Вирусы в стекловидном теле

Обновлено: 25.04.2024

Первичная лимфома центральной нервной системы, сетчатки и стекловидного тела: признаки, гистология, лечение, прогноз

Первичная лимфома центральной нервной системы, сетчатки и стекловидного тела (primary vitreoretinal and central nervous system lymphoma - PVRCNSL) - необычный вариант лимфомы, поражающий головной мозг, его оболочки и, зачастую, внутриглазные структуры (1-39). Если первым поражается глаз, эту опухоль называют витреоретинальной лимфомой (vitreoretinal lymphoma -VRL) (1, 12); мы также будем пользоваться этим термином, независимо от наличия поражения центральной нервной системы.

Исторически это заболевание называлось микроглио-матоз, ретикулярноклеточная саркома и гистиоцитарная лимфома, поскольку было неясно, какие клетки являются источником опухоли. Впоследствии было установлено, что заболевание вызывается пролиферацией В-лимфо-цитов, и от этих терминов отказались. Патологический процесс очень часто поражает зрительный нерв, сетчатку и стекловидное тело (1-39). Это заболевание составляет около 65% случаев внутриглазной лимфомы, двустороннее поражение развивается приблизительно у 90% больных (37). Примерно у 80% пациентов с витреоретинальной лимфомой поражение глаз является первым проявлением (системного) заболевания.

Первичная внутриглазная лимфома часто развивается у престарелых иммунокомпетентных пациентов (средний возраст составляет 60 лет). Однако отмечается увеличение частоты этой опухоли у пациентов с медикаментозной иммуносупрессией и с синдромом иммунодефицита человека. У пациентов с иммунодефицитом заболевание протекает более агрессивно и характеризуется худшим прогнозом.

В частности, могут ошибочно диагностироваться такие заболевания, как цитомегаловирусный ретинит, острый некроз сетчатки, токсоплазмозный ретинит и некоторые другие воспалительные заболевания. В других случаях витрео-ретинальная лимфома может симулировать метастатическую карциному хориоидеи, амеланотическую меланому хориоидеи и другие новообразования.

ПЕРВИЧНАЯ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ЛИМФОМА

Первичная витреоретинальная лимфома первично поражает сетчатку, стекловидное тело и зрительный нерв. Хотя известны случаи изолированного поражения глазного яблока, у большинства пациентов уже имеется или разовьются позже первичная лимфома центральной нервной системы как компонент того же патологического процесса. Что касается витреоретинальной лимфомы, оптимальным методом подтверждения диагноза обычно является цитологические исследование биоптата стекловидного тела.

При осмотре на щелевой лампе у пациента с первичной витреоретинальной лимфомой определяется клеточная инфильтрация переднего отдела стекловидного тела. Обратите внимание на скопления желто-белых опухолевых клеток в переднем отделе стекловидного тела. При КТ черепа определяется крупная внутричерепная лимфома. Пациентам с подозрением на первичную витреоретинальную лимфому периодически должна выполняться компьютерная или магнитная резонансная томография черепа. При офтальмоскопии пациента с витреоретинальной лимфомой определяется характерное помутнение стекловидного тела за счет желто-белой опухолевой ткани. Сетчатка визуализируется плохо вследствие опухолевого поражения вышележащего стекловидного тела. При цитологическом исследовании биоптата стекловидного тела определяются злокачественные клетки лимфомы (гематоксилин-эозин, х300). На глазном дне женщины 57 лет определяется поражение зрительного нерва неходжкинской лимфомой. Срез зрительного нерва пациента, показанного на рисунке выше: определяются базофильные клетки лимфомы, инфильтрирующие перегородки мягкой мозговой оболочки (гематоксилин-эозин, х20).

б) Диагностика. При подозрении на витреоретинальную лимфому на основании результатов офтальмологического осмотра, для подтверждения диагноза необходимо выполнить неврологическое обследование, люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости и лучевое исследование головного мозга, обычно компьютерную или магнитную резонансную томографию. Выявление лимфомы центральной нервной системы свидетельствует в пользу диагноза сопутствующей витреоретинальной лимфомы, а не воспалительного заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что наиболее информативным методом диагностики ранних стадий витреоретинальной лимфомы является офтальмоскопия, этот метод гораздо более чувствителен при выявлении начального поражения сетчатки и стекловидного тела, нежели КТ и МРТ. Ценность стандартных методов исследования, таких как флюоресцентная ангиография и ультразвуковое исследование, очень невелика, так как они не позволяют дифференцировать витреоретинальную лимфому от других воспалительных или неопластических процессов. Диагноз обычно ставится на основании цитологического исследования материала, забранного при тонкоигольной аспирационной биопсии или витрэктомии, во время которого выявляются клетки лимфомы (15-23).

В случаях, когда клеточная инфильтрация стекловидного тела не выражена, большее количество ткани возможно получить при тонкоигольной аспирационной биопсии образования, лежащего под пигментным эпителием сетчатки. Забранный материал обрабатывается по стандартным цитологическим методикам, исследование препаратов осуществляет цитолог или патологоанатом, специализирующийся на заболеваниях глаз. Хотя у цитолога, опытного в вопросах глазной патологии, диагноз обычно не вызывает затруднений, иногда для подтверждения диагноза и точной характеристики лимфоцитов в образцах стекловидного тела требуется применение иммунопатологических методов (14).

в) Патологическая анатомия. Еще несколько лет назад природа клеток, инфильтрирующих сетчатку, стекловидное тело и субэпителиальное (ПЭС) пространство при витреоретинальной лимфоме, была неясна. Как уже упоминалось выше, это состояние исторически именовалось микроглиоматозом, ретикулярноклеточной карциномой и гистиоцитарной лимфомой. Недавно появившиеся методики потоковой цитометрии и иммуногистохимических исследований позволили в большинстве случаев идентифицировать эти клетки как злокачественные В-лимфоциты (13-24).

При гистологическом исследовании определяется диффузная инфильтрация сетчатки крупными злокачественными В-лимфоцитами. Аналогичные клетки выявляются в субэпителиальном (ПЭС) пространстве, стекловидном теле и, иногда, кровеносных сосудах сетчатки. Характерным признаком, наблюдаемым при гистологическом и цитологическом исследованиях, является обширный некроз опухолевых клеток, особенно выраженный среди клеток, инфильтрирующих стекловидное тело и субэпителиальное пространство, где отсутствует кровоснабжение. Хотя в большинстве случаев опухолевые клетки представляют собой В-лимфоциты, те же клинические и гистологические изменения иногда наблюдаются в глазах с кожной Т-клеточной лимфомой (грибовидным микозом - mycosis fungoides) и другими редкими формами лимфомы.

г) Лечение. Лечение витреоретинальной лимфомы зависит от распространенности процесса. Если опухоль ограничена глазным яблоком и поражения головного мозга не выявлено, проводится внешнее облучение пораженного глаза в дозе, обычно, от 3500 до 4000 сГр фракциями по 200 сГр или интравитреальная химиотерапия (12,25-29). В большинстве случаев наблюдается двустороннее поражение, и, в зависимости от клинической ситуации, лечебное воздействие оказывается на оба глаза. При сопутствующем поражении головного мозга обычно рекомендуют облучение черепа в тех же дозах, обычно комбинируемое с системной химиотерапией или интратекальным введением метотрексата в соответствующей дозировке.

Хотя это и не является общепринятой практикой, мы не рекомендуем проводить профилактическое облучение непораженного глаза у пациентов с лимфомой ЦНС. Однако необходимо пристальное наблюдение офтальмологом и, как только будет выявлено поражение глаза, проведение лучевой терапии. Неплохие результаты были достигнуты при интравитреальных инъекциях метотрексата и ритуксимаба (26-28).

Хотя после проведенного полноценного лечения отдельные пациенты кажутся совершенно здоровыми, обширное поражение центральной нервной системы значительно ухудшает прогноз. Такие больные нуждаются в пристальном наблюдении.

Клинические примеры первичной лимфомы центральной нервной системы, сетчатки и стекловидного тела:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.7.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лабораторные исследования стекловидного тела. Диагностика лимфомы

Авторы статьи считают крайне важным личное общение с патоморфологом до и после диагностической витрэктомии. Выполнение всех исследований в соответствии с общими протоколами может привести к потере части объема биоптата, не имеющей существенного значения для диагностики, однако это недопустимо, учитывая небольшие объемы забираемых образцов.

Так как методы клинической лабораторной диагностики постоянно изменяются и совершенствуются, витреоретинальный хирург может не быть в достаточной степени ориентирован в диагностической ценности отдельных видов тестирования.

Авторы статьи решительно выступают за личное объяснение хирургом врачу-патоморфологу, между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику, а также считают крайне важным получить консультацию этого специалиста относительно мер обращения с полученным биологическим материалом и рекомендации по поводу того, какие виды лабораторных исследований являются приоритетными.

Цитология и проточная цитометрия в диагностике интраокулярной лимфомы

Для постановки диагноза интраокулярной В-клеточной лимфомы необходимо исследовать биоптат стекловидного тела методами цитологического анализа и проточной цитометрии. Несмотря на то что ранее часто выполнялась отсроченная диагностическая витрэктомия после эмпирической терапии стероидами и/или нейровизуализации с люмбальной пункцией, авторы статьи выполняют 25G диагностическую витрэктомию в качестве рутинного исследования пожилым пациентам с впервые выявленным витреитом, если синдромный клинический диагноз остается неясным.

Терапия стероидами создает риск, что на фоне частичного клинического улучшения не будет вовремя поставлен диагноз лимфомы. Нейровизуализация и люмбальная пункция должны быть рекомендованы пациентам с головными болями или неврологической симптоматикой, однако данные обследования имеют низкую диагностическую значимость у пациентов с витреитом без неврологических жалоб.

Цитологическое исследование должно проводиться опытным патоморфологом, образец тканей должен быть передан ему сразу после забора, так как клетки лимфомы могут погибнуть, что сделает тестирование бесполезным. Поскольку авторы статьи сотрудничают с патоморфологами, при наличии подозрения на лимфому такой специалист всегда находится в операционной во время выполнения диагностической витрэктомии, где он получает неразведенный биоптат для немедленного проведения анализа, результаты которого готовы до того, как завершится выполнение витрэктомии, что повышает ценность исследования.

Генетические исследования в диагностике лимфом

Если диагноз интраокулярной лимфомы остается не подтвержденным, то можно провести исследование лимфоцитов стекловидного тела с помощью современных методов цитогенетического анализа. Специализированные лаборатории могут подтвердить или опровергнуть диагноз, даже если для анализа было предоставлено несколько клеток, используя реаранжировку генов.

Полимеразная цепная реакция в исследовании стекловидного тела

Анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) может подтвердить наличие у пациентов с атипичными вирусными ретинитами (атипичный острый некроз сетчатки, синдром прогрессирующего некроза внутренних слоев сетчатки и цитомегаловирусный ретинит) вирусной ДНК. Несмотря на то, что авторы статьи выступают против выполнения всех тестов, предусмотренных протоколом лабораторных исследований, личный негативный опыт ошибочной диагностики у пациентов с вирусными ретинитами, которым не выполнялось исследование методом ПЦР, так как вероятность вирусной этиологии заболевания считалась низкой на начальных этапах дифференциальной диагностики, привел их к осознанию необходимости рекомендовать выполнение ПЦР-исследования на вирусы простого герпеса, ветряной оспы и цитомегаловирус всегда, когда имеется достаточное количество биопсийного материала.

И снова следует подчеркнуть, что прямой контакт хирурга и патоморфолога повышает эффективность исследования небольшого объема ценного биоптата стекловидного тела.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Консультация офтальмолога – бесплатно!

Консультация офтальмолога БЕСПЛАТНО при удалении халязиона, новообразований (папиллом) век, инородных тел роговиц и конъюнктивы! (цена .

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

Ардамакова Алеся Валерьевна

Врач-офтальмолог, лазерный хирург

Кандидат медицинских наук

Никулина Ольга Васильевна

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

"MediaMetrics", радиостанция, программа "Медицинские гаджеты" (ноябрь 2017г.)

Самая объемная часть нашего глаза - стекловидное тело. У взрослого человека эта часть составляет 80% от размера глазного яблока.

Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение

99% содержимого стекловидного тела - вода, а оставшийся 1% - это гиалуроновая кислота, коллаген, углеводы и белки. Каркас этого органа состоит из фибрилл (нитевидных, мышечных волокон), а само стекловидное тело заполнено веществом, по структуре напоминающим гель. Благодаря содержащимся белкам витроцину и муцину, вязкость вещества стекловидного тела превышает вязкость воды в несколько десятков раз.

Стекловидное тело с одной стороны прилегает к сетчатке, с другой - граничит с хрусталиком и уплощенной частью цилиарного тела. Основная задача стекловидного тела - сохранение естественной формы глазного яблока, удерживание структур глаза в естественном положении, это достигается давлением субстанции на сетчатку и другие глазные оболочки. Другая функция органа - преломление света в глазу.

Как в стекловидном теле появляются помутнения?

Так как в стекловидном теле нет сосудов и нервных клеток, то все его заболевания являются вторичными. Болезни стекловидного тела появляются в результате травм глаз, воспалительных процессов, попадания в глаз проникающих инородных тел, высокой степени близорукости, а также при ретинопатии, вызванной сахарным диабетом.

Болезни стекловидного тела

Все болезни стекловидного тела можно разделить на врожденные заболевания (аномалии развития) и воспалительно-дистрофические процессы (деструкции).

Аномалии развития

Болезнь Норри - генетическая болезнь стекловидного тела, при которой происходит расслоение сетчатки и появляется опухоль за хрусталиком.

В дальнейшем может возникнуть катаракта, которая приводит к полной атрофии глаза. У ребенка с данной патологией с первых месяцев жизни диагностируется не только полная слепота, но и поражение органов слуха. Многие из этих детей страдают умственной отсталостью.

Деструкция стекловидного тела

Деструкция стекловидного тела возникает в результате помутнения и утолщения волокон. Затем начинается разжижение стекловидного тела, отслойка и сморщивание.

Разжижение стекловидного тела развивается в результате склеивания волокон стекловидного тела. В стекловидном теле появляются пустоты, коллаген и гиалуроновая кислота отделяются друг от друга, и стекловидное тело разделяется на вязкую и жидкую фазы.

Отслойка стекловидного тела происходит при развитии патологических процессов, высокой миопии и в пожилом возрасте. При рождении стекловидное тело плотно соединено с сетчаткой, но с возрастом оно начинает отслаиваться. Чаще всего это не опасно для здоровья. Особенно распространен такой вид патологии, как ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела.

Симптомы отслойки:

В случае прогрессивного ухудшения зрения необходимо срочно посетить врача-окулиста, который проведет диагностику и назначит правильное лечение болезней стекловидного тела.

Факторы, ведущие к появлению деструкции стекловидного тела:

физические перегрузки;
пожилой возраст;
высокая степень близорукости;
усталость глаз;
инфекционные заболевания и вызванные ими воспаления.

Сморщивание стекловидного тела - серьезное заболевание, характеризующееся потерей объема стекловидного тела.

Через некоторое время помутнения могут частично или полностью рассосаться или заместиться соединительной тканью. Недостаточная эластичность соединительной ткани может привести к отслойке стекловидного тела с последующими разрывами сетчатки и резкой потерей зрения.

Заболевания стекловидного тела. Диагностика и лечение

Гемофтальм

Гемофтальм - кровоизлияние в стекловидное тело из-за разрывов сосудов сетчатки. Гемофтальм бывает полным и частичным.

При частичном гемофтальме кровью наполняется 1/3 стекловидного тела. Может появиться при диабетическом поражении, нетяжелых травмах глазного яблока, дистрофии сетчатки и атеросклерозе, при повышенном давлении.

При полном гемофтальме в стекловидном теле - 3/4 объема крови. Данная патология возникает при тяжелых травмах органов зрения.

Симптомы гемофтальма:

Лечить гемофтальм необходимо, так как он может привести к отслойке сетчатки и слепоте!

Диагностика заболеваний стекловидного тела

Для диагностики болезней стекловидного тела проводятся следующие исследования:

Лечение болезней стекловидного тела

Методика лечения зависит от состояния зрения пациента и степени поражения стекловидного тела.

Может быть назначена медикаментозная терапия. Также рекомендуется снизить нагрузку на глаза.

При выраженной деструкции стекловидного тела применяется хирургическая методика лечения - витрэктомия.

— На данный момент считается, что глаз не является органом-мишенью для COVID-19. Но есть проблемы, которые появляются в качестве осложнений или сопутствующих факторов. Поговорим о некоторых из них.

1. Так как глаз имеет слизистую оболочку, вирус может проникнуть через нее в организм. Всемирная организация здравоохранения внесла конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза, вызванное аллергической реакцией или инфекцией, — в список редких симптомов COVID-19.

По данным Ассоциации Американских Офтальмологов, только у 1 из 30 пациентов были клинические проявления конъюнктивита, хотя у остальных 29 человек был обнаружен SARS-CoV-2 в отделяемом из конъюнктивы, что было подтверждено методом ПЦР. Предполагается, что это связано с отсутствием репликации вируса в конъюнктиве.

— Гораздо чаще встречаются другие проявления воспаления глаз: около 18% пациентов, болеющих коронавирусом, жалуются на светобоязнь, боль и зуд в глазах. Применяется стандартное местное противовирусное и симптоматическое лечение.

2. Коронавирус повреждает эндотелий, то есть клетки, которые выстилают внутреннюю поверхность сосуда. Страдают мелкие и средние сосуды, в том числе и в глазу. Поэтому часто встречаются васкулиты — группа системных заболеваний, поражающих стенки сосудов, — особенно у людей, предрасположенных к этому. В группе риска пациенты с сахарным диабетом, ревматоидным артритом.

Сказать, что васкулит возникает абсолютно у всех больных коронавирусом, конечно, нельзя. Такое осложнение могут провоцировать и вирусы группы герпеса. Болезнь проявляется снижением зрения на фоне внезапно появившихся плавающих точек перед глазами, тумана.

3. Другим, более частым проявлением инфекции, отмечают развитие ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Он опасен тем, что может провоцировать как тромбообразование, так и, наоборот, кровоизлияние.

Синдром не является специфичным маркером COVID-19, но при коронавирусе он встречается намного чаще, чем при других вирусных инфекциях. Клиническое проявление тромбоза сосудов сетчатки — это резкое снижение остроты зрения. Иногда предвестником становятся красные пятна или вспышки перед глазами. Эффективность лечения зависит от того, насколько быстро оно начато после подтверждения диагноза.

Если в глазах поплыли мошки и/или появился розоватый туман, это повод обратиться к офтальмологу. Возможно, дело в гемофтальме — кровоизлиянии в глазу. Эта проблема может саморазрешиться: гемофтальм может рассосаться. Но если объем крови, пролитый в стекловидное тело, большой, а восстановление длительное, то в патологический процесс может вовлечься сетчатка. Под воздействием сгустков крови она может надорваться, что приведет к отслойке сетчатки. Поэтому не затягивайте с визитом к врачу, особенно если симптомы развиваются на фоне резкого снижения зрения. Современная офтальмохирургия решит проблему, но важно не упустить драгоценное время.

Чтобы устранить ДВС-синдром, в лечении COVID-19 прописывают антикоагулянты прямого действия. Эта мера просто необходима, чтобы не образовывались тромбы. Но длительный прием может приводить к кровоизлияниям. Принимать препараты нужно обязательно, но намного важнее время обратиться к специалисту.

4. Грозным последствием генерализованной инфекции (когда болезнь разносится лимфо-гематогенным путем) может быть воспаление всей сосудистой оболочки глаза – увеит. Встречается это осложнение очень редко.

Как правило, это удел молодых, чаще женщин. Осложнение может наблюдаться после любой инфекции, обычно через 2–3 недели. Проявляется эта проблема снижением остроты зрения и ощущением, будто между глазом и изображением капля воды или стекло, покрытое дождем. Диагноз помагает поставить оптическая сканирующая томография сетчатки (ОСТ).

6. Некоторые последствия коронавируса нельзя назвать прямыми. Они возникают как сопутствующие факторы, а провокатором выступает измененный стиль жизни.

Из-за пандемии многие перешли на удаленную работу. Движений стало меньше, а времени, проведенного перед мониторами и с различными гаджетами, — намного больше. Из-за этого глаза перенапрягаются. Врачи чаще наблюдают спазм аккомодации — спазм цилиарной мышцы, который возникает при длительной фокусировке глаз на близких предметах. По той же причине увеличилось количество жалоб на синдром сухого глаза — хроническое двустороннее поражение конъюнктивы и роговицы, при котором сокращается количество выделяемой слезы и нарушается стабильность прекорнеальной слезной пленки.

Как защитить глаза?

На данный момент все проблемы глаз, которые проявляются на фоне коронавирусной инфекции или могут быть хотя бы минимально связаны с этой болезнью, активно изучаются. Пока можно лишь выдвигать определенные предположения, но, уверен, впереди офтальмологию ждет еще много открытий в этой области.

Читайте также: