Пантелеев внелегочный туберкулез у вич-инфицированных
Обновлено: 07.05.2024
1. Анализ летальности больных туберкулезом и ВИЧ / А.М. Пантелеев, А.К. Иванов, Е.Н. Виноградова, Н.В. Фоменкова, Т.Ю. Супрун // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. - №10 – С. 46-49.
2. Морфологические изменения в лимфатических узлах средостения при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных / А.М. Пантелеев, С.В. Азанчевская, А.К. Иванов, Т.Ю. Супрун // Проблемы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных: материалы науч.-практ. конф. – М., 2005. – С. 115- 117.
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев, М.А. Убелс, Г.В. Максимов, Т.Ю. Супрун // Вестник Российской ВМА. – 2005. – Прилож., часть II. - № 2. - С. 70.
4. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / М.П. Ворожцова, А.К. Иванов, Н.А. Турсунова, А.М. Пантелеев, З.Н. Лисицына // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. - № 10. – С. 45-46.
5. Эффективность лечения больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ / О.А. Кузьмин, А.М. Пантелеев, И. Йола, Н.А. Турсунова // Человек и его здоровье: материалы науч.-практ. конф. – СПб., 2005. – С.148 – 149.
6. Panteleev, A.M. Outcome of treatment of tuberculosis in the era of HAART as seen in the 2nd city tuberculosis hospital in St. Petersburg, Russia / A.M. Panteleev, T.V. Sologub А.К. Ivanov // Antiretroviral therapy for the developing world: Are we doing it correctly?: abstracts for the 10th year anniversary of the international meeting of the Institute of Human Virology, University of Maryland, USA. 29th August – 2nd Sept. 2005. – Baltimore, 2005. - P. 79.
7. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом / В.В. Нечаев, А.К. Иванов, Тоан Тхань, А.М. Пантелеев, И.Г. Чхинджария, Т.Ю. Супрун, О.В. Пантелеева // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2006. - №2. – С. 125 – 129.
8. Пантелеев, А.М. Синдром иммунной реактивации у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / А.М. Пантелеев // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2007. – С. 68 - 69.
9. Пантелеев, А.М. Роль лимфатической системы при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных / А.М. Пантелеев, А.К. Иванов // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2007. – С. 71.
10. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по материалам Городской туберкулезной больницы №2 / А.М. Пантелеев, Т.Ю. Супрун, Е.А. Малашенков, О.В. Пантелеева, Г.В. Максимов // Инфекционные болезни – 2006: альманах, посвящ. 125-летнему юбилею ГИБ №30 им. С.П. Боткина. – СПб., 2007. – С. 150-154.
11. Пантелеев, А.М. Синдром иммунной реактивации у больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ / А.М. Пантелеев // Социально-значимые инфекции. – СПб., 2007. – С. 37-38.
12. Пантелеев, А. М. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных / А.М. Пантелеев, Т.А. Савина, Т.Ю. Супрун // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 7 . – С. 16 – 19.
13. Оппортунистические заболевания у больных туберкулезом и ВИЧ / А.К. Иванов, Н.В. Фоменкова, А.М. Пантелеев, Т.В. Сологуб // Социально-значимые инфекции. – СПб., 2007. – С. 40-42.
14. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных по материалам городской туберкулезной больницы №2 СПб / А.М. Пантелеев, Т.Ю. Супрун, Т.А. Савина, Г.В. Максимов // Социально-значимые инфекции. – СПб., 2007. – С. 44-46.
15. Panteleev, A. Frequency of smear-positive and drug resistant tuberculosis in HIV-infected patients / A. Panteleev // Abstracts of 11th European AIDS conference. - Madrid, Spain, 2007. – P.10.
16. Вторичные заболевания у больных тяжелыми формами ВИЧ-инфекции и перспективы их диагностики и лечения / А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, Е.Н. Виноградова, Д.В. Комарова, Е.А. Малашенков, А.М. Пантелеев, А.А. Козлов, О.Н. Леонова, Д.Н. Подлекарева // Вторая конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии EECAAC 2008: сб. материалов. – М., 2008. – С. 77.
17. Пантелеев, А.М. К вопросу о генерализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / А.М. Пантелеев // Инфекционные болезни – 2007: альманах. – СПб., 2008. – С. 165 – 169.
18. Анализ летальных исходов у пациентов с туберкулезом и ВИЧ / А.М. Пантелеев, А.К. Иванов, Т.Ю. Супрун, А.Г. Рахманова // Инфекционные болезни – 2007: альманах. – СПб., 2008. – С. 169 – 172.
19. Состояние иммунной системы у больных сочетанными социально-значимыми инфекциями / А.К. Иванов, В.В. Нечаев, Тоан Ле, И.В. Жужгова, А.М. Пантелеев, Н.А. Турсунова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. - №3 (28). – С. 31-33.
20. Characteristics and Clinical Outcome of Patients with HIV-associated TB in Europe and Argentina / D. Podlekareva, A. Mocroft, A. Panteleev, J.J. Toibaro, A. Rakhmanova, V. Riekstina, H. Furrer, O. Suetnov, F. Post, O. Kirk, HIV/TB Study Group // 15-th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections. - Boston, USA, 2008. – P. 84.
21. Нечаев, В.В. Социально-значимые инфекции, ассоциированные с туберкулезом: эпидемиология и профилактика / В.В. Нечаев, А.К. Иванов, А.М. Пантелеев // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. – Витебск, 2008. – Т. 1. – С. 60-61.
22. Factors associated with poor clinical outcome among HIV-infected patients with tuberculosis (TB) in Europe and Argentina. The HIV/TB collaborative study, HIV/TB study group / D. Podlekareva, A. Mocroft, F.A. Post, V. Riekstina, J.M. Miro, H. Furrer, M. Bruyand, A. Panteleev, E. Girardi, J.J. Toibaro, J. Caylá, R. Miller, N. Obel, A. Skrahin, E. Malashenkov, J.D. Lundgren, O. Kirk, HIV/TB Study Writing Group. // J. of the International AIDS Society. – 2008. – Vol. 11. - Suppl.1. – O39.
23. Пантелеев, А.М. Антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом / А.М. Пантелеев, А.Г. Рахманова // Инфекционные болезни – 2009: альманах. – СПб., 2009. – С. 150 – 153.
24. Пантелеев, А.М. Бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге / А.М. Пантелеев // Инфекционные болезни – 2009: альманах. – СПб., 2009. – С. 154 – 156.
25. Epidemiology of tuberculosis in HIV-infected patients in St.-Petersburg / O.V. Panteleeva, A.M. Panteleev, V.V. Nechaev, A.K. Ivanov // Abstracts of the 8th Nordic-Baltic congress of infectious diseases. – St.-Petersburg, Russia, 2009. – P. 59.
26. Panteleev, A.M. Tuberculosis of liver in HIV-infected patients / A.M. Panteleev // Abstracts of the 8th Nordic-Baltic congress of infectious diseases. – St.-Petersburg, Russia, 2009. - P. 59.
27. Panteleev, A.M. Relapses of tuberculosis in HIV-infected patients in St-Petersburg / A.M. Panteleev // Abstracts of the 8th Nordic-Baltic congress of infectious diseases. – St.-Petersburg, Russia, 2009. – P. 59.
28. Mortality from HIV and TB coinfections is higher in Eastern Europe than in Western Europe and Argentina / D.N. Podlekareva, A. Mocroft, F.A. Post, V. Riekstina J.M. Miro, H. Furrer, M. Bruyand, A.M. Panteleev, A.G. Rakhmanova, E. Girardi, M. Losso , J.J. Toibaro, J. Cayl, R.F. Miller, N. Obel, A. Skrahina, N. Chentsova, J.D. Lundgren, O. Kirk, HIV/TB Study Writing Group // AIDS. – 2009. – Vol. 23(18). – P. 2485-2495.
29. Health care index (HCI) and outcome following a diagnosis of tuberculosis (TB) / O. Kirk, А. Mocroft, D. Podlekareva, A. Panteleev // HIV medicine. – Vol. 10 (2): аbstracts of the 12th European AIDS Conference/EACS, Cologne, Germany, 11-14.11.2009. – P. 20.
30. Пантелеев, А.М. Туберкулез органов дыхания у больных с ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. – 2010. – №1. – С. 16 –22.
31. Пантелеев, А.М. Результаты применения фосфазида (никавира) у больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом / А.М. Пантелеев, М.Ю. Голиусова, В.И. Кабанова // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. – 2010. – №2. – С. 75 –79.
32. Пантелеев, А.М. Туберкулез. Особенности клинического течения и возможности фармакотерапии на современном этапе: руководство для врачей первичного звена здравоохранения и студентов медицинских вузов / А.М. Пантелеев; под ред. А.К. Иванова, М.Т. Романцова. - Изд. 2-е, испр., доп. – СПб., 2010. – 184 с.
33. Пантелеев, А.М. Микобактериальные инфекции / А.М. Пантелеев, Т.Ф. Оттен // Вирус иммунодефицита человека – медицина / под ред. Н.А. Белякова и А.Г. Рахмановой. – СПб.: Балтийский мед. образовательный центр, 2010. – С. 227-247.
35. Пантелеев А.М. Рецидивы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев // Туберкулез и болезни легких. – 2011. - №5. – С. 97-98.
36. Особенности клинических проявлений смешанной инфекции в туберкулезной больнице / О.Г. Емельянюк, А.К. Иванов, А.М. Пантелеев, О.В. Пантелеева // Туберкулез и болезни легких. – 2011. - №4. – С. 136-137.
37. Пантелеев, А.М. Бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных людей в Санкт-Петербурге / А.М. Пантелеев // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. – 2011. – №2. – С. 57 –62.
38. Пантелеев, А.М. Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / А.М. Пантелеев // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. –Т. 2 (39). - № 2. – С. 181-184.
39. Уровень кортизола в крови у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией / Г.В. Максимов, А.М. Пантелеев, А.К. Иванов, С.Л. Мукомолов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. – 2011. – №3 – С. 40 –45.
ЦЕЛЬ: провести анализ клинико-морфологических проявлений туберкулеза у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.
МАТЕРИАЛЫ и МЕТОДЫ: Проведено комплексное ретро- и проспективное наблюдение за больным с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, проходившими лечение в специализированном отделении Городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга. В работу включен анализ рентгенологических, ультразвуковых и аутопсийных исследований 268 больных, проходивших лечение. В исследуемой группе преобладали мужчины, составляя 81,2%. Средний возраст составил 32 года.
ВЫВОДЫ: Патогенез туберкулеза у больных с выраженным иммунодефицитом тесно связан с поражением лимфатической системы. Лимфоидные органы являются местом скопления микобактерий туберкулеза и одновременно местом наибольшей концентрации ВИЧ. Таким образом, создаются условия к тропности микобактерий к лимфоидной системе.
Блок лимфотока вызывает ретроградный ток лимфы и поражение лимфатических узлов брюшной полости. Мы наблюдали специфический мезаденит в 58,8% всех генерализаций туберкулеза. При этом наиболее часто вовлекаются в специфический процесс лимфатические узлы ворот печени и парааортальные лимфоузлы. Дальнейшее распространение процесса происходит контактным путем на брюшину и кишечник. Другим направлением распространения туберкулеза являются над- и подключичные, боковые шейные лимфатические лимфоузлы. Частота шейных лимфаденитов у ВИЧ-инфицированных составляет по нашим данным 23,1% среди всех внелегочных форм.
Обращает на себя внимание степень вовлечения различных групп лимфатических узлов в воспалительный процесс. В подавляющем большинстве случаев внутригрудные лимфатические узлы полностью разрушены. Далее по степени поражения следует первый ряд регионарных лимфоузлов: лимфатические узлы ворот печени и парааотральной группы, а так же над- и подключичные лимфатические узлы.
Таким образом, поражение лимфатической системы при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных наблюдается в подавляющем большинстве случаев и предшествует гематогенному распространению микобактерий туберкулеза.
Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю.
СПб ГУЗ Городская туберкулезная больница №2
Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развирающихся у ВИЧ-инфицированных. Течение туберкулеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита в большом проценте случаев принимает агрессивный характер с генерализацией процесса [1,4]. В связи с этим внелегочный туберкулез является важной клинической проблемой в период нарастания эпидемии ВИЧ-инфекции.
Большинство авторов отмечают высокую наклонность туберкулеза при ВИЧ-инфекции к генерализации и атипичному течению. Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 50 - 70% случаев носит внелегочный характер [1,2,5]. Повышенная частота внелегочных локализаций туберкулеза у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется недостаточностью иммунных реакций, не способных сдержать гематогенную диссеминацию МБТ [3].
Проблема туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в СПб чрезвычайно актуальна. В 2005 году 10% впервые выявленных больных туберкулезом имели диагноз ВИЧ-инфекции.
В течение последних лет отмечается неуклонный рост числа ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза. Так, по сравнению с 2001 годом число таких больных увеличилось в 20 раз. Значительное увеличение числа больных с генерализованными формами туберкулеза мы отметили со второй половины 2003 года, что объясняется увеличением к этому времени числа ВИЧ-инфицированных, перешедших в стадию выраженного иммунодефицита после пика заболеваемости ВИЧ в 1999-2000 года.
Целью исследования было проведение анализа особенностей эпидемиологии, клинического течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге в период развития эпидемии ВИЧ-инфекции.
Нами проведен ретроспективный анализ 143 случаев внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, госпитализированных в специализированное отделение городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга в период с 2001 по 1 квартал 2006 года. Общее число больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, прошедших лечение в специализированном отделении ГТБ 2 за указанный период составило 538 человек. Таким образом, внелегочные локализации туберкулезного процесса регистрировались у 26,6% больных.
В структуре больных исследуемой группы преобладали мужчины, составляя 80,4% всех пациентов. Большинство больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и внелегочного туберкулеза находились в возрастной группе 20-29 лет (64 человека - 44,8%), лица в возрасте 30-39 лет составили 37,1%.
Социальная характеристика пациентов была следующей: 82,9% составляли неработающие лица трудоспособного возраста, 47,9% вернулись из мест лишения свободы. Средне-специальное образование имели 42 (61,8%), высшее - только двое (2,9%) больных. Употребление наркотиков отмечено у 114 (79,7%) больных. Наиболее часто (77 - 92,8%) больные употребляли героин.
Основным сопутствующим заболеванием у больных с генерализованным и внелегочным туберкулезом являлись вирусные гепатиты, которые регистрировались у 120 (83,9%) больных.
При проведении анализа поступления пациентов исследуемой группы в специализированное отделение по годам отмечен рост числа ВИЧ-инфицированных больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза. Так, в 2001 году больные исследуемой группы составляли 7,9% от числа госпитализированных, в 2004 году доля больных увеличилась до 14,8%, а в первом квартале 2006 года она возросла в более чем в два раза и составила 35,2% (рис. 1). Это можно объяснить увеличением числа ВИЧ-инфицированных в стадии выраженного иммунодефицита, развитие туберкулеза у которых происходит по оппортунистическому типу и сопровождается высокой наклонностью к генерализации.
Структура локализаций внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно отличается от таковой у пациентов без ВИЧ. Изолированные внелегочные очаги без туберкулеза органов грудной клетки нами были обнаружены только у четырех (2,8%) больных. Во всех остальных случаях туберкулез носил полиорганный и генерализованный характер, при этом определялось сочетание легочных и внелегочных локализаций туберкулезного процесса. В 70 (49,0%) случаях у больных помимо легочного туберкулеза находили специфический процесс одной внелегочной локализации, в 28 (19,6%) - поражение двух органов, в 17 (11,9%) - трех. В остальных случаях генерализованный туберкулез сопровождался множественным органным поражением (рис. 2).
При анализе форм поражения легких, выявленных у больных с генерализованным туберкулезом, установлено, что в их структуре преобладали туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (57 больных - 41,0%) и диссеминированный туберкулез легких (46 больных - 33,1%). Случаи генерализованного туберкулеза, сопровождавшиеся милиарной диссеминацией в легких были относительно редки (11 больных - 7,9%) (табл. 1).
Таблица 1 Легочные локализации при генерализованном и изолированном легочном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных.
Туберкулез органов грудной клетки
Структура форм легочного туберкулеза у больных с генерализованными процессами существенно отличалась от таковой у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом без очагов внелегочной локализации, проходивших лечение в специализированном отделении за тот же период (406 больных). В последней группе преобладали диссеминированный (144 - 35,5%) и инфильтративный (135 - 33,3%) туберкулез легких. Туберкулез ВГЛУ встречался у таких больных только в 67 (16,7%) случаев. Таким образом, генерализованный туберкулез у ВИЧ-инфицированных сопровождается изменением структуры легочного туберкулеза.
Обращает внимание, что при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 114 (95,0%) больных с генерализованным туберкулезом имелись признаки внутригрудной аденопатии. При генерализованном туберкулезном процессе с поражением легких бактериовыделение регистрировали в 91 (63,6%) случаев.
В 68 (47,6%) случаев генерализованный туберкулез регистрировался у пациентов с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в 58 (40,6%) туберкулез был вторичен и выявлялся на фоне существующей ВИЧ-инфекции в качестве вторичного заболевания. И только в 17 (11,9%) случаях генерализация туберкулезного процесса произошла у пациентов, туберкулез у которых был выявлен ранее ВИЧ. Таким образом, внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается преимущественно как оппортунистическое заболевание.
У больных с генерализованным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Таким образом, генерализованный туберкулез регистрируется преимущественно у ВИЧ-инфицированных со значительным поражением иммунной системы.
Все больные ВИЧ-инфицированные с внелегочным туберкулезом были разделены в зависимости от соотношения сроков генерализации туберкулеза. Установлено, что первично генерализованные формы регистрировались в два раза чаще (97 больных - 69,8%), чем вторично генерализованные (42 случая - 30,2%).
Частота первично генерализованных форм туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией достоверно не изменялась по мере снижения показателей иммунного статуса: при уровне CD4 от 400 до 500 кл/мкл она составляла 75,%, а у больных с CD4 менее 100 кл/мкл - 81,5%.
Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса. Вторично генерализованный туберкулез составлял 30,2% от всей группы (42 больных). Средний уровень CD4 у больных этой группы больных был несколько выше и составлял 306,33±53,9 кл/мкл.
Имеет место достоверная корреляция между уровнем CD4 и частотой внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (рис 3). У больных без существенных нарушений иммунного статуса частота внелегочного туберкулеза составляет 13,5%, в то время как у больных с резким снижением уровня CD4 его частота возрастает более чем в пять раз, и регистрируется в 71,8% случаев. Одновременно, по мере нарастания иммунодефицита отмечается уменьшение сроков от выявления до генерализации туберкулезного процесса у таких больных. Так, при уровне CD4 более 500 кл/мкл средний срок составляет 5,5±2,1 лет, а у больных с показателями CD4 менее 100 кл/мкл он уменьшается в 5 раз, составляя 1,33±0,3 года.
Различий в количестве вовлеченных в воспалительный процесс органов у больных с первично и вторично генерализованным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции найдено не было (Рис 4).
Наиболее часто у ВИЧ-инфицированных с внелегочными локализациями туберкулеза регистрировалось поражение органов лимфатической системы: туберкулез периферических и мезентериальных лимфатических узлов был выявлен у 69,2% больных с генерализованным туберкулезом (табл 2).
Таблица 2 Поражение внутренних органов у больных с внелегочным и генерализованным туберкулезом.
Одновременное их поражение с внутригрудными лимфатическими узлами образует типичную триаду генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией. Обнаружение одного из ее компонентов требует дальнейшего обследования, в ходе которого, как правило, находятся и остальные составляющие триады. В 18 (51,3%) туберкулез периферических лимфоузлов был подтвержден гистологически. Обращает на себя внимание, что во всех случаях при гистологической верификации туберкулеза периферических лимфоузлов имела место типичная картина туберкулезного воспаления. Однако по мере нарастания иммунодефицита отмечалось обеднение клеточного состава гранулемы с преобладанием массивных зон казеозного некроза и обеднением клеточного состава гранулем.
Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречается относительно редко и регистрировалось только у шести (4,2%) больных. В четырех случаях имели место туберкулезные спондилиты, во всех случаях сопровождавшихся развитием паравертебральных абсцессов. А у двух больных было выявлено поражение тазобедренного сустава. При этом у пациентов с туберкулезом опорно-двигательной системы были отмечены достаточно высокие показатели CD4, в среднем составившие 387,5±60,5 кл/мкл.
Абдоминальный туберкулез, также встречался достаточно редко и был труден для диагностики. Так, все случаи туберкулезного перитонита поступали к нам из стационаров общего профиля после экстренных хирургических вмешательств по поводу острого живота. Поражение печени клинически было заподозрено лишь у трех больных, а в 17 случаях было выявлено при аутопсии. Важное место в структуре абдоминальной патологии занимало поражение селезенки, которое мы выявили у 41 (28,7%) больного. В большинстве (35 больных) случаев туберкулез селезенки выявлялся при аутопсии.
Важное место структуре внелегочного туберкулеза занимает поражение ЦНС. Это наиболее тяжелая для лечения локализация внелегочного туберкулеза. Мы наблюдали 46 случаев генерализованного туберкулеза с поражением головного мозга у ВИЧ-инфицированных. Более чем в 50% случаев имела место картина менингоэнцефалита с локальными участками поражения головного мозга, в одном случае мы наблюдали туберкулезный менингоэнцефаломиелит. Важно отметить, что при исследовании ликвора в семи (15,2%) случаях мы регистрировали наличие МБТ. Отражением тяжести состояния таких пациентов является уровень летальности этой группы пациентов, составляющий 65,4% (30 больных).
По нашим представлениям, развитие генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных проходит несколько этапов: на первом этапе у больных происходит преимущественное поражение туберкулезом органов лимфатической системы: внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов. И только вторично, на следующем этапе присоединяется гематогенная генерализация с типичной картиной острого милиарного туберкулеза с доминирующей картиной менингоэнцефалита. У больных же со снижением CD4 ниже 100 кл/мкл наиболее часто острый генерализованный туберкулез развивается первично, минуя лимфогенную стадию, быстро приводя к летальному исходу.
Лечение генерализованного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является тяжело решаемой проблемой. Показатели летальности ВИЧ-инфицированных с внелегочным и генерализованным туберкулезом существенно превышают таковые у ВИЧ-инфицированных больных с легочной локализацией туберкулезного процесса (рис. 5). В динамике отмечается неуклонный рост летальности больных с генерализованным туберкулезом. Так, в 2002 году она составляла 35,7%, а к концу первого квартала 2006 года достигла 76,0%. В 73 (94,8%) случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования туберкулезного процесса. Применение до 5-6 противотуберкулезных препаратов в максимально переносимых дозах не дает положительного эффекта, приводя к летальному исходу за короткий промежуток времени. Средний срок пребывания таких больных от выявления генерализованного туберкулеза до развития летального исхода составляет 21 день.
Однако присоединение к противотуберкулезной антиретровирусной терапии внушает определенные надежды на повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных с генерализованными формами туберкулеза. Нами проведен сравнительный анализ эффективности лечения генерализованного туберкулеза с применением только стандартных методик противотуберкулезной терапии (42 больных) и комбинированного лечения с применением противотуберкулезной и высокоактивной антиретровирусной терапии (34 больных). В ходе исследования установлено, что летальность на фоне применения ВААРТ снижается в 1,4 раза, а клиническое улучшение отмечается в два раза чаще, чем у больных, не получавших высокоактивную антиретровирусную терапию (рис. 6).
Таким образом, проблема внелегочного и генерализованного туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией остается чрезвычайно важной. Отмечается неуклонный рост числа больных с полиорганным распространение туберкулезного процесса, зачастую приобретающего характер острого генерализованного септического процесса.
Генерализованный туберкулез преимущественно развивается у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунитета и в этих случаях носит первично генерализованный характер.
Эффективность лечения больных с полиорганным туберкулезом чрезвычайно низка. Не смотря на проводимую терапию в течение короткого периода времени прогрессирование заболевания приводит к летальному исходу. Однако перспективы дальнейшего внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии в комплексное лечение больных с сочетанной патологией вызывает надежду на решение этой проблемы.
1. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дис. . докт. мед. наук. - СПб., 1998.
2. Kramer F. et al. // Am. J. Med. - 1990. - Vol. 89. - P. 451 - 456.
3. Sharma S.K., Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis// Indian J Med Res. 2004. - Vol. 120. - p. 316-353.
4. Sepkowitz K.A. et all. Tuberculosis in the AIDS era // Clin. Microboiol. Rev. - 1995. Vol. 8.,No 2. - P. 180-199.
5. Lado Lado FL, Barrio Gomez E, Carballo Arceo E, Cabarcos Ortiz de Barron A. Clinical presentation of tuberculosis and the degree of immunodeficiency in patients with HIV infection.// Scand J Infect Dis 1999. - Vol. 31. - p. 387-91.
"Инфекционные болезни - 2006" Альманах, посвященный 125-летнему юбилею ГИБ №30 им. СП Боткина. - СПб. - 2007г. - С. 150-154.
Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
по материалам городской туберкулезной больницы №2 СПб
Пантелеев А.М., Супрун Т.Ю, Малашенков ЕА, Пантелеева ОВ, Максимов ГВ
В последние годы в Санкт-Петербурге отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных. Обусловлено это увеличением общего числа ВИЧ-инфицированных и утяжелением картины иммунодефицита с нарастанием доли больных с выраженной иммуносупрессией. Если в 2000 году доля больных сочетанием туберкулеза и ВИЧ среди впервые выявленных больных туберкулезом в Санкт-Петербурге составляла 0,52%, то в 2005 году дна увеличилась в почти в 20 раз и составила 10%. Таким образом, каждый 10 пациент с впервые выявленным туберкулезом имел ВИЧ.
Отделение по лечению туберкулеза для ВИЧ-инфицированных открыто в декабре 2000 года. В настоящее время в нем развернуто 60 коек для лечения больных с сочетанной патологией. За истекший период в отделении пролечено более 700 пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Нами проведен ретроспективный анализ 697 случаев сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ. В анализируемой группе преобладали мужчины, составляя 78,5%. Средний возраст пациентов - 29 лет. Общий социальный статус больных был низким. Так, имели постоянную работу только 12,5% больных, высшее образование было у 3,9%, средне-специальное - 54,1%. Указание на нахождение в МЛС отмечалось у 354 (52,1%) больных, причем среди мужчин доля вернувшихся из МЛС составила 61,2%, а среди женщин - 18,5%.
Заражение ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев (82,1%) произошло при парентеральном употреблении наркотиков. Ремиссия наблюдалась только у половины пациентов.
Анализ распределения больных по формам туберкулеза в динамике с 2000 по 2006 год выявил следующие закономерности. В период 2000-2002 годов преобладали типичные легочные формы туберкулеза. Доля инфильтративного туберкулеза легких составляла 31,6%, диссеминированного - 28,9%, фиброзно-кавернозного - 15,8%, тогда как полиорганное поражение наблюдали только у 2,6% больных. Изменение патоморфоза туберкулеза на фоне нарастающего иммунодефицита у больных ВИЧ привело к кардинальному изменению структуры форм туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных. Увеличилась доля туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (7,9% в 2001 году и 20,9% в 2006г). В 2006 году доля больных с полиорганным и генерализованным туберкулезом составила 25,7%, удельный же вес фиброзно-кавернозного туберкулеза уменьшился до 3,4%.
Структура форм туберкулеза внелегочных локализаций существенно отличается от таковой у больных без ВИЧ. Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречалось относительно редко и регистрировалось только у 3,8% случаев.
У больных с полиорганным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше - 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса.
Обращает на себя внимание тропность туберкулеза у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунного статуса к лимфоидной ткани. У больных с уровнем CD4 ниже 200 кл/мкл (200 больных) полиорганные формы туберкулеза встречались в 58,3% случаев. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в этой группе пациентов регистрировали у 91,9% больных. Поражение периферических лимфоузлов было найдено в 22,3% случаев, мезентериальные лимфоузлы были вовлечены в туберкулезный процесс в 59,4%, поражение селезенки регистрировали в 29,6% случаев. При аутопсийном исследовании пораженные туберкулезом лимфатические узлы представлялись полностью разрушенными, сохранялась только их капсула, содержавшая жидкие казеозные массы. Селезенка напоминала порфирную при лимфогранулематозе. В ней определялась густая полиморфная диссеминация разновеликими очагами, часто с распадом. При этом гематогенная диссеминация в другие органы носила очень скудный характер.
В ходе исследования проведен анализ частоты бактериовыделения в зависимости от уровня иммунного статуса. Так у больных с уровнем CD4 менее 200 кл/мкл частота бактериовыделения составляла 64,6%, при уровне 201-350 кл/мкл - 56,3%, у больных с уровнем CD4 от 351 до 500 кл/мкл она составила 58,7%. У больных же со значениями CD4 более 500 кл/мкл выделение микобактерий регистрировали в 68,6% случаев. Таким образом, снижения частоты бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных по мере прогрессирования иммунодефицита не наблюдается. Отсюда необходимо сделать вывод о диагностической важности поиска МБТ в ходе обследования на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией не зависимо от степени угнетения иммунитета. Кроме этого, высокая частота бактериовыделения требует проведения лечения таких пациентов в системе противотуберкулезной службы и соблюдения противоэпидемических мероприятий.
Важным аспектом туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является наличие лекарственной устойчивости МБТ. Бактериовыделение методом посева регистрировали у 305 (44,7%) больных. Из них лекарственно-чувствительные штаммы МБТ выделяли только 21,1% больных. В 43,3% случаев наблюдали первичную лекарственную устойчивость. Обращает на себя внимание, что в 62,9% случаев имела место полирезистентность МБТ (устойчивость к изониазиду и рифампицину). Монорезистентность наблюдали только в 7,6% случаев. Наиболее часто имела место устойчивость к трем противотуберкулезным препаратам. В России распространение лекарственной устойчивость происходит в МЛС. Анализ частоты ЛУ МБТ в зависимости от пребывания пациента в МЛС выявил следующее соотношение: у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции не бывавших в МЛС частота регистрации полирезистентных форм туберкулеза была в 1,4 раза реже, чем у больных, вернувшихся из мест лишения свободы (49,0% и 71,7% соответственно).
По данным 2005 года прекращение бактериовыделения у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ наблюдали в 79,2% случаев. Закрытие полостей распада произошло в 1,5 раза реже (46,2% больных). Однако при анализе эффективности лечения больных, пролеченных в стационаре более 2 месяцев, абациллирование регистрировали в 83,9%, а закрытие полостей - в 58,1% случаев. Низкая эффективность обусловлена в первую очередь общим негативным отношением пациентов к лечению, употреблением психоактивных веществ, а так же лекарственной устойчивостью МБТ.
В период 2000-2006 годов определяется неуклонный рост летальных исходов у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом. В 2001 году летальность составляла 3,8%; к 2003 году уровень ее повысился до 13,4%, а в 2006 году 21,2% больных скончались в стационаре. В 2000-2003 годах основной причиной смерти больных с сочетанной инфекцией была прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность на фоне хронически текущего легочного туберкулеза. В 75% регистрировали хронические формы туберкулеза легких. В 2006 году основной причиной смерти больных была полиорганная недостаточность на фоне генерализованного туберкулеза.
1 Частота туберкулеза у ВИЧ-инфицированных неуклонно растет, что обусловлено прогрессивным снижением иммунного статуса.
2 В динамике происходит утяжеление течения туберкулеза, увеличивается доля полиорганных и генерализованных форм туберкулеза, причем имеется высокая наклонность к преимущественному поражению лимфоидной ткани.
3 Частота бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных не снижается по мере прогрессирования иммунодефицита.
На основании динамического наблюдения за течением туберкулеза у 274 больных ВИЧ-инфекцией установлены закономерности развития генерализации с последовательной сменой легочного, лимфогенного и гематогенного этапов. Сроки развития генерализации прямо пропорциональны исходному уровню CD4-лимфоцитов при выявлении туберкулеза. При снижении уровня CD4-лимфоцитов развивается гематогенная генерализация, при стабильном уровне - лимфогенная генерализация туберкулеза. При развитии лимфогенного этапа МБТ из первично пораженных внутригрудных лимфатических узлов распространяется по лимфатическим путям на ближайшие регионарные узлы, которыми являются над- и подключичные, боковые шейные и подмышечные лимфатические узлы. Одновременно происходит проникновение МБТ по лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные сосудистые стволы, в лимфатические узлы забрюшинного пространства и брюшной полости. Промежуточную позицию на начальных этапах гематогенной генерализации занимает специфическое поражение селезенки, которое может являться маркером начала гематогенного прорыва МБТ.
Ключевые слова
Об авторе
доктор медицинских наук, профессор кафедры социально значимых инфекций;
заведующий отделением туберкулеза и ВИЧ-инфекции,
Список литературы
1. Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. Т. 3. - М.: Медгиз, 1947. - С. 313-415.
2. Беллендир Э. Н. Патогенез внелегочных локализаций туберкулеза // Внелегочный туберкулез / Под ред. А. В. Васильева. - СПб., 2000. - С. 36-48.
3. Белобородова Н. Г. и др. Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных эпидемиологических условиях: Материалы науч.-практ. конференции. - Екатеринбург. - 2008. - С. 120-121.
4. Ерохин В. В. и др. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Пробл. туб. - 2005. - № 10. - С. 20-27.
5. Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. - Л., 1952. - 336 с.
6. Зимина В. Н. и др. Туберкулез множественных локализаций у больных ВИЧ-инфекцией: особенности течения и диагностики // Вестник Рос. гос. мед. университета. - 2012. - № 2. - С. 45-50.
7. Зюзя Ю. Р. и др. Сочетанные ВИЧ-ассоциированные инфекции легких - особенности морфологической верификации и дифференциальной диагностики // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2012. - № 1. - С. 21-25.
8. Савоненкова Л. Н. Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2008. - 43 с.
9. Туберкулез легких (особенности его возникновения, течения, предупреждения и лечения во время войны) / Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Ч. 2: Терапия. - М., 1951. - Т. 25.
Читайте также: