Пневмо 23 от стафилококка

Обновлено: 13.05.2024

Пневмококк, он же Streptococcus pneumoniae, является одним из основных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Однако проблема в том, что те же заболевания точно так же и с той же симптоматикой вызывает и множество вирусов, а потому микробиологическая диагностика буквально жизненно необходима, причем не когда-то там, а прямо здесь и сейчас.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Именно о нем мы думаем в первую очередь, когда видим пациента с пневмонией, отитом или синуситом, и именно исходя из наибольшей его вероятности мы назначаем эмпирическую терапию.

Микробиологические аспекты

Пневомококк – это грам-позитивный диплококк, растущий на кровяном агаре.

Надо помнить о том, что существуют пенициллин-резистентные штаммы, и в первую очередь это касается пациентов, которые принимали препараты пенициллинового ряда в течение последних трех-шести месяцев.

Необходимо помнить, что пневмококк может колонизировать носоглотку у 5-10% взрослых и 20-40% детей. Поэтому посевы при отсутствии каких либо клинических проявлений нецелесообразны.

Диагностические аспекты

Пневмококк чаще всего поражает следующие органы:

Легкие, вызывая пневмонию
Пазухи, вызывая синуситы
Среднее ухо, вызывая средние отиты
Бронхи, вызывая обострение хронического бронхита
ЦНС (менингиты, в основном в детстком возрасте)
Брюшину (спонтанные бактериальные перитониты)
Перикард (гнойные перикардиты)
Кожу (целлюлиты)
Глаза (конъюнктивиты)

Первые четыре – это наиболее частые локализации, и потому при этих состояниях эмпирическая терапия должна включать препарат с пневмококковой активностью.

Учитывая широкую распространенность пневмококка, были разработаны экспресс-тесты на выявление антигена пневмококка в моче с высокой чувствительностью и специфичностью (81% и 98% соответственно). Окраска по Граму также является методом лабораторной диагностики – ее чувствительность около 60% (бактериологи хорошо пневмококки видят). Но и в первом, и во втором случае остается вопрос чувствительности к пенициллинам, а потому необходимо очень тщательно выяснять предыдущий лекарственный анамнез.

Но, между нами говоря, при первичном заболевании и нормальном общем состоянии, если нет возможности добраться до экспресс-теста, прицельно гоняться за пневмококком не стоит. Если это пневмония, вам быстрее слюны наплюют, не будете же вы мучить пациента ненужной бронхоскопией, чтобы сделать лаваж и зверя увидеть? Просто держите его всегда в голове, когда дело касается указанных выше первых четырех патологий. Все остальное должно ехать в стационар.

Медикаментозные аспекты

Разберем наиболее частые клинические ситуации

Так как мы помним о вероятности наличия пенициллин-резистентных штаммов, то обязательно выясняем у пациента, когда он последний раз пил антибиотики пенициллинового ряда. Если в течение 3-6 месяцев, то с высокой долей вероятности циркулирующий у него штамм будет резистентным, и исходя из этих знаний пневмонию мы будем лечить цефтриаксоном или цефотаксимом, но только в том случае, если есть доступ к вене. Дозировки стандартные, но при этом крайне важно выдержать экспозицию по времени, так как оба препарата являются времязависимыми (подробнее про дозо- и времязависимость читаем здесь (первая и вторая части))

Если объем поражения небольшой и госпитализация не требуется – левофлоксацин в таблетках (который перекроет еще и атипичную микрофлору, которая встречается в 15% случаев пневмоний).

Если пациент ничего пенициллинового не принимал в течение от трех месяцев до полугода – защищенные аминопенициллины вам в помощь, но помним об атипичной микрофлоре, которая миксует с пневмококком, и вероятности того, что придется добавлять макролид для ее подавления.

Синуситы лечим амоксициллином или им же с клавулановой кислотой, при условии, что это первичный случай. Если имеем дело с рецидивом, то нужно разбираться более предметно, так как есть высокая вероятность как вирусного поражения, так и наличия атипичной микрофлоры. И нет, мазок из полости носа не даст вам ответа, что там внутри пазухи.
Обострение хронического бронхита – препаратами выбора будут амоксициллин и его защищенный собрат, но надо тщательно собирать анамнез, так как у курильщиков одного пневмококка ждать несколько наивно, там чаще всего совершенно атипичный зоопарк, требующий либо комбинированной терапии, либо фторхинолона (левофлоксацин) в виде монотерапии.
Пневомококковый менингит – это отдельная тяжелая тема, так как болеют им в первую очередь маленькие дети (и умирают от него, к сожалению). И это именно тот случай, ради которого в первую очередь и вводили прививки против пневмококка, которая в детском возрасте снижает риск заболевания инвазивной пневомококковой инфекцией на 80%.

Менингит требует немедленной госпитализации в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии. Препаратами выбора будут цефтриаксон или цефотаксим в высоких дозировках на фоне применения глюкокортикостероидов.

Важно помнить, что в большинстве случаев, за исключением менингита, препаратами выбора в лечении пневмококковых инфекций являются цефтриаксон, цефотаксим и амоксициллин, к которым чувствительны 95% штаммов. При высоком уровне резистентности к бета-лактамам должны использоваться фторхинолоны. Но повторимся еще раз – необходимо убедится, что вы лечите именно бактериальную, а не вирусную инфекцию, так как в последнем случае происходит селекция устойчивых штаммов, что не есть хорошо для будущего пациента.

Пневмония представляется центральной проблемой как педиатрии, ввиду ее достаточно высокой частоты и тяжести, так и инфекционной патологии в связи с ее полиэтиологичностью. Преобладание в качестве возбудителей пневмонии комменсальной флоры обусловливает сложность ее выявления у конкретного больного, а сходство клинических проявлений и физикальной симптоматики с другими поражениями нижних дыхательных путей затрудняет клиническую диагностику.

Пневмонии по рентгено-морфологическим признакам принято делить на сегментарную, очаговую (очагово-сливную), крупозную и интерстициальую, что, однако, оказалось недостаточным для практических целей. Очень важно выделение внебольничных пневмоний, т.е. возникающих в обычных условиях жизни ребенка, отличающихся по этиологии и вероятности лекарственной устойчивости возбудителя от внутрибольничных. Отличаются от них и пневмонии новорожденных (в данной статье не рассматриваются).

До последнего времени (до появления "атипичной" пневмонии при SARS) различали типичные и атипичные пневмонии. К первым, вызван-ным "типичной" кокковой или грамотрицательной (в т.ч. кишечной) флорой, относят пневмонии с очагом гомогенного вида или инфильтратом на рентгенограмме. Вторые, вызванные "атипичными" микоплазмой и хламидиями, проявляются негомогенными, без четких границ инфильтратами. Эти различия важны для диагностики, какие бы термины для них в будущем не использовали.

Тяжесть пневмонии обусловливается степенью легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 месяца; затяжное течение пневмонии диагностируется при отсутствии обратной динамики легочных изменений в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика пневмонии затруднена редкостью классических патогномоничных признаков, описываемых в учебниках. Лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких с большой частотой встречаются при других ОРЗ. Заподозрить пневмонию помогает наличие хотя бы одного из легко распознаваемых признаков, имеющих высокую специфичность и чувствительность 95% [3]:

температура выше 38,0° более 3 дней;
одышка (>60 в 1 мин у детей до 2 мес., >50 в возрасте 2-12 мес. и >40 у детей 1-5 лет) в отсутствие признаков бронхиальной обструкции;
локальные хрипы и/или укорочение перкуторного звука;
асимметрия влажных хрипов;

Различия в этиологическом спектре пневмоний у детей зависят от критериев ее диагностики. Среди "рентгеноотрицательных пневмоний" естественно преобладание респираторных вирусов, но среди форм с очаговыми или инфильтративными изменениями, подавляющее большинство обусловлено бактериальными возбудителями.

Пневмококковой пневмонии в 2/3 случаев предшествует грипп, но, в целом, в развитии половины всех бактериальных пневмоний роль вирусной инфекции доказать не удается (она тем чаще, чем младше ребенок). Чисто вирусные пневмонии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в относительно небольшом проценте случаев. Пневмонии, вызванные Legionella pneumophila, у детей в России встречаются редко, поскольку кондиционирование воздуха не распространено. Пневмоцистная пневмония развивается у детей, инфицированных ВИЧ, и при клеточной форме первичного иммунодефицита.

Судить об этиологии пневмонии по обнаружению в материале из верхних дыхательных путей обычной пневмотропной флоры, а также микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист, неправомерно, особенно в отсутствие соответствующей клинической картины. Индикация вируса свидетельствует лишь о наличии соответствующей инфекции безотносительно ее роли в развитии пневмонии. Достоверным является лишь обнаружение возбудителя или его антигена в стерильных средах организма, однако некоторые из этих методов (например, ПЦР) столь чувствительны, что выявляют следы антигенов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии) микроорганизмов, вегетирующих в дыхательных путях. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако, на первой неделе пневмонии, вызванной микоплазмой, они часто отсутствуют. В любом случае этиологический диагноз пневмонии требует времени, так что выбор стартовой терапии проводится эмпирически с учетом вероятности того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (табл. 1 и 2).

Приводимые ниже данные об этиологии пневмоний были получены разными методами: выявлением возбудителя в пунктатах легкого, в плевральном экссудате [3], антител к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [5].

Внебольничные пневмонии. У детей 1-6 месяцев преобладают атипичные формы (20% и более), вызываемые Chl. trachomatis, которыми инфицируются перинатально, редко (у недоношенных) - Pneumocystis carinii. Часто пневмонии связаны с привычной аспирацией пищи, в 5-10% - являются первой манифестацией муковисцидоза или первичного иммунодефицита; их возбудители - грам-отрицательная кишечная флора, стафилококки, реже Moraxella catarrhalis. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae тип b, встречаются в 10%, обычно в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 мес. - 6 лет доминируют пневмококки (около половины всех внебольничных и порядка 90% осложненных пневмоний), реже - H. influenzae тип b (до 10% осложненных форм в Москве и 21% - в Узбекистане); стафилококки выявляются редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококками, однако их роль как самостоятельного возбудителя пневмонии до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, отмечаются всего у 10-15% больных, Chl. pneumoniae - еще реже [9].

У детей 7-15 лет 35-40% пневмоний вызывают пневмококки, редко - пиогенные стрептококки, H. influenzae тип b практически не наблюдается. Доля атипичных пневмоний превышает 50% - их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и Chl. pneumoniae (6-24%) [5].

Внутрибольничные пневмонии. В их этиологии играет роль как госпи-тальная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного, устойчивость которой зависит от предшествующего антибактериального лечения (табл. 2), что обуславливает их тяжесть; большинство развивается как осложнение ОРВИ. Инфицирование Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробами происходит при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).

Чувствительность возбудителей пневмонии к антибиотикам. В отличие от многих стран, где 20-60% штаммов пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, а до 30% H. influenzae - к ампициллину, в России до 95% штаммов сохраняют чувствительность, что позволяет шире использовать при внебольничных пневмониях пенициллины (но не ко-тримоксазол!). Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Стартовая антибактериальная терапия. Согласованные рекомендации по выбору стартового препарата (табл. 1, 2) построены с учетом как возраста, так и формы пневмонии [2]. При таком подходе эффект лечения наступает в 85-90% случаев. Для детей, не давших эффекта через 36-48 часов терапии, используют альтернативные препараты (при внутрибольничных пневмониях замену проводят по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24-36 часов при первых признаках неэффективности).

Таблица 1. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	эшерихии, др. энтеробактерии, стафилококки, реже пневмококки и гемофильная палочка тип b	внутрь, в/в: амоксициллин/клавуланат в/в, в/м: ампициллин + оксациллин, или цефазолин + аминогликозид	в/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенем
1-6 мес., атипичная (афебрильная, диффузная)	хламидии, реже пневмоцисты, микоплазмы	внутрь: макролид	внутрь: ко-тримоксазол
6 мес.-б лет, типичная неосложненная (гомогенная)	пневмококки, гемофильная палочка безкапсульная, реже тип b	внутрь: амоксициллин, фенокси-метмлпенициллин, азитромицин, макролид (при непереносимости лактамов). в/м: пенициллин	внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-а ксетил. в/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим
6-15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)	пневмококки
6-15 лет, атипичная (негомогенная)	микоплазмы, хламидии	внутрь: азитромицин, макролид	внутрь: др. макролид, доксициклин 012 лет)
6 мес.-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	пневмококки, гемофильная палочка тип b, редко стрептококки	в/в,в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим. амоксициллин/клавуланат	в/в, в/м: цефалоспорин I-III поколения, левомицетин + аминогликозид

Длительность лечения нетяжелых пневмоний - 5-7 дней, осложненных форм - 10-14 дней (2-3 дня после падения температуры).

Вакцинопрофилактика. Прививки против кори, коклюша и гриппа являются важным звеном профилактики их наиболее тяжелого осложнения - пневмонии. Другая, пока мало используемая в России возможность - вакцинация против инфекции, вызванной H. influenzae тип b. В России лицензирована вакцина Акт-ХИБ, так что ее массовое использование позволило бы повлиять и на заболеваемость пневмонией. По данным из Ю. Америки, массовая вакцинация снижает на 22-26% заболеваемость пневмонией (в зависимости от критериев диагностики с 5,0-9,7 до 3,9-7,2 на 1000) [6].

Для профилактики пневмококковой инфекции у детей до 2 лет созданы поливалентные конъюгированные с белком пневмококковые вакцины. Использование подобной 7-валентной вакцины снизило заболеваемость тяжелыми (бактериемическими) формами инфекции, включая пневмонию на 80-90% [4]. К настоящему времени конъюгированная вакцина введена в Национальный календарь прививок США, Австрии и Великобритании, в большинстве других стран ее применение сдерживается высокой стоимостью (250 евро за полную серию из 4 прививок).

Таблица 2. Антибиотики при внутрибольничной пневмонии

пенициллин, ампицилленициллин,
ампициллин в/м, амоксициллин/клавуланат или макролид

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Пневмовакс 23

Раствор для в/м и п/к введения в виде прозрачной, бесцветной жидкости.

1 шприц
полисахариды Streptococcus pneumoniae (23 серотипа; каждого серотипа по 25 мкг)	275 мкг

Вспомогательные вещества: натрия хлорид 4.5 мг, фенол 1.25 мг, вода д/и до 0.5 мл.

1 доза - шприцы (1) - упаковки контурные пластиковые (1) - пачки картонные.
1 доза - шприцы (1) - упаковки контурные пластиковые (10) - пачки картонные.
1 доза - флаконы (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Высокоочищенная поливалентная вакцина. Представляет собой очищенный полисахарид Streptococcus pneumoniae 23 серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Вызывает формирование иммунитета к указанным серотипам Streptococcus pneumoniae. Иммунитет приобретается через 10-15 дней после однократной вакцинации и сохраняется в течение не менее 5 лет. После введения данной вакцины сероконверсия наблюдается, как минимум, у 90% вакцинированных лиц.

Показания активных веществ препарата Пневмовакс 23

Профилактика инфекций пневмококковой этиологии, в особенности инфекций дыхательных путей, у лиц из групп риска, начиная с 2-летнего возраста.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Вакцину вводят п/к или в/м. Первичную вакцинацию проводят одной дозой данной вакцины однократно. Ревакцинации проводят каждые пять лет. Интервал между ревакцинациями может быть сокращен у лиц из групп повышенного риска или пациентов, которые получают иммунодепрессанты.

Побочное действие

Возможны слабость, незначительное повышение температуры тела, озноб, головная боль (продолжительность - не более 24 ч); местные реакции - покраснение, легкая болезненность или уплотнение в месте инъекции.

Противопоказания к применению

Выраженная реакция на предыдущее введение вакцины; противопневмококковая вакцинация или перенесенная пневмококковая инфекция (вызванная одним из содержащихся в вакцине серотипов) в период времени до 5 лет перед планируемой вакцинацией данной вакциной.

Применение при беременности и кормлении грудью

Несмотря на то, что сведения о неблагоприятном воздействии на плод при использовании данной вакцины при беременности отсутствуют, вакцинацию беременных из групп риска проводить не рекомендуется.

Применение у детей

Особые указания

Вакцинация особенно показана пациентам с серповидно-клеточной анемией, а также лицам с аспленией, перенесшим спленэктомию или перед спленэктомией.

При ревакцинации, проведенной ранее положенного срока, могут возникать тяжелые местные реакции.

В связи с возможностью развития серьезных побочных реакций (типа феномена Артюса) при проведении вакцинации следует строго соблюдать противопоказания, оценивать пользу вакцинации. При этом необходимо учитывать, что определение эффективности противопневмококковой вакцинации проводилось только у лиц из групп риска.

Иммунодепрессивная терапия может уменьшать или полностью подавлять иммунный ответ на введение данной вакцины.