Профилактика вирусных инфекций в стоматологии

Обновлено: 13.05.2024

Отделение эндоскопии пищеварительной системы клиники Итальянского научного института Уманитос, Милан, Италия

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Коронавирусная инфекция: инфекционная безопасность в эндоскопическом отделении

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 5‑13

В настоящее время во всем мире число инфицированных коронавирусом людей растет в геометрической прогрессии, что требует незамедлительных мер по профилактике распространения инфекции. Эндоскопические отделения ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний, способных передаваться воздушно-капельным путем. В настоящем обзоре освещены мероприятия, внедрение которых в эндоскопические отделения медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19. Утверждено Экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы (протокол №2 от 05.03.20).

ФГБУ "Поликлиника №1" Управления делами Президента РФ

Введение

Наиболее частыми симптомами заболевания, вызванного коронавирусом COVID-19, являются лихорадка, слабость, кашель и диарея [7, 8]. При тяжелом течении заболевания развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), что может привести к летальному исходу. По последним данным, уровень летальности при коронавирусной инфекции составил 3,5% [9].

Передача от человека к человеку происходит главным образом воздушно-капельным путем или через прямой контакт [10, 11]. Наиболее высокий риск распространения инфекции сохраняется в радиусе 1 м от зараженного человека, однако максимальное расстояние рассеивания вируса в настоящее время точно не определено [12].

Эндоскопические диагностические исследования и лечебные манипуляции должны быть расценены как процедуры высокого риска передачи инфекции, даже если медицинский персонал отделения эндоскопии непосредственно не вовлечен в проведение эндоскопических исследований и манипуляций у пациентов с COVID-19 [1]. Поскольку особенностью большинства эндоскопических процедур является близкое расстояние между пациентом и медицинским персоналом, в случаях проведения эндоскопических процедур пациентам с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, распространяющимися воздушно-капельным путем, имеется высокий риск заражения сотрудников отделения эндоскопии [13]. Исследование, проведенное E.R. Johnston и соавторами [14], подтвердило существенное и нераспознаваемое воздействие биологических агентов на лицо врача-эндоскописта во время эндоскопических вмешательств. В соответствии с результатами исследований, проведенных во время глобальной вспышки атипичной пневмонии в 2003 г., частицы биологических жидкостей от инфицированных пациентов могут достигать людей, находящихся на расстоянии 1,8 м и более от источника [15]. С учетом данных об обнаружении SARS-CoV в биоптатах и образцах кала, предполагающих возможность фекально-орального механизма передачи, в настоящее время считается, что риск инфицирования медицинского персонала имеется не только при проведении эндоскопических процедур верхних отделов пищеварительного тракта, но и при выполнении колоноскопии [16]. Также существует возможность передачи вируса при проведении эндоскопической процедуры в течение инкубационного периода у бессимптомных пациентов.

Определение инфекции COVID-19

Средняя продолжительность инкубационного периода вируса составляет около 5,5 дня, однако может варьироваться в диапазоне от 0 до 14 дней. В соответствии с данными, поступающими из Китая и Италии, около 80% пациентов имеют бессимптомное или легкое течение заболевания, а средний возраст заболевших в подобных случаях составляет менее 60 лет [7, 8, 10]. Эти данные говорят о том, что значительное число пациентов, проходящих эндоскопические исследования, могут попасть в категорию бессимптомных носителей, поэтому принятие профилактических мер необходимо в каждом случае во избежание массового распространения вируса.

Сложной проблемой в существующей эпидемической обстановке является стратификация риска, сортировка и определение подгрупп пациентов. Согласно нескольким недавно выпущенным руководствам, потенциально зараженными COVID-19 следует считать всех вступавших в контакт с пациентами с подтвержденной инфекцией COVID-19 или вернувшихся из стран высокого риска за 14 дней до появления следующих симптомов:

— лихорадка (даже при отсутствии симптомов поражения дыхательных путей);

— острая респираторная инфекция любой степени тяжести (с лихорадкой или без нее);

— тяжелая острая респираторная инфекция, требующая госпитализации;

— клинические/рентгенологические признаки пневмонии.

Контакты определяются как:

— совместное проживание с подтвержденным носителем инфекции;

— прямой или тесный контакт (любой продолжительности) с инфицированным человеком или его биологическими жидкостями без использования соответствующих средств защиты;

— нахождение в пределах 2 м от человека с подтвержденной инфекцией.

Страны, отнесенные к категории наиболее опасных (категория 1) и к категории высокого риска (категория 2), представлены на рис. 1 Рис. 1. Оценка риска инфицирования SARS-CoV-2 различных географических зон по данным на 2 марта 2020 г. (BMJ 2020c; 368:m800). Список стран может меняться в зависимости от эпидемической обстановки. .

Ведение пациентов и оценка рисков

В период вспышки COVID-19 настоятельно рекомендуется рассмотреть возможность переноса плановых эндоскопических исследований в индивидуальном порядке в зависимости от показаний (например, динамическое наблюдение при различной патологии желудочно-кишечного тракта). Однако некоторые из плановых исследований имеют большое значение в последующем ведении пациентов (например, исключение онкологической патологии, обследование при наличии выраженных симптомов). При назначении эндоскопической процедуры риск заражения инфекцией COVID-19 должен быть стратифицирован в индивидуальном порядке. За день до процедуры все пациенты должны быть опрошены и обследованы на наличие симптомов респираторной инфекции. В этой связи все пациенты могут быть потенциально перенесены в зависимости от состояния здоровья.

При приеме каждого больного среднему медицинскому персоналу следует использовать протокол сортировки для стратификации риска COVID-19 (см. таблицу) Таблица. Классификация потенциального риска инфицирования SARS-CoV-2 у пациентов, проходящих эндоскопическое обследование. Примечание. В экстренных ситуациях все процедуры должны рассматриваться как процедуры высокого риска. , используя следующие вопросы [17]:

— Была ли у Вас температура (>37,5°C), кашель, боль в горле или проблемы с дыханием за последние 14 дней?

— Был ли у вас в семье случай заражения, близкий контакт с потенциально возможным или подтвержденным носителем COVID-19?

— Вы приехали из районов повышенного риска заражения COVID-19?

Рекомендуется проводить термометрию перед проведением эндоскопии у пациента, а при повышении температуры тела выше 37°С необходимо повторно оценить риск инфицирования COVID-19. На основании этого предварительного скрининга пациенты могут быть классифицированы на группы низкого, среднего и высокого риска, которые требуют применения различных мероприятий по профилактике распространения инфекции.

Лицам, осуществляющим уход, и родственникам пациентов строго запрещается входить в отделение эндоскопии, если пациент не нуждается в специальной помощи и условиях ухода. Рекомендуется связаться с пациентом по телефону через 7 и 14 дней после эндоскопической процедуры для мониторинга его состояния. Эта рекомендация распространяется на всех пациентов, которым были проведены эндоскопические исследования или манипуляции, пока вспышка COVID-19 не будет полностью устранена.

Средства индивидуальной защиты: описание и рекомендации

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) — это устройства и изделия, используемые для уменьшения воздействия производственных факторов, приводящих к травмам и заболеваниям. СИЗ включают в себя перчатки, защитные очки или лицевые щитки, медицинские халаты и средства защиты органов дыхания [18].

Медицинская маска. Одним из наиболее важных СИЗ является медицинская маска, основная функция которой — предотвращение попадания в дыхательные пути таких источников заражения, как брызги, слюна или слизь и загрязнения рабочей среды. Медицинские (или хирургические, или лицевые) маски — неплотно прилегающие одноразовые устройства, которые создают физический барьер между носом и ртом носителя и потенциальными загрязняющими веществами в ближайшем окружении. Стандартная медицинская маска эффективно защищает от попадания брызг и крупных капель, но в силу своей конструкции не фильтрует воздух и не задерживает мелкие частицы, которые могут передаваться при кашле, чихании или некоторых медицинских процедурах, и, соответственно, не способна обеспечить полную защиту от микроорганизмов и других загрязнений.

Респиратор. Другим вариантом СИЗ является респиратор, который предохраняет человека от потенциально опасных частиц, появляющихся в рабочей среде. Респираторы N95/FFP2/FFP3 обеспечивают плотное прилегание к лицу, а края респиратора предназначены для формирования изолированного пространства вокруг носа и рта, что обеспечивает эффективную фильтрацию микрочастиц (до 0,3 мкм).

В качестве общей меры с 4 марта 2020 г. ВОЗ рекомендует защиту органов дыхания сотрудников медицинских учреждений с использованием стандартной медицинской маски. Это означает, что весь персонал, даже не имеющий непосредственно тесного контакта с пациентами (ответственные за дезинфекцию эндоскопов и т.д.), должен постоянно носить медицинскую маску во время пребывания в больнице.

Форма одежды пациента

Всем пациентам, попадающим в отделение эндоскопии, следует предложить надеть медицинскую маску. Лицам, отнесенным к группам среднего и высокого риска, помимо медицинской маски следует надеть перчатки. Медицинскую маску необходимо снять непосредственно перед началом процедуры. При проведении эндоскопических процедур под седацией рекомендовано надеть медицинскую маску снова, как только пациент восстановится в достаточной степени для поддержания уровня насыщения крови кислородом более 90%.

Меры предосторожности и форма одежды персонала эндоскопических подразделений

Всему персоналу эндоскопического подразделения следует соблюдать стандартные меры предосторожности для профилактики распространения инфекции. Рекомендуется поддержание разумной дистанции с пациентом в течение всех процедур, проводимых до начала эндоскопического вмешательства (подпись информированного согласия, регистрация показателей жизненно важных функций, инструктирование пациента и т.д.). Необходимо в обязательном порядке мыть руки с мылом или средством на спиртовой основе до и после всех взаимодействий с пациентом, контактов с потенциальными источниками инфекций, а также перед надеванием и снятием СИЗ, включая перчатки. Минимальный состав комплекта СИЗ для персонала в эндоскопическом подразделении должен быть сформирован на основе стратификации риска, как показано на рис. 2 Рис. 2. Комплекты СИЗ в условиях высокого и низкого риска. СИЗ — средства индивидуальной защиты; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; FPP: Респиратор. FFP2/3 эквивалентны маске N95. .

Мы настоятельно не рекомендуем повторно использовать любые одноразовые средства, даже в случае их дефицита. В случае нехватки СИЗ необходимо рассмотреть альтернативные варианты защиты.

Как надевать СИЗ?

СИЗ надеваются в следующем порядке (рис. 3) Рис. 3. Последовательность надевания средств индивидуальной защиты. :

1. Одноразовая медицинская шапочка. После того как шапочка будет надета, следует провести надлежащую гигиену рук, используя спиртосодержащие растворы.

2. Одноразовый медицинский халат. В случае расположения завязок сзади необходимо прибегнуть к помощи ассистента.

3. Респиратор (N95, FFP2 или FFP3). После того как фильтрующий респиратор будет надет, необходимо проверить плотность прилегания устройства к лицу. В случае дефицита фильтрующих респираторов необходимо использовать медицинскую маску в качестве замены.

4. Защитные очки.

5. Перчатки. Персонал должен надеть две пары перчаток: одна — внутренняя (покрывающая кожу выше запястья, например хирургические перчатки) и одна — внешняя пара перчаток, используемая непосредственно во время работы.

Как снимать СИЗ?

Удаление СИЗ после проведения манипуляций является ключевой и важной частью всей процедуры и требует тщательного проведения для предотвращения заражения, поскольку СИЗ могут быть контаминированы инфекционными агентами (рис. 4, 5) Рис. 4. Как безопасно снять средства индивидуальной защиты. Способ 1. Рис. 5. Как безопасно снять средства индивидуальной защиты. Способ 2. .

— Перчатки как наиболее загрязненный предмет необходимо снять первыми.

— Перед снятием перчаток следует использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.

— После снятия перчаток необходимо провести повторную гигиену рук.

— Затем следует надеть новую пару перчаток для предотвращения самозагрязнения и безопасного продолжения процесса.

— Надев новую пару перчаток, снимите медицинский халат; в случае расположения завязок сзади необходимо прибегнуть к помощи ассистента.

— Затем снимите защитные очки, избегая прикосновений к их передней части, поскольку она может быть загрязнена каплями биологических жидкостей или частицами.

— Далее следует снять защиту органов дыхания, избегая контакта кожи с респиратором.

— После этого снимается медицинская шапочка.

— Последние СИЗ, которые необходимо снять, — это внутренняя пара перчаток, которая может быть загрязнена.

— После снятия перчаток следует повторно провести гигиену рук.

Роль помещений с отрицательным давлением воздуха

В целях инфекционной безопасности всем пациентам с респираторными симптомами рекомендуется проведение эндоскопических исследований в помещениях с отрицательным давлением воздуха [19]. В таких помещениях поддерживается отрицательное давление воздуха с помощью вентиляционных систем (например, оконных вентиляторов, систем вытяжной вентиляции), которые позволяют контролировать направление воздушного потока: из наружного пространства в процедурный зал. При невозможности комплектации эндоскопического зала оборудованием, обеспечивающим отрицательное давление, рекомендовано проведение эндоскопических исследований и операций пациентам с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19 в помещениях с отрицательным давлением за пределами эндоскопического подразделения при наличии условий для проведения эндоскопических процедур.

Дезинфекция эндоскопического оборудования и инструментов

Все эндоскопы и эндоскопические инструменты многоразового использования должны обрабатываться в соответствии с установленными стандартами [20, 21]. Для обработки используются сертифицированные средства, обладающие бактерицидным, микобактерицидным, фунгицидным, а также вирулицидным действием (против сложных вирусов с липопротеиновой оболочкой и простых вирусов без оболочки). При тщательном соблюдении стандартов дезинфекции эндоскопов и инструментов риск передачи любой вирусной инфекции практически отсутствует. В этой связи обучение и дополнительный инструктаж медицинского персонала, осуществляющего обработку эндоскопического оборудования и инструментов, является важным мероприятием в борьбе с распространением вирусных инфекций.

Мероприятия по деконтаминации эндоскопических залов

Обработка помещений включает в себя очистку всех поверхностей от загрязнений и биопленки с последующей дезинфекцией в соответствии с утвержденными стандартами. Данные о вирулицидной эффективности дезинфекционных средств против COVID-19 отсутствуют, поэтому рекомендации основаны на исследованиях, проведенных для других видов коронавируса. Известно, что коронавирус SARS стабилен в кале и моче не менее 1—2 дней, поэтому все поверхности являются потенциальным источником заражения. В этой связи в случае проведения процедуры пациентам со средним или высоким риском инфицирования COVID-19 все поверхности помещения, вступающие в контакт с руками (например, тумбочки, перила кровати), эндоскопическим оборудованием и полом, следует рассматривать как потенциально загрязненные. Они должны быть тщательно дезинфицированы по завершении каждого исследования или операции (например, с использованием водного раствора (1:100) хозяйственного отбеливателя) [22]. При использовании помещений с отрицательным давлением воздуха рекомендован 30-минутный интервал между пациентами. Поскольку мелкие частицы способны оставаться в воздухе в течение некоторого времени, при отсутствии специальных помещений с отрицательным давлением воздуха рекомендовано проветривание, а интервалы между пациентами должны быть не менее 60 мин.

Заключение

В период пандемии COVID-19 важнейшей задачей врачей всех специальностей является защита пациентов и медицинского персонала от распространяющейся вирусной инфекции. Огромное значение имеет тщательное соблюдение регламентированных правил, направленных на инфекционную безопасность эндоскопических исследований, поскольку только максимально ответственный подход к профилактике распространения вируса, а также общие усилия, прилагаемые каждым врачом без исключения, позволят создать прочный барьер против коронавирусной инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Информация об авторах:

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Лаборатория патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ, Москва

Инфекции в стоматологии

Журнал: Стоматология. 2014;93(1): 64‑71

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П. Инфекции в стоматологии. Стоматология. 2014;93(1):64‑71.
Shestakova IV, Yushchuk ND, Balmasova IP. Oral infections. Stomatologiya. 2014;93(1):64‑71. (In Russ.).

В обзоре проанализированы основные аспекты инфекционной патологии, встречающиеся в работе стоматолога. Подробно описана внутрибольничная инфекция, вызванная условно-патогенной флорой. Дана клиническая характеристика проявлений в полости рта основных «традиционных" инфекционных заболеваний.

По нашему твердому убеждению, найти решение этой проблемы можно лишь сообща с привлечением специалистов из разных областей знаний. Ведь сущность инфекционной патологии как медицинской проблемы заключается не только в риске эпидемий и утяжелении течения острых инфекционных болезней. Сегодня ни для кого не секрет, что на первый план выходят длительно персистирующие инфекции со скудными клиническими проявлениями, возбудители которых выполняют этиологическую или триггерную роль в развитии гематологических, онкологических, неврологических, стоматологических заболеваний, поражения почек, печени, суставов и др. [7, 8, 12, 15-18, 21, 23]. Необходимость глубокого понимания вопросов инфекционной патологии и инфекционной безопасности врачами различных специализаций - насущная, жизненно важная проблема.

В настоящее время доля лиц с отягощенным преморбидным фоном среди пациентов стоматологов достигает 93,3%. Наиболее часто среди них встречаются лица с инфекционной патологией (острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями, вирусными гепатитами, герпесвирусной инфекцией, ВИЧ-инфекцией, микозами и др.), пищевой и лекарственной аллергией, часто болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и пр. Причем в большинстве случаев пациенты даже не подозревают о наличии у них той или иной болезни, а в условиях временноݩго цейтнота стоматологического приема врачу получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья пациента крайне трудно. Следовательно, любой пациент, обратившийся за стоматологической помощью, должен рассматриваться врачом-стоматологом как представляющий эпидемиологическую опасность независимо от степени риска заражения!

Из основных групп ВБИ в стоматологии наиболее актуальны инфекции операционных ран и кровотока [6], развивающиеся в результате реализации гемоконтактного механизма передачи (через медицинские манипуляции) или контактного механизма, при котором возбудители, локализующиеся на коже и ее придатках, слизистой оболочке глаз, полости рта, поверхности ран одного пациента, инфицируют другого пациента при их прямом контакте или через обсемененные предметы госпитальной среды. Необходимо помнить о возможности перекрестного инфицирования пациентов и профессионального заражения медицинского персонала в результате реализации воздушно-капельного и контактного механизма передачи инфекции. Вероятные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах представлены в виде эпидемиологической цепочки (рис. 1, см. на цв. вклейке). Рис. 1. Возможные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах.

К современным факторам, способствующим росту ВБИ в стоматологической практике, следует отнести:

- сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам, герпесвирусным инфекциям и др.;

- распространение потребления парентеральных психотропных препаратов;

- быстрый рост устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам вплоть до мультирезистентности (например, M. tuberculosis, грамотрицательные бактерии);

- распространение резистентных штаммов среди пациентов лечебно-профилактического учреждения в отсутствие эффективных программ инфекционного контроля;

- широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения;

- создание крупных высокотехнологичных медицинских комплексов со специфической микроэкологией;

- трудности дезинфекции и стерилизации сложной медицинской аппаратуры;

- неблагополучная экологическая обстановка;

- увеличение среди пациентов числа лиц с проявлениями вторичного иммунодефицита.

Описаны экзогенные (первичные) и эндогенные (вторичные) источники инфицирования при стоматологических вмешательствах. При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты и медицинский персонал, инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Под эндогенным инфицированием следует понимать активацию латентной инфекции под воздействием стрессовых воздействий (страх, обострение хронических заболеваний, ОРВИ и др.) и аутоинфицирование, этиологическими факторами которых в 85% случаев являются представители условно-патогенной флоры [1, 4].

Особого внимания заслуживает эндогенное инфицирование, легкость реализации которого объясняется чрезвычайно богатой аухтонной и аллохтонной микрофлорой слизистой, значительно варьирующейся у разных людей, а также у одного и того же человека в разное время. Представителями аухтонной микрофлоры являются резидентные микроорганизмы (от 160 до 300 видов; до 100 видов может быть выделено из 1 участка, из которых не менее 30 видов - постоянно живущие) и транзиторные микроорганизмы, состав которых зависит от факторов внешней среды (потребляемые продукты и вода, гигиенические процедуры и др.). Представители аллохтонной флоры попадают в полость рта из других микробиоценозов (из кишечника, носоглотки, дыхательных путей и др.). В результате исследований, проведенных в 2003 г. Л.П. Зуевой и соавт., было показано, что более 1/3 больных являются носителями Staphylococcus aureus, 10% штаммов которого устойчивы к 5 и более антибактериальным препаратам (рис. 2, см. на цв. вклейке). Рис. 2. Представители микрофлоры полости рта, носа и зева, выявленные у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии. По результатам многолетних исследований J. Prieto-Prieto, A. Calvo и T. Kuriyama и соавт., в спектре одонтогенных бактерий среди анаэробов преобладают Peptostreptococcus, Prevotella и Fusobacterium, среди аэробов - Str. viridians (рис. 3, см. на цв. вклейке) Рис. 3. Спектр одонтогенных бактерий (Kuriyama и соавт., 2002; Prieto-Prieto J., Calvo A., 2004). [13, 19]. По данным А.А. Зорькина и соавт. (2009), наиболее часто при воспалительных процессах в полости рта выявляют Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, реже - Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella nigrenscens, Fusobacterium spp., Peptococcus micros, Carnocytophaga spp., Treponema denticola, Treponema sokranskii. Типичные возбудители одонтогенных инфекций - Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Fusobacterium spp., инфекций пародонта - A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Pr. intermedia, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum (особенно при тяжелых инфекциях).

Практикующим врачам важно помнить, что разнообразие микроорганизмов создает уникальные возможности для передачи детерминант вирулентности и резистентности, резервуаром которых является нормальная микрофлора [9, 20]. Описана возможность обмена генетической информацией между бактериями мочеполовых путей и полости рта, а в лабораторных условиях - между таксономически отдаленными видами микроорганизмов [9].

Инфекционные агенты тканей полости рта, от коммесалов до патогенов, играют этиологическую роль не только в запуске стоматологических заболеваний (кариеса, пародонтита, гингивита и др.). Нарушенная при стоматологических процедурах, травмах, инфекциях целостность барьера мягких тканей полости рта приводит к транзиторной бактериемии (фунгемия, виремия) и попаданию микроорганизмов в не свойственные им ткани (например, соединительную ткань, кровь), в результате чего индуцируются системные изменения экспрессии генов, приводящие к повышению вирулентности инфекционных агентов. Становясь эндогенными патогенами, микроорганизмы могут выполнять триггерную роль в формировании патологии пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой (ДВС-синдром, инфекционный эндокардит, атеросклероз) систем, ревматизма, нефропатии, многих инфекционно-аллергических состояний, аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит - РА, болезнь Бехчета и др.) [10, 11, 20]. Так, доказано, что у S. sanguinis, S. oralis, S. mutans, S. salivarius достаточно конститутивной экспрессии генов вирулентности, чтобы при попадании в кровоток индуцировать связывание тромбоцитами фибриногена, агрегацию и образование тромба, а при оседании на измененных или аномально развитых клапанах приводить к развитию инфекционного эндокардита. Изменение вирулентности может происходить под действием генов, регулируемых кислотностью среды, в которую попадают микроорганизмы. Так, при повышении pH до 7,3-7,5 у S. gordonii возрастает тромбиноподобная активность. При контакте с ламинином и коллагеном поврежденных клапанов сердца S. gordonii запускают экспрессию ламининсвязывающего белка, повышающего адгезию бактерий к поверхности клапана [11].

Интересен феномен бактериальной мимикрии у представителей микрофлоры полости рта. Так, сходство эпитопа белка клеточной стенки S. sanguinis - PAAP, связанного с агрегацией тромбоцитов, с артритогенным эпитопом коллагена типа II, может быть одной из причин развития РА. Образуемый в норме у человека белок теплового шока (HSP60) высокогомологичен бактериальным HSP Mycobacterium (HSP65), S. sanguinis (HSP65), Helicobacter pylori (HSP60). Образующиеся антитела к ним перекрестно реагируют с развитием системной воспалительной реакции и через активацию системы комплемента приводят к иммунному воспалению в стенке сосудов, артриту, болезни Бехчета [14].

Следует признать, что проявления даже хорошо известных инфекционных болезней могут меняться на фоне хронических заболеваний пациента или при ко-инфицировании, приобретая несвойственные им черты, что затрудняет их клиническую диагностику и требует своевременного лабораторного обследования.

Кроме представленных в таблице инфекционных заболеваний, существует обширная группа вирусных инфекционных болезней, не имеющих характерных патологических проявлений в полости рта, но передающихся гемоконтактно при стоматологических вмешательствах, что ведет к развитию угрожающих жизни заболеваний пациентов и медицинского персонала (вирусный гепатит В, С, Д; цитомегаловирусная инфекция; Эпштейна-Барр вирусная инфекция - кроме описанных выше инфекционного мононуклеоза и опоясывающего герпеса; герпесвирусная инфекция, вызванная HHV-6, HHV-7, HHV-8 типом, и др.).

Все вышесказанное свидетельствует о большой роли инфекционных агентов в патологии человека в целом и в стоматологической практике, в частности. Врач-стоматолог в любой момент может встретиться с инфекционным больным. От его эрудиции и знаний нередко зависят жизнь пациента и своевременное пресечение эпидемического процесса, позволяющее предупредить перекрестное заражение и инфицирование медицинского персонала при оказании стоматологической помощи.

Стоматология должна быть безопасной. При лечении, проведении любых процедур пациента защищают от возможного заражения инфекциями, вирусами, которые передаются воздушно-капельным путем, с биологическими жидкостями, кровью. Для профилактики ВИЧ, гепатита B и C, туберкулеза, герпеса применяется целый набор мер.

Стерильность для материалов и инструментов

Большая часть стоматологических принадлежностей — одноразовые, поставляются в индивидуальных герметичных упаковках. Это — маски, перчатки, салфетки, кисточки и аппликаторы для нанесения лаков и гелей, планшеты, на которых замешиваются пасты, элементы слюноотсосов и т.п.

Многоразовые инструменты и материалы проходят специальную обработку после каждого пациента. Она выполняется в несколько этапов:

дезинфекция — замачивание в растворе на 2 часа;
механическая очистка;
мойка (возможно использование ультразвука для удаления всех загрязнений);
промывка в дистиллированной воде;
сушка;
упаковка в одноразовые герметичные пакеты;
обработка сухим жаром или паром (при высокой температуре).

После стерилизатора инструмент остается в индивидуальной упаковке, которая вскрывается только перед его использованием в присутствии пациента.

Санитарные нормы допускают применять в стоматологических кабинетах обычные автоклавы. В таком оборудовании для стерилизации принадлежностей под давлением подается перегретый пар. Метод эффективен, но он не всегда до конца очищает поры на поверхности инструментов (если они есть). Чтобы увеличить надежность обработки, используется стерилизация сухим жаром, температура при которой высока настолько, что все микроорганизмы погибают. Другой вариант — применение автоматизированных автоклавов, с контролем протокола работы. Для проверки качества очистки дополнительно используют химические индикаторы — азопирамовые пробы. Если на поверхностях остаются следы биологического материала, они показывают это. Результаты таких проверок заносятся в отдельный журнал.

После стерилизации и до момента использования многоразовые инструменты хранят в специальных боксах с бактерицидными облучателями. При этом их не извлекают из герметичных пакетов.

Обработка стоматологических кабинетов

Регламент уборки определен санитарными нормами. Все поверхности должны быть гладкими, легко моющимися, без микроскопических пор или шероховатостей. Они обрабатываются дезинфицирующими средствами несколько раз в день. Дезинфекция выполняется для мебели и оборудования стен, пола, потолков, подоконников и т.п.

В оснащении стоматологических кабинетов должна использоваться специальная медицинская мебель. Она изготавливается из материалов с поверхностями, которые выдерживают многократную дезинфекцию и лишены микропор.

После каждого приема выполняется дополнительная обработка всех предметов, которых касался врач или пациент.

Некоторые инфекции передаются воздушно-капельным путем. Для защиты от них в стоматологии могут использоваться бактерицидные лампы-рециркуляторы (непрерывно обеззараживают воздух, допускается их работа в присутствии пациента), УФ-излучатели закрытого цикла, специальные фильтры. Для хирургических кабинетов устраивают отдельную систему вентиляции. Воздух проходит через фильтры тонкой очистки. Доступ в помещение должен осуществляться через стерилизационное отделение.

Стоматологическое оборудование

Системы подачи воды. Используются, чтобы охлаждать ткани зуба при его препарировании. Струя подается через наконечник. Такую обработку допускается выполнять только дистиллированной водой. Конструкция установок — такая, что жидкость из полости рта не может попасть в магистраль даже при постоянном изменении давления.

Наконечники. При лечении они контактируют с тканями зуба, и для них нужна особенно тщательная очистка. Она усложняется из-за того, что наконечники могут иметь скрытые полости, в которых накапливаются бактерии. Для качественной очистки наконечник продувают дважды: чтобы убрать механические загрязнения и промыть его горячим антисептическим раствором. Только после этого его стерилизуют в одноразовом герметичном пакете.

Другие инструменты. Принадлежности для эндодонтии, боры, наконечники для скейлеров после обработки хранятся в закрытых контейнерах. Доставать их оттуда можно только одноразовым стерильным пинцетом.

Индивидуальные стоматологические наборы. В их составе — маски, перчатки, передники, шапочки для врача и ассистента. Для отработанных материалов используются специальные пакеты. В стандартный набор включены наконечники на пылесос и слюноотсос. Если выполняется анестезия, карпула и игла — одноразовые.

Другие меры защиты

Каждый месяц качество дезинфекции контролируется отдельно. Для этого берут пробы воздуха, воды, смывы с поверхностей, выполняют их лабораторный анализ.

До начала лечения пациенты сообщают клинике информацию о состоянии своего здоровья. Особенно важны данные о возможных аллергических реакциях, непереносимости отдельных препаратов, наличии ряда хронических заболеваний (сахарный диабет, астма и т.п.). Если планируется имплантация или другое хирургическое вмешательство, до него пациент сдает комплексный анализ на ВИЧ, гепатит и сифилис.

Персонал обязательно проходит дополнительное обучение оказанию помощи в критических ситуациях. Регулярно отрабатываются навыки, необходимые, чтобы помочь пациенту с тяжелой аллергической реакцией, при потере сознания, в состоянии коллапса т.п. В кабинете хранится запас медикаментов для таких случаев.

Все сотрудники стоматологических клиник должны проходить медицинские осмотры каждые 3 месяца. Контроль состояния здоровья обязателен для врачей, их ассистентов, администраторов, другого персонала.

Болезни десен тяжело поддаются лечению, поэтому нужно уделять внимание их профилактике. Развитие этих заболеваний провоцируют бактерии, инфекции, способствующим фактором может оказаться наследственная предрасположенность, наличие некоторых системных болезней. Конкретные профилактические меры должен подбирать пародонтолог с учетом состояния здоровья пациента.

Ежедневная гигиена

Она особенно важна для людей, имеющих предрасположенность к заболеваниям пародонта, периодонта. Качественно очищая поверхность зубов, межзубные промежутки, вы снижаете риск появления инфекции, скопления бактерий, развития воспалений.

У вас есть вопросы о профилактике болезней десен?

Мы перезвоним в течение 30 секунд

Специальные приспособления

Ирригатор. Это — устройство, которое подает тонкую струю воды под регулируемым напором (может быть пульсирующим). С его помощью очищают всю поверхность зубной эмали, включая участки, доступ к которым усложнен. Регулярное применение ирригатора сокращает образование зубного камня, налета, уменьшает риск появления кариеса, воспалительных процессов, обеспечивает качественную гигиену полости рта.

Ирригатор используется в разных режимах. При предрасположенности к пародонтиту, пародонтозу, другим болезням, желательно выбирать модель, которая может выполнять гидромассаж. Он проводится быстро, не вызывает дискомфорта. Гидромассаж десен ирригатором улучшает их состояние, ускоряет кровообращение, укрепляет их. Периодичность использования ирригатора, режимы его работы подбирает лечащий стоматолог или пародонтолог.

Массажеры. Могут быть механическими или электрическими. Стимулируют приток крови к тканям пародонта, увеличивают поступление кислорода к их тканям, укрепляют их. Эффективны в профилактике пародонтоза. Массаж препятствует появлению воспалительных процессов, при чувствительности или болезненных ощущениях может снимать их.

Общие рекомендации по профилактике заболеваний десен

Отказ от курения. Риск развития таких заболеваний у курящих пациентов повышен из-за ускоренного образования налета на поверхности зубной эмали, снижения поступления кислорода в ткани пародонта, замедления кровообращения, сужения кровеносных сосудов. Курение оказывает системное негативное действие на весь организм. Отказ от этой привычки улучшит и общее состояние здоровья, и состояние десен.

Правильный рацион. Питание напрямую влияет на состояние десен. Большое количество овощей, фруктов, еда, богатая белком, достаточное количество витаминов, микроэлементов — все это улучшает состояние здоровья, снижает риск появления пародонтоза, пародонтита, других заболеваний. При предрасположенности к пародонтиту, пародонтозу особенно полезен зеленый чай (антиоксиданты снимают воспаление, снижают риск кровоточивости), орехи, семена (богаты минералами, укрепляют десны), свежие овощи, фрукты (источник витаминов, микроэлементов). Желательно свести к минимуму употребление сладкого. Продукты с высоким содержанием сахара ухудшают состояние эмали, оставляют мягкий налет, который провоцирует активное размножение бактерий. Вечером, перед сном сладкие продукты или напитки употреблять нельзя. Днем после их употребления желательно воспользоваться зубной щеткой или прополоскать рот.

Контроль здоровья. Хронические системные заболевания нужно держать под контролем, добиваясь максимальной продолжительности ремиссии, отсутствия обострений. Это особенно касается диабета, который при отсутствии лечения и профилактики напрямую ухудшает состояние тканей пародонта. Контролировать нужно и состояние полости рта, обращаясь к стоматологу для профилактического осмотра и профессиональной чистки зубов 1-2 раза в год, а при предрасположенности к заболеваниям десен — 3-4 раза в год.

При появлении симптомов из списка ниже к пародонтологу нужно обращаться немедленно:

Читайте также: