней неврологического характера

После болезней неврологического характера вакцинацию можно проводить не раньше, чем через месяц после полного выздоровления. И речь идет только об острых состояниях, не относящихся к генетическим, врожденным нарушениям. Если же у ребенка неврологический диагноз, и он находится на учете у узкого специалиста, то принимать решение об отводе от вакцинации принимает именно он.

Некоторые диагнозы неврологического характера являются категорическим противопоказанием для введения туберкулина с диагностической целью.

Можно ли делать во время или сразу после насморка, кашля

Если насморк, кашель у ребенка протекают или протекали без сопутствующих симптомов (повышение температуры тела, головные боли, озноб, ломота в суставах/мышцах), то Манту можно делать сразу после выздоровления или непосредственно во время течения легкого недомогания.

Врач обязательно должен выяснить, что именно послужило причиной появления насморка/кашля: если это не инфекционный агент, а несезонная аллергия, то поводов для смещения сроков вакцинации нет.

Многие врачи считают, что даже легкое недомогание ребенка несовместимо с пробой Манту. Окончательное решение могут принять родители. Ведущие специалисты рекомендуют сначала вылечить малыша и только через неделю вакцинировать.

Через сколько дней после гриппа

Грипп – вирусное заболевание, и иммунитет может воспринять туберкулин, как очередной возбудитель болезни, отреагировать на него положительно, поэтому проба ставится только через 14 дней после полного выздоровления. Некоторые врачи рекомендуют воздержаться от вакцинации на месяц и все это время внимательно наблюдать за состоянием ребенка, чтобы избежать повторного заражения вирусом.

Даже остатки гриппа, когда отмечается общая тенденция к выздоровлению, могут дать ложноположительный результат пробы Манту. Да и вероятность ухудшения состояния очень высока.

Можно ли после ОРВИ

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция подразумевает получение отвода от постановки пробы Манту на 7-10 дней. Начинается отсчет срока от момента снятия диагноза, потому что даже остаточный кашель, легкий насморк без заложенности носа – противопоказания к вакцинации.

Если инфекция протекала с критическим повышением температуры тела, судорогами нижних конечностей, лихорадкой и спутанностью сознания, то стоит воздержаться от вакцинации на месяц после выздоровления. За этот период родители должны максимально укрепить иммунитет малыша: скорректировать меню в пользу фруктов и овощей, белковых продуктов, пройти курс витаминотерапии.

Реакция при температуре

Повышенная температура тела – не болезнь, а симптом, но реакция на введенный туберкулин может быть выражено отрицательной. Чаще всего наблюдается еще большее повышение температуры тела, головные боли, тошнота и рвота. В совокупности эти признаки свидетельствуют о неадекватной реакции организма на вакцину, что требует оказания квалифицированной медицинской помощи.

Перед пробой Манту врач обязательно измеряет температуру пациенту, и показатель даже в 36,9 градусов – повод сместить сроки вакцинации.

Через сколько после аллергии

Классические симптомы аллергии в виде кожных высыпаний, сухого кашля, частого чиханья, заложенности носа считаются противопоказаниями к постановке вакцины. Но если аллергия диагностирована, или в анамнезе есть дерматиты, то родители должны об этом предупредить врача. В большинстве случае заблаговременный прием антигистаминных препаратов (за 5-7 дней до Манту) решает проблему, и введение туберкулина осуществляется строго по графику.

Если же аллергия носит сезонный характер (цветочная пыльца), то стоит дождаться полного исчезновения симптомов.

Меняются ли сроки после пневмонии

Стандартное ограничение на вакцинацию после пневмонии – 1 месяц. Если болезнь протекала в тяжелой форме, терапия проводилась длительно и со сменой препаратов, а ребенок и через 30 дней после снятия диагноза остается ослабленным, то отвод от пробы Манту может быть продлен и на 3-6 месяцев.

В период восстановления врач должен проводить контрольные анализы крови, следить за температурой тела (родители ведут дневник показателей), отслеживать динамику реабилитации и возвращения к активному образу жизни.

Можно ли через неделю после ветрянки, кори

После ветрянки и кори через неделю делать вакцинацию категорически запрещено. Если ребенок переболел корью, то отвод ставится минимум на 1,5 месяца. Опытные специалисты увеличивают этот период до 3 месяцев.

Что касается ветряной оспы, то даже после исчезновения всех симптомов (и их последствий), при полном восстановлении ребенка туберкулин можно вводить для диагностики только через 6 месяцев. В противном случае результат может быть ложноположительным, а это влечет за собой повторную диагностику.

После кожных заболеваний

Большинство дерматологических заболеваний являются строгим противопоказанием к проведению вакцинации туберкулином. Этот запрет действует даже в том случае, если симптомы располагаются не в месте проведения подкожной инъекции.

Через сколько колоть ребенку после мононуклеоза

Мононуклеоз – инфекционное заболевание, при котором поражаются лимфатические узлы. В период прогрессирования патологии иммунитет ребенка ослабевает минимум на 40%, и такой уровень защитной системы будет сохраняться на протяжении 3-6 месяцев даже после прохождения терапии.

Вакцинацию туберкулином проводят только через полгода после выздоровления, многие врачи перестраховываются и дают отвод от Манту на 12 месяцев.

Где получить медотвод от Манту после болезни

Медотвод от Манту после болезни дает лечащий врач ребенка, и это может быть не педиатр. Например, если инфекционист лечил ветряную оспу, корь или мононуклеоз, то он обязательно в выписке или непосредственно в карте пациента указывает рекомендации и назначения на период восстановления. Именно в них должен находиться запрет на вакцинацию.

Медотвод может дать и педиатр на основании записей в карте ребенка от узких специалистов – невролога, дерматолога.

Образец медотвода от Манту

Кто определяет срок, на который следует отказаться от вакцинации

Срок отказа от пробы Манту определяет только педиатр. Он учитывает длительность и тяжесть течения болезни, прохождение реабилитационного периода, состояние пациента на момент осмотра. Родители могут самостоятельно отказаться от вакцинации, никто и никогда не сделает инъекцию без их письменного согласия на манипуляцию.

Рекомендуем прочитать о том, через сколько дней проверяют Манту. Из статьи вы узнаете, на какой день проверяют прививку Манту у маленьких/взрослых детей, как и на какой день можно проверить самостоятельно.

А здесь подробнее о том, почему поднялась температура после прививки Манту.

Отвод от пробы Манту после болезни – это защита ребенка от вынужденных повторных проб, сложной диагностики и ухудшения общего состояния ребенка. Даже обычный насморк, кашель должны учитываться при осмотре пациента – простуда без повышения температуры тела тоже является поводом для отказа от туберкулиновой пробы на 5-7 дней.

Полезное видео

Смотрите на видео мнение доктора Комаровского о пробе Манту:

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

История туберкулинодиагностики.

Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого назван и возбудитель туберкулеза – палочка Коха. Авторство метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Пирке, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин.

Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до нынешних дней.
Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы – внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года.

Что такое туберкулин?

Что такое реакция Манту?

На результаты пробы Манту оказывают влияние: иммунодефицит (реальный), химиотерапия опухолей и гемодиализ, а также различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100 доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований – исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100 гарантии отсутствия в организме микобактерии туберкулеза.

Зачем нужна проба Манту?

Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.

Реакция (проба) Манту нужна для:

выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;
выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;
инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания; подтверждения диагноза туберкулеза;
отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Противопоказания к постановке пробы Манту.

Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.

Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:

кожные заболевания;
острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина);
аллергические состояния;
эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Реакция Манту и прививки.

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.

Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т. п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т. п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как ставится проба Манту?

Как оцениваются результаты?

Мы остановимся на двух подходах к оценке результатов – российском и американском. Следует сразу подчеркнуть, что помимо методов оценки отличаются и методы постановки. Так в отечественной практике пробу Манту ставят с 2 ТЕ, в то время как в США ставят пробу с 5 ТЕ. Американский метод оценки отличается учетом степени риска инфицирования туберкулезом данного пациента, в зависимости от этого трактуется и размер инфильтрата.

Классификация результатов пробы Манту.

отрицательной либо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности – 10-14 мм; выраженными – 15-16 мм;
гиперергической (т. е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

Ложноотрицательные реакции.

У некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:

Ложноположительные реакции.

Такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция, либо прививка, сделанная менее 1 мес. назад. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:

гиперергическая или выраженная реакция;
долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;
наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

Следует оговориться, что в США, в связи с отсутствием поголовной вакцинации БЦЖ, положительная реакция в связи с имеющимся иммунитетом, вызванным прививкой БЦЖ, трактуется как ложноположительная, но пациенты с такой реакцией предварительно считаются инфицированными независимо от факта прививки.

Изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т. п.

Эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т. е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, согласно российским нормативным документам, проводится через 3 мес. от первой.

Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и/или инфицирование?

Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной и поголовной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.

Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.

При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:

впервые выявленные, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;
увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;
стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;
гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;
инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации;
наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.

В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.

Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о не-ясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.

Таблица дифференциальной диагностики
поствакцинального иммунитета и инфицирования
(По методическому пособию “Методы выявления туберкулеза у детей”, Москва, 1990).

Срок, прошедший после прививки БЦЖ	Размер рубчика после прививки БЦЖ	Размер папулы при постановке пробы Манту
Поствакцинальный иммунитет	Причина неясна	Инфицирование
1 год	6-10 мм	5-15 мм	16 мм	более 17 мм
	2-5 мм	5-11 мм	12-15 мм	более 16 мм
	нет	сомнительная	5-11 мм	более 12 мм
2 года	Не имеет значения	Уменьшение размера или прежний размер	Увеличение размера на 2-5 мм, если предыдущий результат был положительным	Изменение на положительную или увеличение на 6 мм
3-5 лет	Не имеет значения	Уменьшение размера, максимальный размер 5-8 мм	увеличение размера на 2-5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению	Изменение на положительную, или увеличение на 6 мм, 12 мм при впервые поставленной пробе, или изменение размера на 2-4 мм и достижении 12 мм
6-7 лет	Не имеет значения	Угасание реакции до сомнительной или отрицательной	5 мм	6 мм и более

Положительная проба Манту, что из этого следует?

Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100 достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Американский метод оценки результатов пробы Манту.
Следует оговориться сразу, что практическое применение американской методики оценки результатов пробы Манту в России и других странах СНГ имеет несколько спорный характер, ибо существует отличие в самой методике постановки пробы – в США используют пробу с введением 5 ТЕ туберкулина, в то время как в России вводят 2 ТЕ. Хотя с другой стороны, актуальность инфекции в США значительно ниже и этот факт как раз и призвана нивелировать более низкая дозировка. Это находит отражение в одинаковой (в миллиметрах) классификации результатов пробы.
В американской методике есть действительно ценные моменты, которые могли бы помочь всем, кто имеет отношение к туберкулинодиагностике. В частности, оценка ре-зультата пробы ставится в зависимость не только от размера папулы, но и факторов риска инфицирования, которым мог быть подвержен данный пациент.

Положительной проба считается при следующих условиях:

1. Реакция 5 и более мм считается положительной для:

ВИЧ-инфицированных;
имевших тесные контакты с туб-инфицированными;
имевших в анамнезе туберкулез;
внутривенных потребителей наркотиков и тех среди них, статус инфицирования ВИЧ которых неизвестен.

2. Реакция 10 и более мм считается положительной для:

лиц, рожденных за рубежом;
ВИЧ-негативных внутривенных потребителей наркотиков;
лица из малообеспеченных семей;
лица из учреждений длительного ухода;
лица с предрасполагающими медицинскими факторами;
дети младше 4 лет;
лица из других групп риска, определенных местными органами здравоохранения.

3. Реакция 15 и более мм считается положительной для лиц, у которых нет факторов риска инфицирования туберкулезом.

Может ли развиться аллергия?

Проба Манту и диаскинтест крайне редко вызывают аллергическую реакцию, вместе с тем полностью исключить ее появление нельзя. Поэтому прежде, чем выбрать тот или иной диагностический тест, специалисты всегда уточняют, были ли необычные реакции в предыдущий раз. При положительном ответе проба Манту и диаскинтест противопоказаны.

Изредка после инъекции можно наблюдать повышение температуры тела, высыпания на предплечье или руке. А вот если в месте введения инъекции появился зуд, помимо возможной аллергической реакции на препарат можно предполагать инфицирование микобактериями туберкулеза.

В случае, если у ребенка есть склонность к аллергии, рекомендуется за пять дней до проведения теста и два дня после (до учета местной реакции на руке) принимать антигистаминные препараты.

Обязательно ли всем делать пробу Манту или диаскинтест?

Согласно анализу заболеваемости туберкулезом в Беларуси и некоторых других странах, 80 % случаев заражения происходит среди детей из групп риска:

• проживающие в семье, где есть больные туберкулезом, а также имеющие хроническую бронхолегочную либо патологию другого органа или системы;

• болеющие сахарным диабетом;

• получающие длительную гормональную терапию после трансплантации, а также с тяжелой иммунной недостаточностью другого генеза.

Во избежание назначения лишних исследований, в т. ч. рентгенологических, а также длительного (3–6 месяцев) профилактического приема противотуберкулезных препаратов проба Манту и диаскинтест планово проводятся только в группах риска (до 7 лет — проба Манту, с 8 до 17 лет — диаскинтест). При подозрении на туберкулез тесты выполняют любому пациенту независимо от возраста и факторов риска.

Какие симптомы могут говорить о том, что у ребенка, возможно, развивается туберкулез?

У пациентов со слабым иммунитетом острая прогрессирующая форма туберкулеза легких развивается выраженно, впрочем, такие случаи редки. Как правило, туберкулез прогрессирует медленно и незаметно, практически бессимптомно, в чем и состоит его коварство.

Первыми симптомами могут быть признаки интоксикации, например, ребенок стал хуже кушать, у него незначительно повышена температура тела, он бледный и вялый, много спит. В некоторых случаях появляется длительный сухой и на первый взгляд беспричинный кашель.

Стоит обратить внимание на вес ребенка: ест, как и прежде, но стал таять на глазах. Иногда похудение является единственным симптомом заболевания.

Если развивается внелегочный туберкулез, диагностика осложняется. Как правило, таких пациентов обследуют несколько специалистов.

Разрешено ли проводить пробу Манту/диаскинтест, если ребенок простыл либо только что перенес ОРВИ? Или следует повременить?

При ОРВИ или другой инфекции лучше подождать до полного выздоровления. Идеальный вариант — выдержать пару недель после того, как ребенок вылечился, а при тяжелых заболеваниях — месяц, хотя проведение тестов разрешается сразу после выздоровления. Если требуется подтвердить или опровергнуть наличие активного туберкулеза, тесты проводятся больному ребенку.

В каких случаях можно получить медотвод?

Постоянный медотвод возможен в случае, если была серьезная побочная реакция на предыдущие инъекции. Временно отложить проведение диагностических тестов целесообразно, если ребенок переносит острое инфекционное заболевание, обострилось любое хроническое заболевание, в т. ч. аллергическое, имеются кожные высыпания на месте предполагаемой инъекции или в детском коллективе объявлен карантин.

Есть ли альтернативные методы диагностики?

Выполнение квантиферонового теста проводится в следующих случаях:

• у ребенка была серьезная аллергическая реакция на пробу Манту или диаскинтест;

• необходимо провести диагностику беременной;

• у ребенка тяжелая сопутствующая патология, например онкогематологическое заболевание, когда введение любого реагента чревато обострением основного заболевания.

Нужно ли проходить какие-либо обследования перед пробой Манту или диаскинтестом?

Перед постановкой диагностических тестов педиатр проводит клинический осмотр: измеряет температуру, интересуется, нет ли кашля или насморка, других жалоб. Помимо этого уточняет, нет ли карантина по гриппу, ветряной оспе, ротавирусной инфекции в дошкольном или общеобразовательном учреждении, которое посещает ребенок. Накануне проведения тестов уведомляются родители или опекуны ребенка.

Способно ли хроническое заболевание повлиять на результаты диагностики?

Хроническое заболевание, которое не лечилось препаратами, оказывающими угнетающее влияние на иммунную систему, не может значительно повлиять на результаты диагностических тестов.

Реакция организма на пробу Манту или диаскинтест может быть ложноотрицательной в случае, если человек длительное время принимал гормональные препараты (глюкокортикостероиды), например из-за хронического заболевания почек или бронхиальной астмы. При продолжительном лечении этими лекарственными средствами диагностические тесты не будут показательными. Как правило, после проведения такой терапии желательно, чтобы прошло хотя бы полгода до постановки кожного диагностического теста на туберкулез.

Автор: Ольга Стружинская
Медицинский вестник, 1 ноября 2018

Читайте также: