Интервью с врачом-инфекционистом о вич
Обновлено: 25.04.2024
— Совсем скоро в России начнут вакцинировать российской вакциной от коронавируса сначала медиков и учителей, а потом все остальное население. Можно ли пациентам с ВИЧ-инфекцией прививаться такой вакциной? От чего это зависит?
— Людям с ВИЧ, как и любым другим людям, прививаться нужно, здесь я ограничений не вижу. Если по аналогии с гриппом и другими похожими заболеваниями, то пациентам с ВИЧ-инфекцией нужно вакцинироваться. Это безопасно, потому что вакцины, о которых мы слышали и читали, неживые, то есть в них присутствуют только фрагменты вируса, они не жизнеспособные. С другой стороны, мы знаем: если у человека с ВИЧ-инфекцией количество клеток СД-4 выше 500, его можно прививать и живой вакциной.
— В вашей практике в этом году были люди с ВИЧ, которые переболели ковидом?
— Их много. У меня еженедельный прием и наблюдается порядка пятисот пациентов. Я каждого опросила, был ли у него ковид или похожее на него заболевание, результаты пока неокончательные, но они показывают, что четверть пациентов в той или иной степени перенесли что-то очень похожее на ковид.
Еще были данные, которые собирали мои коллеги по нашему региону (Московская область) о ВИЧ-положительных людях, попавших в стационар с положительным анализом на ковид. Их нашлось примерно двести человек, из них умерли двадцать. При этом из умерших только двое получали терапию: один из них мой пациент, он принимал АРВТ, но был с лимфомой и на химиотерапии. Второй пациент принимал АРВТ, но, видимо, как-то нерегулярно, у него была плохая приверженность, никогда не было подавленной вирусной нагрузки. А все остальные умершие люди ни одного раза не были у нас в центре СПИДа и никогда не получали терапию. Но делать вывод, что антиретровирусная терапия защищает от ковида или от тяжелого течения болезни, я не могу.
— Эти вопросы обсуждались и продолжают обсуждаться. Были какие-то исследования, которые подтвердили эффективность Трувады относительно тяжелого течения и даже профилактики ковида. Но понять, как действуют препараты, мы до конца не можем.
— Если бы к вам пришел ВИЧ-отрицательный пациент и сказал, что боится заразиться ковидом, вы бы ему посоветовали профилактику Трувадой?
— В каком-то конкретном случае — может быть. Но в целом еще недавно в большом обзоре по ковиду и ВИЧ говорилось, что перепрофилирование лекарств — это совсем неверно и даже вредно. Мы видели на примере гидроксихлорохина, который применяется в ревматологии, при лечении малярии и так далее, как его просто тотально начали назначать всем подряд. И он не достался больным с тяжелыми ревматическими болезнями, которые тоже смертельны. Поэтому про ту же Труваду — если ее эффективность в отношении ковид докажут в исследованиях, то тогда можно рекомендовать.
по теме
Общество
Вне социальных рамок: психиатр и социолог Дмитрий Исаев — о трансгендерных людях
— Вернемся к ВИЧ. В последние годы значительная часть новостей про попытки полностью излечить ВИЧ-инфекцию была связана с экспериментами по пересадке костного мозга. Насколько, на ваш взгляд, эта технология перспективна? И может ли она в будущем стать массовым способом излечения от ВИЧ-инфекции?
— На мой взгляд, это казуистические, очень редкие случаи, которые произошли. Мы знаем, что выздоровели три человека, а пересаживали костный мозг тридцати восьми. То есть не всегда помогает. Плюс это очень дорого и почти невозможно найти донора, надо чтобы он был невосприимчив к ВИЧ и одновременно совместим по другим показателям.
Ну и, конечно, это очень серьезная и опасная для жизни манипуляция: у человека полностью убивают его костный мозг, и пока не приживется новый, он какое-то время живет вообще без костного мозга в стерильных условиях. Такой метод лечения может применяться только у тех, у кого заболевание более серьезное, чем этот метод лечения, то есть у людей с онкологией. Поэтому рассчитывать на этот метод не стоит. С другой стороны, это показывает, что излечение от ВИЧ все-таки возможно.
— Насколько близко сейчас человечество подошло к границе, после которой мы сможем не поддерживать здоровье пациентов в течение всей жизни, а уже полностью излечивать от вируса?
— Давайте поговорим про новые режимы терапии. Обычно она состоит из трех компонентов, препаратов. Даже если таблетка всего одна, то в ней одной содержатся все три компонента. Но в последние годы все чаще говорят о режимах из двух лекарств. Зачем вообще нужна такая терапия? И она так же эффективна, как и обычная?
— В первую очередь, исследование и применение усеченных схем оправдывают тем, что чем меньше препаратов в схеме, тем меньше побочных эффектов. Например, в России применяется относительно новый препарат Долутегравир, он может сочетаться с Ламивудином или Рилпивирином, то есть составлять двухкомпонентную схему. Чем он хорош? Тем, что в схеме нет Тенофовира, который у кого-то может вызывать осложнения со стороны почек и со стороны костной системы. То есть смысл этих режимов именно в уменьшении количества побочных эффектов, но без ущерба эффективности. Обязательно в такой схеме присутствует препарат с высоким барьером резистентности — тот же Долутегравир способен выдержать не одну мутацию ВИЧ, а до четырех. Сейчас, когда действительно доказана эффективность таких схем, они применяются достаточно широко.
— Была публикация, что двойные схемы чреваты большей вероятностью хронического воспаления.
— В англоязычной литературе это называется хронической иммунной активацией. Это хроническое воспаление, которое развивается в организме каждого ВИЧ-положительного человека в ответ на присутствие антигена, то есть вируса иммунодефицита человека. Когда человек начинает получать терапию, уровень этого воспаления снижается, но он не исчезает совсем. Чем это неприятно? Иммунитет реагирует на вирус и постоянно находится в подзаведенном состоянии, выделяя большое количество медиаторов воспаления, которые могут быть вредны. По такому механизму развиваются всякие васкулиты, в очень острой форме при ковиде развивается цитокиновый шторм.
— Стоит ли бояться хронического воспаления?
— Это просто механизм течения ВИЧ-инфекции. Когда развивается СПИД, то уже никакое хроническое воспаление особенного значения не имеет, поскольку все эти болезни гораздо тяжелее. А когда СПИД не развивается благодаря терапии, то да, имеет значение.
Мы знаем, что сопутствующие болезни у ВИЧ-положительного человека в среднем накапливаются примерно на десять лет раньше, чем у ВИЧ-отрицательного. Но что такое десять лет, если жизнь удлиняется до нормальных ее значений? Здесь ведь дело не только в ВИЧ-инфекции, но вообще всегда, приобретая что-то хорошее, мы не обращаем внимания на не очень хорошее, если первое перевешивает. Так, мы никогда не назначим лечение, осложнения от которого могут быть сильнее, чем то, что мы лечим.
С 21 по 22 сентября в онлайн-формате пройдет III Международная научно-практическая конференция PROHIV 2020. Стать участником может любой желающий — для этого нужно зарегистрироваться на сайте и заполнить анкету.
Врач-инфекционист областной больницы №11 Лидия Грицаева около двадцати лет работает с ВИЧ-инфицированными. За это время появились новые препараты для лечения, при их приёме человек может прожить долго и счастливо, иметь детей и семью. Но угроза распространения вируса не становится меньше.
– Разработана Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции, – рассказывает Лидия Грицаева. – Поставлена задача добиться целевых показателей 90-90-90: то есть выявить девяносто процентов инфицированных, из них 90 процентов взять на терапию, и у 90 процентов подавить вирусную нагрузку, а к 2030 году остановить эпидемию. Предполагается обследовать всех, кто обращается за медицинской помощью в субъектах с интенсивным ростом новых случаев ВИЧ. К сожалению, Тюменская область в их числе. Особое внимание лицам от 18 до 49 лет, женщинам детородного возраста. Если взять по нашему округу, то возраст заболевших – от 19 до 56 лет. В прошлом году выявили ВИЧ-инфицированную девушку, она жила с одним из наших пациентов. Девушке всего 19, недавно школу окончила… Выявляются инфицированные среди желающих сдать кровь как доноры, поскольку вся донорская кровь подлежит исследованию на различные инфекции. Был случай, когда 42-летний мужчина заразился ВИЧ, впервые употребив наркотики. Казалось бы, в этом возрасте здравый смысл должен возобладать, но, видимо, захотелось новых ощущений.
– Лидия Петровна, когда нужно начинать лечение ВИЧ?
– Выявление ВИЧ – уже показание к лечению. Антиретровирусная терапия увеличивает продолжительность жизни, предотвращается дальнейшее распространение ВИЧ, потому что при лечении вирусная нагрузка минимальна и человек не опасен для окружающих. Главное, для своих половых партнёров. Есть пары, где мужчина болен, а женщина нет, и они хотят ребёнка. Тогда инфицированному назначается терапия, чтобы вместе с беременностью женщине не получить ВИЧ. Есть семейные пары, где оба состоят на учёте, регулярно наблюдаются. Но есть и такие, которые не приходят за препаратами, отказываются от лечения. Всегда удивляюсь таким: лекарства стоимостью от 3 до 25 тысяч за упаковку государство выделяет ВИЧ-инфицированным бесплатно, каждому нужно по три-четыре наименования принимать. Зачастую пациенты говорят, что у них побочных действий много. Возмущаются, мол, травим их таблетками, хотя у них ничего не болит. Объясняю, что это их шанс на жизнь: когда появятся видимые признаки болезни – будет поздно. В этом году 38 человек взяла на терапию, 21 сняла. Из состоящих на учёте ВИЧ-инфицированных 85 получают терапию.
– Среди выявленных большинство мужчин или женщин?
– За прошлый год выявлено 23 человека: 13 мужчин, 10 женщин. Женщин состоит на учёте больше, может, потому что в поле зрения медиков они попадают чаще. В прошлом году ситуация: женщина встаёт на учёт по беременности – муж сдаёт анализ на ВИЧ, такая практика несколько лет. Результат положительный. Приглашаю мужа на беседу – выясняется: работает вахтой, где-то с кем-то что-то было… Беспорядочные половые связи – огромный риск заражения ВИЧ. Не призываю вернуться к Домострою, но понятие верности никто не отменял, ведь всё потом приносится в семью, под угрозой здоровье жены, детей. За прошлый год в округе трое родов случилось у ВИЧ-инфицированных мам. Они по второму-третьему ребёнку рожают, идут на этот шаг осознанно, дисциплинированно принимают препараты. Две беременные сейчас на учёте, прогноз для деток хороший. На учёте у нас состоит один ВИЧ-инфицированный ребёнок. Семья переехала с другой территории три года назад. В Голышмановском районе за всё время не было рождения больных детей.
Вирус иммунодефицита человека сегодня переведён в разряд хронических инфекций. Дети уже со школы знают о путях передачи и способах защиты. И это знание должно устранить страх и предубеждение, которые по-прежнему сильны в обществе против ВИЧ-инфицированных.
На самом деле все банально: на работе. Он отвечал за медиаконтент клиники, и дополнительно отвечал за сайт клиники и резюме. Так, первое время я его и не видела, только спустя месяц мы познакомились живьём. Встретились и как-то сразу потом начали общаться в мессенджере. Потом он и пригласил меня в кино.
А ты в клинике работала кем?
Инфекционистом конечно. (смеется)
И он знал о своем статусе?
Разумеется! К моменту знакомства, он уже давно работал в ВИЧ-сервисных организациях, проводил тренинги и до сих пор проводит. Я соответственно тоже заранее знала. Это же клиника… Там все в курсе были.
А у него есть медицинское образование?
Нет. Базовое историческое, если более детально – религиоведение.
А ты не чувствовала в этом какой-то иронии? Мол, ты врач-инфекционист, не было такого ощущения, что вы нашли друг друга?
Да нет… Это же нормально, когда люди знакомятся там же, где работают. Какой-то знак судьбы. Возможно. Было ощущение, что всё не просто так, но возможно все действительно к этому вело. Я ж вообще-то не планировала изначально становится инфекционистом.
Как ты вообще решила стать врачом?
Изначально я хотела быть неврологом. Мне казалось престижным, интересным, захватывающим… Но – увы. Я себе могла позволить лишь бюджет, и мой проходной балл позволил только на инфекцониста поступить.
Когда ты училась – что вам рассказывали про ВИЧ?
Это были обрывки 80-90-х. Из всего курса – у нас была база, старая база по ВИЧ (всего 1 лекция – полтора часа). В интернатуре, помимо изучения инфекционных болезней, у меня появились знакомства в сфере ВИЧ. Я ходила в отделение, посещала конференции, читала открытые иностранные источники, потому что российские источники в этом плане никуда не годятся.
Ты вообще из медицинской семьи?
Нет (смеется). Из медиков в семье – у меня только тетя, которую я видела в детстве, она была фельдшером в селе.
Выбор твой нормально восприняли?
А как иначе? Частично они поспособствовали ему. Выбор то был стандартный, между врачом и учителем. Я ж не из Москвы, из южных краев.
Родителям хотелось врача в семье?
Им хотелось, чтоб у меня было образование. Выбора-то не было. У меня даже в детстве была игрушка такая (Бобик). И я играла с ним в доктора, делала ему уколы. Периодами он был настолько накачан водой, что его подвешивали за уши, чтоб он высох. Для семьи самое жуткое было – это специализация: ведь все знают кого – терапевта. А инфекционист, про него что все думают? Что он ходит в костюме химзащиты, что-то жуткое смотрит и работает с этим.
А как родители твои отнеслись к твоему мужу, как они…
Я поняла вопрос (улыбается). На самом деле мы не планировали им рассказывать, и не рассказали бы, если б не случай. На первое декабря (прим. Всемирный день борьбы со СПИДом) – они увидели его по телевизору.
Она ВИЧ-отрицательная, он ВИЧ-положительный, или наоборот: подобные ситуации не так уж и редки. Такие пары называются дискордантными. Многие проблемы, с которыми сталкиваются обычные пары, у дискордантных пар резко обостряются. О лекарствах, доверии и планах на будущее в подобных взаимоотношениях рассказывает врач-инфекционист республиканского Центра СПИД Ирина Старикова.
— Ирина Валентиновна, можно ли жить с ВИЧ-инфицированным партнером и не заразиться?
— Да, можно. Но все-таки главное — вовремя узнать о том, что твой партнер — ВИЧ-положительный. А люди зачастую не всегда признаются в совершенном риске. Особенно, когда дело касается личных взаимоотношений в семье. Было несколько случаев по Коми, когда мужчины скрывали свои риски, в том числе и положительный ВИЧ-статус. Женщина забеременела и встала на учет в женскую консультацию, где своевременно сдавала анализы, в том числе на ВИЧ. Скрытый период при этой инфекции может быть длительным — до 12 месяцев. Женщина родила самостоятельно, ребенок находился на грудном вскармливании. Конкретно эту женщину мы выявили только по анализам ее 2-месячного ребенка, когда он заболел и был госпитализирован!
— То есть вопрос доверия стоит на первом месте.
— Конечно. Особенно когда люди уже пережили эту ситуацию и приняли для себя решение жить дальше вместе. ВИЧ-положительный партнер должен беречь свою половину, принявшую его с диагнозом. И наоборот: здоровый партнер всеми силами может поддержать своего ВИЧ+ добрым человеческим отношением.
Самое главное — выполнять все рекомендации врача и принимать антиретровирусную терапию. Фото: Екатерина САВЕНКО
— При этом риски остаются. Как их избежать?
— Выполнять все рекомендации врача и принимать антиретровирусную терапию. АРВТ угнетает активность вируса, поэтому риск заражения минимальный. Но только в том случае, если у ВИЧ-позитивного пациента зафиксированы низкие или неопределяемые показатели вирусной нагрузки на организм. Если же вирусная нагрузка высокая, то риск инфицирования возрастает. Поэтому половые партнеры, один из которых ВИЧ+, должны использовать барьерную контрацепцию. Теперь всегда. Презервативы защитят в том числе от передачи возможного мутантного штамма вируса.
— Есть ли уголовная ответственность для ВИЧ-положительных, которые, зная о своем статусе, заразили другого человека?
Было несколько случаев по Коми, когда мужчины скрывали свои риски, в том числе и положительный ВИЧ-статус. Фото: Екатерина САВЕНКО
— Может ли у ВИЧ+ женщины родиться здоровый ребенок?
— Да. Такая женщина в первую очередь должна прийти к нам и сообщить о своем намерении стать матерью. Мы назначим терапию, чтобы ребенок родился здоровым. Прием АРВТ — это почти всегда гарантия формирования хороших показателей иммунитета, а также снижения показателей вирусной нагрузки до неопределяемых величин. И в идеале, если беременность запланированная, женщина до беременности эффективно принимает препараты. Шансы рождения здорового малыша при этом многократно возрастают.
Первые анализы у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, обычно положительные. Не стоит пугаться, это материнские антитела. В течение 4 недель такие детки получают профилактику детскими формами препаратов, наблюдаются участковым педиатром как обычные дети. После получения отрицательных результатов ребенок снимается с учета, у него ВИЧ-инфекции нет.
В 2019 году у нас было 35 родов, родились 36 деток от ВИЧ-инфицированных матерей. Мы будем наблюдать их в среднем до полутора лет. Настоятельно рекомендуется отказ от грудного вскармливания, дети получают искусственные смеси.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
Интервью с врачом-инфекционистом Центра СПИД в Коми Ириной Стариковой (подробности)
Возрастная категория сайта 18 +
Значит ли это, что там не было прогресса? Нет, и там был прогресс.
— Ну вот российские 38 % людей, получающих терапию, от общего числа ВИЧ-положительных — это разве не провал?
— Когда Роспотребнадзор говорит о 38 %, а на сегодняшний день это около 45 %, он их считает от ста. Я знаю эти цифры, о которых вы говорите, их озвучивал Вадим Покровский, с которым я лично знаком и которого я очень уважаю.
— Я не хотел бы говорить о всей России, я все-таки главный специалист по ВИЧ и СПИДУ Московской области, а не всей России. У нас в области проживают около 40 тысяч человек с ВИЧ-инфекцией, о своем диагнозе знают и наблюдаются в центре 34 тысячи. То есть почти 85 %, из них больше 26 тысяч получают терапию.
— По России статистику эффективности лечения, кстати, не публикует никто.
— Да, по России мы эту цифру точно не знаем. А эта цифра главная, пусть о ней очень часто и забывают, потому что у нас по Государственной стратегии только два целевых показателя — охват обследованием и охват лечением. Их и публикуют.
По современным представлениям лечение признается эффективным только тогда, когда вирусная нагрузка у пациента 0. Точка. Все остальное неэффективно. Потому что неопределяемая нагрузка означает, что человек перестает быть источником инфекции, он никому не может передать вирус, и именно так мы боремся с эпидемией.
Даже если вы выявили 100 %, но лечите их плохо, они продолжают передавать вирус другим, нет никакого смысла в ваших ста процентах.
— Насколько эти цифры фетиш — это сложный вопрос, 23 сентября у нас открывается международная конференция по ВИЧ и СПИДу в Сколково — PROHIV-2019, — там соберутся отечественные и иностранные эксперты именно по этому поводу. Будет целая секция по моделированию эпидемии. Это будет чрезвычайно, как мне кажется, интересно. Так что давайте дождемся мнений, которые там прозвучат. Но от себя я скажу следующее: безусловно, эти параметры, если их достичь, оказывают заметное влияние на эпидемию.
Я могу ответственно сказать, что у нас в прошлом году было сокращение заболеваемости на 8 %. Это, грубо говоря, на 300 новых пациентов меньше, чем в предыдущем. Много это или мало? Я считаю, что это хорошие и вполне ощутимые плоды.
— По России в целом, кстати, число новых случаев не сокращается, если верить Покровскому.
— Давайте я вам отвечу сразу. Очевидно, что у нас не все в порядке с ВИЧ-инфекцией. И это ясно всем. Всем экспертам.
Спор вокруг цифр Минздрава и цифр Покровского лично меня, честно признаюсь, только удивляет. Сколько в России живет людей с ВИЧ? 920 тысяч? Нет? Миллион? Эти цифры у нас почему-то политизируются, и отсюда возникают какие-то абсолютно сумасшедшие, ожесточенные конфликты.
Сколько у нас новых случаев в год: 86 или 88 тысяч? А я вот не вижу большой разницы. И 86 и 88 — это очень много. Учитывая, что мы должны говорить не о сокращении их до 85 тысяч, а о победе над ВИЧ-инфекцией.
— А эта цель в принципе достижима?
— Я уверен, что да. Для этого нужно хорошо лечить и хорошо работать с особо уязвимыми группами.
— Кстати, а какая статистика по ним? Сколько московских или подмосковных геев, например, живут с ВИЧ?
— Я думаю, что около 15 %, ну или, во всяком случае, не меньше 10.
— То есть каждый десятый гей в Москве и области живет с вирусом?
— Каждый десятый мужчина, практикующий секс с мужчинами, или МСМ. Мы используем эту терминологию
— А по потребителям инъекционных наркотиков, по секс-работникам и секс-работницам?
— По секс-работницам у нас пораженность намного меньше, чем по МСМ. Порядка 3–3,5 %.
— Так мало?
— Да. Это в свое время и для нас для самих стало открытием.
Оказывается, в московском регионе очень большая конкуренция на этом поле, и работницы и работники индустрии коммерческого секса, как это принято называть, уделяют достаточно много внимания здоровью.
Но без работы с ними эпидемию победить невозможно. Все эти так называемые уязвимые группы сообщаются как сосуды с общей популяцией, и если вы не победите вирус в них, то и эпидемию победить вы не сможете никогда.
С потребителями наркотиков сложнее, тут мы можем говорить лишь о тех, кто к нам обратился за помощью, но есть огромное количество, до которых мы просто не в состоянии дотянуться.
Мы работаем в этом направлении с общественными организациями, ВИЧ-сервисными НКО. Без той работы, которую делают они, я как специалист ответственно заявляю: никаких успехов добиться было бы невозможно.
— А сколько Московская область ежегодно тратит на ВИЧ?
Почему у нас, помимо областного, ни один центр СПИД так и не отважился перейти на эту схему?
— Просто мы были первыми. Мы этого очень захотели. Вот и внедрили. В управленческом решении я тут не вижу никакой сложности.
Ты должен представлять, сколько людей к тебе придет. Есть формулы, по которым это считается. Мы примерно знаем, что у нас 3000 новых случаев в год на 7,5 миллиона населения. Именно столько человек сейчас прописано в Подмосковье. Примерно половина выявленных приходит в центр в течение первого года после постановки диагноза. Всего же обратится к врачам порядка 70–80 %. А, соответственно, 20–30 % — уже на поздних стадиях.
С учетом всего этого формируется заявка и утверждается на комиссии в министерстве.
Александр Пронин и руководитель рабочей группы ЮНЭЙДС в странах ВЕЦА Виней Салдана на конференции PROHIV 2018
— И в чем проблема?
Сумма эта регулярно увеличивается, но ее явно недостаточно. Главные врачи региональных центров боятся, что таблеток на них просто не хватит, и заявляют охват поменьше. Кроме того, боятся взять лишнего.
Почему? Это необъяснимо.
— Возвращаясь к вопросу элиминации, уничтожения вируса. ВОЗ будет ставить этот вопрос к 2030 году. России такие амбициозные планы не касаются?
— Приведите пример.
Читайте также: