Коморбидные состояния при инфекциях

Обновлено: 25.04.2024

Увеличение продолжительности жизни в популяции и постарение населения представляют собой глобальный демографический феномен во всем мире. Категории пожилых пациентов свойственны, с одной стороны, полиморбидность патологических состояний со специфическими проявлениями каждого из них, преимущественно хроническое течение имеющихся заболеваний, а с другой стороны, сложность диагностики и подбора лекарственной терапии. Высокая распространенность кардиоваскулярной патологии и ее частая патогенетическая взаимосвязь с различными коморбидными заболеваниями и состояниями представляют собой серьезную проблему для любого клинициста, поскольку ему необходимо учитывать несколько составляющих терапии, что затрудняет контроль эффективности проводимого лечения, способствует увеличению вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных средств, а также снижает приверженность терапии. Лечение коморбидных расстройств диктует необходимость тщательного соблюдения требований рациональной фармакотерапии, высокого клинического профессионализма и широкого круга знаний в области смежных специальностей. Использование критериев Американской гериатрической ассоциации (критериев Бирса) для пациентов старше 65 лет может способствовать рационализации фармакотерапии этой категории больных в условиях стационара и амбулаторного приема.

Ключевые слова: коморбидная патология, полиморбидность, сердечно-сосудистые заболевания, рациональная фармакотерапия, полипрагмазия.

Для цитирования: Екушева Е.В. Пожилой пациент с коморбидной патологией в практике кардиолога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(11):26-29.

Institution of Advanced Training of Federal Medical and Biological Agency, Moscow

An increase in life expectancy in a population and the aging of a population represent a global demographic phenomenon all over the world. This category of patients is distinguished, on the one hand, by the polymorbidity of pathological states with specific manifestations of each of them, mainly by the chronic course of existing diseases, and on the other hand, by the difficulty of diagnostics and selecting drug therapy. A high prevalence of cardiovascular disease and its frequent pathogenetic relationship with various comorbid diseases and conditions is a serious problem for any clinician, since he needs to take into account several components of therapy, which makes it difficult to control the effectiveness of the treatment, increases the likelihood of topical and systemic adverse events of drugs and also reduces adherence to therapy. Treatment of comorbid disorders requires careful compliance with the requirements of rational pharmacotherapy, high clinical professionalism and a wide range of knowledge of the physician in related specialties. Using the criteria of the American Geriatrics Society (Beers criteria) for patients over 65 years of age can help rationalize the pharmacotherapy of this category of patients in inpatient and outpatient visits.

Key words: comorbid pathology, polymorbidity, cardiovascular diseases, rational pharmacotherapy, polypragmasy.
For citation: Ekusheva E.V. Elderly patient with comorbid pathology in the practice of a cardiologist // RMJ. Medical Review. 2018. № 11. P. 26–29.

Статья посвящена особенностям ведения пожилых пациентов с коморбидной патологией в практике кардиолога. Представлены критерии Американской гериатрической ассоциации (критерии Бирса) для пациентов старше 65 лет, способствующие рационализации фармакотерапии этой категории больных.

Актуальность проблемы

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частыми расстройствами в общей популяции, занимают лидирующее положение в структуре общей смертности и инвалидизации работоспособного населения [1]. Высокая распространенность кардиоваскулярной патологии и ее частая патогенетическая взаимосвязь с различными коморбидными заболеваниями и состояниями приводят к увеличению числа труднокурабельных больных с разнообразной сочетанной патологией.
Основными проблемами при ведении данной категории пациентов являются: увеличение продолжительности периода госпитализации, сложность подбора лекарственной терапии и проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме из-за наличия кардиоваскулярного риска, увеличение процента нежелательных явлений и/или осложнений на протяжении всего лечения.
Увеличение продолжительности жизни в популяции и постарение населения представляют собой глобальный демографический феномен во всем мире. В частности, продолжительность жизни в России в 2015 г. была 71,39 года, а к 2030 г., согласно прогнозам, увеличится до 75,1 года [2]. При этом чуть менее половины всего населения составляют люди, возраст которых старше трудоспособного (24%), 60 и более лет (19,87%) [2]. Это приводит к преобладающему проценту больных пожилого и старческого возраста в медицинских учреждениях, лидирующих по числу госпитализаций, амбулаторных приемов и, соответственно, затрат государства. Эта категория пациентов отличается, с одной стороны, полиморбидностью патологических состояний со специфическими проявлениями каждого из них, преимущественно хроническим течением имеющихся заболеваний, а с другой стороны, сложностью диагностики и подбора лекарственной терапии. Поэтому определение стратегии и тактики ведения, как и рациональной фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно имеющих сочетанную кардиоваскулярную патологию, является актуальной медицинской и экономической проблемой современного здравоохранения в развитых странах мира.

Коморбидная патология в клинической практике

Наличие коморбидных состояний представляет собой серьезную проблему для любого клинициста, поскольку ему необходимо учитывать несколько составляющих терапии, что затрудняет контроль эффективности проводимого лечения, способствует увеличению вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных средств, а также снижает приверженность терапии [3]. Лечение коморбидных расстройств требует тщательного соблюдения правил рациональной фармакотерапии, высокого клинического профессионализма и широкого круга знаний в области смежных специальностей. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют диагностические и терапевтические алгоритмы, позволяющие четко определить коморбидные состояния и заболевания и избежать полипрагмазии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых это гораздо чаще приводит к развитию местных и системных нежелательных эффектов при употреблении лекарственных средств. Лечащие врачи не всегда принимают во внимание эти побочные явления, рассматривая их как составляющие коморбидной патологии, что в свою очередь приводит к назначению еще бóльшего количества препаратов.
Таким образом, существование коморбидной патологии значимо влияет на клинические особенности, диагностику, лечение и прогноз заболеваний. Наличие различных болезней и патологических состояний, возраст пациента и разнонаправленное лекарственное взаимодействие, без сомнения, модифицируют клинические проявления и течение основного заболевания, а характер и тяжесть осложнений ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс, например, увеличивая число койко-дней в стационаре. Все это значимо снижает качество жизни больного и существенно ухудшает дальнейший прогноз, повышая вероятность инвалидизации и летального исхода [3].
Для анализа коморбидных расстройств в настоящее время используется более 10 оценочных шкал, первой из которых была система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale — шкала оценки совокупной заболеваемости), разработанная в 1968 г. и позволяющая на практике оценить количество и тяжесть имеющихся у пациента хронических заболеваний [4]. Спустя два десятилетия модифицикация данной шкалы для оценки коморбидности — CIRS-G (англ. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) — позволила учитывать возраст и специфичность заболеваний у пациентов пожилого возраста [5].

Сердечно-сосудистые заболевания и коморбидные расстройства

Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого и старческого возраста во всех органах и системах наблюдаются различные инволюционные морфологические и функциональные изменения, поэтому у этой категории больных часто наблюдаются два и более заболеваний или полиморбидность. Другими особенностями популяции пожилого и старческого возраста являются своеобразие и атипичность клинических проявлений и течение возникающих болезней, как и их осложнений, зачастую затрудняющие своевременную диагностику коморбидных расстройств; хроническое течение и прогноз различных заболеваний и значимая социально-психологическая дезадаптация пациентов. Все это требует от лечащего врача широкого клинического кругозора, ориентации во многих областях медицины и дальнейшего индивидуализированного подхода к ведению таких пациентов.
Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна высокая коморбидность, частота встречаемости которой достигает 62% в возрастном диапазоне 65–74 года и 82% — в возрасте 85 лет и старше [2]. При этом общая система оказания медицинской помощи направлена на лечение определенного заболевания (болезнь-ориентированный подход), а не конкретного больного (пациент-ориентированный подход), не учитывая функциональную и когнитивную сохранность, независимость от посторонней помощи в повседневной жизни, а также качество жизни пациента.
Пациент с коморбидной патологией, как правило, наблюдается у нескольких врачей, каждый из которых назначает разнообразные лекарственные средства, что неизбежно приводит к полифармакотерапии. А с увеличением возраста больного происходит, соответственно, и увеличение числа имеющихся заболеваний, что повышает вероятность политерапии и дальнейших нежелательных явлений у этого пациента. Необходимо помнить, что лечение основного заболевания не должно ухудшать течение сопутствующей патологии. Полипрагмазия представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всем мире, поскольку значимо снижает эффективность текущей терапии и приводит к возникновению серьезных побочных реакций [2]. Особенно негативное значение для больных старших возрастных групп имеет лекарственное взаимодействие с порой непредсказуемым изменением эффективности и безопасности применяемых средств. В 2010 г. была разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки риска возникновения нежелательных побочных реакций у пожилых пациентов в условиях стационара — GerontoNet (табл. 2) [2]. Согласно этой шкале наибольшее количество баллов прямо пропорционально вероятной полипрагмазии; например, более 8 баллов при оценке больного свидетельствует о том, что риск возникновения нежелательных явлений превышает 20% [2].

В последние годы для больных гериатрической популяции в амбулаторных и стационарных условиях предложены критерии Бирса, пересмотренные в 2012 г. специалистами Американского гериатрического общества [10]. Они включают 3 категории лекарственных средств:
потенциально не рекомендованные лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых больных;
потенциально не рекомендованные лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых больных с определенными заболеваниями и синдромами, поскольку данные препараты могут спровоцировать их обострение;
лекарственные средства, которые следует применять с осторожностью у пожилых больных.
В частности, согласно представленным критериям, без крайней необходимости у пожилых пациентов с ССЗ не рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии при условии альтернативы такие препараты, как дигоксин в дозе более 0,125 мг/сут, нифедипин короткого действия, амиодарон, хинидин, соталол и другие антиаритмики Iа, Ib, Ic и III классов [10, 11].

Возможности применения метаболической терапии в кардиологии

В последние годы фокус внимания кардиологов направлен на средства метаболической терапии, позволяющие повысить эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях существующей или развивающейся кардиоваскулярной патологии. Это обусловлено тем, что ключевыми патологическими факторами, способствующими возникновению и развитию ССЗ, являются перекисное окисление липидов и гипоксия. В условиях патологии и усиления окислительного стресса происходят эндотелиальная дисфункция, нарушение процессов окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, нарушение проницаемости и повреждение мембран клеток вплоть до их разрыва и гибели клетки. Таким образом, окислительный стресс играет существенную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС, хронической сердечной недостаточности и других ССЗ [1]. Вместе с тем следует принимать во внимание отсутствие вазодилатирующего эффекта у рекомендуемого лекарственного средства, чтобы не допустить возникновения синдрома обкрадывания, что принципиально важно при ведении больных с коморбидной церебральной патологией [12].
Таким образом, основными принципами метаболического фармакологического воздействия являются использование препаратов с широким диапазоном доз и, соответственно, минимизация риска возникновения полипрагмазии и применение препаратов, фармакодинамические и фармакокинетические свойства которых не зависят от изменений метаболических реакций у пожилых пациентов и поэтому безопасных для них. Основные принципы назначения лекарственных средств пациентам пожилого и старческого возраста представлены в таблице 3.

Заключение

Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с кардиоваскулярной патологией и коморбидными расстройствами является сложной и подчас труднодостижимой задачей даже для опытных клиницистов. Использование критериев Американской гериатрической ассоциации (критериев Бирса) для пациентов старше 65 лет может способствовать рационализации фармакотерапии этой категории больных в условиях стационара и амбулаторного приема. А применение в комплексном лечении безопасных метаболических препаратов, обладающих комплексным плейотропным воздействием, может существенно повысить эффективность проводимой терапии ССЗ.

1. Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В. Кардиоцеребральная дисфункция: факторы риска и возможности цитопротективной терапии // Эффективная фармакотерапия. Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология. 2013. Т. 1 (11). С. 6–10 [Yevdokimova A. G., Yevdokimov V.V. Kardiotserebral’naya disfunktsiya: faktory riska i vozmozhnosti tsitoprotektivnoy terapii // Effektivnaya farmakoterapiya. Effektivnaya farmakoterapiya. Kardiologiya i angiologiya. 2013. T. 1 (11). S. 6–10 (in Russian)].
2. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.Т. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017. Т. 16 (6). С. 5–56 [Oganov R.G., Denisov I.N., Simanenkov V.T. i dr. Komorbidnaya patologiya v klinicheskoy praktike. Klinicheskiye rekomendatsii// Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2017. T. 16 (6). S. 5–56 (in Russian)].
3. Вёрткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность // Клиническая медицина. 2012. № 10. С. 4–11 [Vortkin A.L., Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S. Komorbidnost’ // Klinicheskaya meditsina. 2012. № 10. S. 4–11 (in Russian)].
4. Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J. Amer. Geriatr. Soc. 1968. Vol. 16. P. 622–626.
5. Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991.
6. De Groot V. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J. Clin.Epidemiol. 2003. Vol. 56 (3). P. 221–229.
7. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatmentof coronary artery disease: a workshop consensus statement // Am. Heart J. 1991. Vol. 121. P. 1244–1263.
8. Dzau V., Elliott M.A., Henry R.B. et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease) // Circulation. 2006. Vol. 114 (25). P. 2850–2870.
9. Chrysant S.G. A new paradigm in the treatment of the cardiovascular disease continuum: focus on prevention // Hippokratia. 2011. Vol. 15 (1). P. 7–11.
10. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults // J. Am. Geriatr. Soc. 2012. Vol. 60 (4). P. 616–631.
11. Сычев Д.А., Данилина К.С., Отделенов В.А. Клинико-фармакологические подходы к решению проблемы полипрагмазии у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара // Клиническая фармакология и терапия. 2013. Т. 22 (2). С. 1–6 [Sychev D.A., Danilina K.S., Otdelenov V.A. Kliniko-farmakologicheskiye podkhody k resheniyu problemy polipragmazii u pozhilykh patsiyentov v usloviyakh mnogoprofil’nogo statsionara // Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2013. T. 22 (2). S. 1–6 (in Russian)].
12. Дамулин И.В., Екушева Е.В. Деменция вследствие поражения мелких церебральных сосудов: патогенез, клиника, лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 4. С. 94–100 [Damulin I.V., Yekusheva Ye.V. Dementsiya vsledstviye porazheniya melkikh tserebral’nykh sosudov: patogenez, klinika, lecheniye // Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2014. № 4. S. 94–100 (in Russian)].

Рассмотрены виды коморбидности, влияние коморбидной патлогии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение заболевания, подходы к оценке коморбидности.

Forms of comorbidity, influence of comorbid pathology on clinical representations, on diagnostics, forecast and treatment of a disease and approaches to comorbidity estimation were considered.

Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2013 г.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных [40].

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных [41]. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин [42].

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии [43].

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими [44].

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности [45]. Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan–Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов [46]. Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller [47]. Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [48].

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности [51]. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах — 26%; при 3–4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности [39].

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [53], индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [54], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [55–59]. Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Литература

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты видоизменяют классическую клиническую картину дерматозов. В большинстве случаев они протекают атипично, имеют склонность к обширному распространению и резистентны к стандартному лечению. При этом на развитие и

Comorbidity in patients with chronic viral infections: features of the course of dermatological pathology M. M. Tlish, T. G. Kuznetsova, M. E. Shavilova, N. L. Sycheva, F. A. Psavok

HIV infection and chronic viral hepatitis modify the classical clinical picture of dermatoses. In most cases, they are atypical, prone to widespread and resistant to standard treatment. In this case, the development and course of dermatoses can also be influenced by the ongoing antiretroviral therapy. Comorbidity of dermatoses with chronic infections can lead to tactical and diagnostic errors, which subsequently lengthens and complicates the therapeutic process. In this regard, the article describes clinical observations of dermatological patients with combined HIV infection and chronic viral hepatitis C.

В настоящее время хронические вирусные инфекции являются серьезной медико-социальной проблемой. К наиболее значимым возбудителям относятся вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), гепатитов В и С (ВГB и ВГС). Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиологии, патогенеза и клиники этих заболеваний, они до сих пор трудно поддаются терапии, что приводит к снижению работоспособности зараженного населения и росту финансовых затрат здравоохранения.

Характеризуясь в начальном периоде малосимптомным течением, вирусные инфекции нередко вовремя не распознаются, что способствует их широкому распространению. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 36,7 млн человек с ВИЧ-инфекцией (на конец 2016 г.) и 325 млн зараженных ВГB и ВГС (ВОЗ Global hepatitis report, 2017). Нередко эти заболевания протекают сочетанно. Так, хронический гепатит С регистрируется в среднем у 20% ВИЧ-инфицированных [1, 2].

Сосуществование двух или более заболеваний, совпадающих по времени или патогенетически взаимосвязанных между собой у одного пациента, называется коморбидностью. Данное состояние видоизменяет обычную клиническую картину этих заболеваний. В большинстве случаев при наличии сочетанных состояний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, ведущую роль в патогенезе играет вирус иммунодефицита человека. Сопутствующие заболевания также нередко сами индуцируют иммунные нарушения, поэтому развитие на их фоне ВИЧ-инфекции часто усугубляет ее течение, обусловливая развитие резистентности к проводимой антиретровирусной терапии [3].

Наиболее часто на фоне ВИЧ-инфекции регистрируются туберкулез, вирусные гепатиты, микозы, опоясывающий герпес, вторичные пиодермии, что связано с несостоятельностью иммунологического ответа [4, 5].

Появление высокоактивной антиретровирусной терапии позволило существенно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. При этом отмечено, что, по мере старения пациентов с ВИЧ-инфекцией, у них стали чаще регистрироваться выраженные сопутствующие соматические, онкологические, психоневрологические и дерматологические заболевания [4, 6, 7].

Кожные поражения в разные сроки ВИЧ-инфекции отмечаются у 90% пациентов. Как правило, коморбидность видоизменяет классическую клиническую картину дерматозов. В большинстве случаев они протекают атипично, имеют склонность к обширному распространению и резистентны к стандартному лечению [8, 9].

Известно, что при ВИЧ-инфекции уменьшается количество CD4+ лимфоцитов и увеличивается число CD8+ хелперов, что обусловливает преобладание аутоиммунных заболеваний, связанных с Т-клетками CD8+. Так, псориаз у ВИЧ-инфицированных встречается с частотой до 6?%, что превышает значение данного показателя в популяции. При этом дерматоз протекает тяжело, часто с развитием генерализованных пустулезных и эритродермических форм, быстрым прогрессированием артрита [10–14].

На течение дерматозов также может оказывать влияние проводимая антиретровирусная терапия. Полипрагмазия, возникающая в ходе лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, способствует росту вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных препаратов. К таким проявлениям можно отнести развитие поздней кожной порфирии и меланодермии [8].

Таким образом, коморбидность с хроническими инфекциями практически всегда изменяет обычное течение дерматозов, что может приводить к тактико-диагностическим ошибкам, удлинять и усложнять терапевтический процесс [15]. В связи с этим приводим собственные клинические наблюдения сочетанной патологии: ВИЧ-инфекции, хронического вирусного гепатита С с хроническими дерматозами.

Клинический случай № 1

В стационарном отделении ГБУЗ ККВД МЗ КК под нашим наблюдением в ноябре 2017 г. находился пациент З., 30 лет, с жалобами на распространенные высыпания, потерю веса на 8 кг за последние 6 месяцев.

Специальный статус при поступлении. На коже лица (в области выступающих областей: лба, щек), плеч, предплечий располагаются множественные гиперпигментированные пятна, неправильной формы, а также участки нежной рубцовой атрофии. В области ушных раковин, лица, разгибательных поверхностей предплечий, плеч на фоне видимо неизмененной кожи регистрируются единичные неправильной формы эрозии диаметром до 1,0 см, покрытые по краям серозно-геморрагическими корочками (рис. 1–3).

На коже шеи, верхних и нижних конечностей симметрично локализуются множественные лентикулярные и нуммулярные папулы ярко-розового цвета правильно округлой и овальной формы, четко отграниченные от окружающей кожи, с признаками умеренной и выраженной инфильтрации. Поверхность элементов покрыта серебристо-белыми чешуйками (рис. 2, 4, 5). Отдельные элементы имеют ободок роста — симптом Пильнова. Псориатическая триада определяется в полном объеме.

Результаты обследования:

Общий анализ крови: эритроциты — 4,4 × 10 12 /л; гемоглобин — 159 г/л, лейкоциты — 3,6 × 10 9 /л; палочкоядерные лейкоциты — 4%, сегментоядерные лейкоциты — 47%; эозинофилы — 13%, лимфоциты — 32%, моноциты — 4%; СОЭ — 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок — 77 г/л; креатинин — 75,26 мкмоль/л; холестерин — 5,1 ммоль/л; билирубин общий — 23,1 мкмоль/л; щелочная фосфатаза — 208 ЕД/л; альфа-амилаза — 128 ЕД/л; глюкоза — 4,7 ммоль/л; гамма-глутамилтрансфераза — 865 ЕД/л; аланинаминотрансфераза — 132 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза — 124 ЕД/л.
Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, прозрачность — мутная, удельный вес — 1026, рН — кислая, белок — отсутствует; лейкоциты — 3–4 в поле зрения; соли — оксалаты +++.
Анализ мочи на уропорфирин: реакция положительная.
Копропорфирин: реакция положительная.
Иммуноферментный анализ (ИФА) крови на ВИЧ — антиген (АГ)/антитела (АТ) ВИЧ обнаружены.
Кровь на сифилис: реакция микропреципитации (РМП) — отрицательно; ИФА — отрицательно.
ИФА крови на вирусные гепатиты В и С: HBsAg — отрицательно; AbHCV (cor) — подтвержденный положительный; AbНCV (ns) — подтвержденный положительный.
Соскоб с языка на Candida albicans — обнаружены дрожжевые грибы.
Ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны: признаки спленомегалии, кальцинатов в структуре селезенки, диффузных изменений печени, поджелудочной железы.
Консультация инфекциониста ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК: ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний 4а, потеря массы тела менее 10%, грибковые поражения слизистых (орофарингеальный кандидоз). Хронический вирусный гепатит С, умеренной степени активности.

После проведенного обследования и получения заключения инфекциониста пациент направлен на лечение в ГБУЗ КЦПБ СПИД МЗ КК.

Представленный клинический случай демонстрирует:

вирус-индуцированный генез поздней кожной порфирии;
выраженную взаимосвязь распространенности псориаза, торпидности его течения и трансформации в тяжелую форму на фоне хронического вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции;
невозможность проведения патогенетической терапии как по псориазу, так и терапию аминохинолинами по поздней кожной порфирии вследствие измененных клинико-лабораторных показателей, вызванных коморбидной патологией.

Клинический случай № 2

Больная С., 40 лет, в марте 2018 г. самостоятельно обратилась за консультацией на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ с жалобами на высыпания на коже спины.

Наследственность и аллергологический анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не проводилось. Из перенесенных в прошлом заболеваний отмечает острые респираторные заболевания, ветряную оспу в детстве. Менструации с 16 лет, установились сразу с интервалом 28 дней, регулярные, по 5–6 дней, умеренные. Половая жизнь с 20 лет вне брака. Прием оральных контрацептивов отрицает. Беременностей — 0, родов — 0, абортов — 0.

Специальный статус. На коже надключичных и подключичных областей, лопаток, подлопаточной, поясничной областей располагается различной степени выраженности сетчатая и сливная гиперпигментация от светло-бурого до насыщенно-бурого цвета. Поверхность пятен с наличием местами скудного шелушения. Кожный рисунок выражен, инфильтрация отсутствует (рис. 8–10). Видимые слизистые чистые.

Данный случай представляет интерес в том отношении, что:

описанное наблюдение имеет редкое сочетание коморбидной патологии;
меланодермия токсическая является редким заболеванием, требующим полноты собранного анамнеза, проведения дифференциального диагноза и патоморфологического исследования;
дебют клинических проявлений токсической меланодермии был спровоцирован приемом антиретровирусных препаратов.

Таким образом, знание патогенеза и взаимосвязей ассоциированных заболеваний, инфекционная настороженность, углубленный сбор анамнеза и соблюдение полноты диагностического алгоритма позволяют своевременно установить окончательный клинический диагноз и определить тактику адекватной терапии.

Литература

М. М. Тлиш, доктор медицинских наук
Т. Г. Кузнецова, кандидат медицинских наук
М. Е. Шавилова 1
Н. Л. Сычева, кандидат медицинских наук
Ф. А. Псавок, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

Коморбидность у больных хроническими вирусными инфекциями: особенности течения дерматологической патологии/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова, М. Е. Шавилова, Н. Л. Сычева, Ф. А. Псавок
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 49-53
Теги: вирус, сочетанная инфекция, дерматоз, иммунодефицит

Коморбидность — это состояние, при котором у пациента имеется два или более хронических заболевания, патогенетически связанных между собой, возникающих одновременно.

Коморбидность, или мультиморбидность — это наличие целого букета болезней, которые усугубляют течение друг друга.

К примеру, наличие высокого артериального давления может привести к нарушению работоспособности почек, что в свою очередь вызовет артериальную гипертензию. Больным с бронхиальной астмой часто сопутствует сахарный диабет 2 типа, артрит и заболевания. У пожилых пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, частота ишемической болезни сердца в разы выше, чем у больных, не имеющих данной патологии. Коморбидные состояния достаточно часто встречаются у людей, имеющих ревматические заболевания. Сопутствующим диагнозами могут стать нарушения в работе системы, тракта, эндокринной системы, мочевыделительной и дыхательной систем.

Лечение больных с двойными диагнозами

Проблема заключается в том, что наличие нескольких патологий у пациента может существенно снизить эффективность лечения и увеличить риск побочных эффектов при приеме медикаментов, для которых обязательно требуется строгий учет их сочетаемости. Наличие высокой коморбидности приводит к росту смертности и снижению качества жизни.

Для успешного лечения сочетанных заболеваний (в т.ч. плюрипатологии) важна оптимальная стратегия, включающая в себя комплексное лечение и наблюдение не одним, а сразу несколькими специалистами. У таких больных необходимо выяснить степень функциональных и органических нарушений, а при появлении каждого нового, в том числе, незначительного, симптома следует проводить пристальное обследование с целью определения его причины.

Помощь коморбидным больным — ключевая стратегия клиники Рассвет

Большинство врачей Рассвета — специалисты с многолетним опытом ведения тяжелых мультиморбидных больных, это настоящие профессионалы своего дела.

В лечении коморбидных пациентов с мультифакторными заболеваниями нашей главной задачей является выявление полной клинической картины больного и подбор индивидуальной схемы лечения. Специалисты клиники Рассвет работают слажено, в одной команде — ведь именно это и является залогом успеха в лечении сосуществующих заболеваний. Каждому нашему пациенту будет оказана квалифицированная медицинская помощь, включающая в себя подробную диагностику и лечение выявленных патологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: