Псориаз и микоз гладкой кожи

Обновлено: 05.05.2024

Первая стадия грибовидного микоза. Признаки грибовидного микоза.

Первичные морфологические высыпания в начальной стадии заболевания обычно бывают полиморфными, но превалируют очаги эритематозно-сквамозного характера. Процесс может локализоваться на коже всего тела, но чаще поражаются лицо и туловище. Пятна бывают разных размеров, как правило имеют округлые или неправильные очертания, относительно четкие границы. Цвет очагов поражения может быть насыщеннорозовым, красным, но в дальнейшем по мере прогрессирования заболевания приобретает типичные для данного заболевания фиолетовые тона. Характерным клиническим признаком является шелушение поверхности пятен, которое может быть отрубевидным, мелко- или крупнопластинчатым. Постепенно количество пятен увеличивается, часть из них разрешается в центре, расширяется по периферии и сливается в очаги крупных размеров, имеющие неправильные, иногда причудливые очертания . Определенное диагностическое значение в этот период имеет симптом здоровых островков кожи, которые просматриваются в центре отдельных эритематозно-сквамозных очагов. При разрешении пятен (спонтанно или под влиянием терапии) могут оставаться дисхромии (гиперпигментации, депигментации), атрофия эпидермиса.

Наряду с очагами поражения пятнистого характера в этой стадии заболевания могут возникать рассеянные экземоподобные везикулезные, папулезные, уртикарные элементы, что дало основание некоторым авторам называть ранний период классической формы грибовидного микоза экзематозным. Папулезные элементы могут иметь кератозныи характер. Иногда лихеноидные высыпания сливаются, и формируются очаги поражения, типичные для нейродермита.

В этот период заболевания может развиваться эритродермия — генерализованная эритема. Характер поражения обычно подостровоспалительный. Цвет кожи обычно бывает интенсивно-розовым, часто с синюшным оттенком. У большинства больных отмечается некоторая отечность кожи. Инфильтрация кожи при развитии эритродермий в этот период заболевания либо отсутствует, либо носит очаговый характер, чаще в области разгибательных поверхностей конечностей. Эксфолиативные явления также мало выражены.

Общее состояние больных в первой стадии классической формы грибовидного микоза обычно не нарушено, лишь у больных эритродермиями могут быть недомогание, подъемы температуры до субфебрильных значений, потеря аппетита, сна, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

Периферические лимфатические узлы у больных в этом периоде грибовидного микоза увеличены незначительно, чаше пальпируются в паховых и подмышечных областях, что более заметно у больных с распространенным процессом.

Длительность первой стадии классической формы грибовидного микоза бывает различной. Появившиеся единичные очаги поражения могут существовать много месяцев, лет и даже десятилетий, не имея тенденции к распространению процесса и нарастанию инфиль-трациии в очагах. В других случаях процесс с самого начала приобретает агрессивный характер, в течение короткого периода времени появляется много новых очагов, которые быстро уплотняются, и процесс переходит в следующую, бляшечную стадию.

Рассеянные очаги поражения эритематозного характера, как и эритродермические состояния, на ранних стадиях грибовидного микоза могут самопроизвольно разрешаться, затем вновь возникать и в течение многих лет имитировать клиническую картину доброкачественных воспалительных дерматозов: псориаза, токсикодермии, экземы, нейродермита, парапсориаза, красного волосяного лишая Девержи, себореиного дерматита и некоторых других Ввиду сходства клинической картины ранних стадий грибовидного микоза с указанными дерматозами, диагностика в этот период заболевания весьма затруднительна. Около 75% больных до установления диагноза ЗЛК имеют предшествующие диагнозы различных доброкачественных воспалительных дерматозов.

Несвоевременная диагностика грибовидного микоза на ранних стадиях заболевания определяет неправильную тактику ведения больных, которым нередко рекомендуют санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры, не запрещают пребывание на солнце, назначают неадекватную общую и местную терапию, не проводят профессиональную переориентацию, что способствует быстрому прогрессированию заболевания.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Грибовидный микоз — злокачественное опухолевое поражение лимфоидно-ретикулярной системы в первую очередь кожи, а в дальнейшем и внутренних органов. Грибовидный микоз является Т-клеточной лимфомой. В классическом варианте заболевание проходит эритематозную, бляшечную и опухолевую стадии. Диагностика заболевания в первой стадии затруднена из-за сходства клинической картины с псориазом, экземой и другими дерматозами. Гистологическая картина в этой стадии не имеет специфических признаков и в своевременной диагностике заболевания помогает только тщательное иммуногистохимическое исследование. Оно имеет большое значение, поскольку лечение, начатое на эритематозной стадии, позволяет продлить жизнь больных грибовидным микозом.

МКБ-10

Общие сведения

Грибовидный микоз — достаточно редкий вид Т-клеточной лимфомы кожи, заболевание наблюдается 1 случай на 345000 населения. В большинстве случаев (70-80%) заболевают люди от 40 до 60 лет. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин. В основе грибовидного микоза лежит размножение и злокачественное перерождение Т-лимфоцитов. Точные причины, запускающие этот механизм, пока не определены. Предполагают, что определенную роль играют генетические факторы и хроническая антигенная стимуляция при персистирующей вирусной инфекции (герпетическая инфекция, ВПЧ и др.).

Симптомы грибовидного микоза

Классическая форма грибовидного микоза Алибера-Базена характеризуется 3 стадиями развития заболевания: эритематозной, бляшечной и опухолевой. В эритематозной стадии на коже появляются сильно зудящие пятна красно-синюшного, красного или желтовато-розового цвета. Они бывают от нескольких миллиметров в диаметре до 15-20 см. Пятна имеют шелушащуюся или мокнущую поверхность. Часто отмечается расположение элементов на туловище и разгибательных поверхностях рук и ног, однако высыпания грибовидного микоза бывают любой локализации. Зуд иногда предшествует появлению пятен. В большинстве случаев он является характерным для грибовидного микоза признаком, но может и отсутствовать.

Картина высыпаний при грибковом микозе бывает идентична картине парапсориаза, герпетиформного дерматита Дюринга, экземы или красного плоского лишая. Поэтому отдельные авторы полагают, что эритематозная стадия — это тот или иной дерматоз, который затем трансформируется в грибовидный микоз.

Переход эритематозной стадии классического грибовидного микоза в бляшечную происходит через различный период времени: от нескольких месяцев до десятка лет. В бляшечной стадии пятна грибовидного микоза инфильтрируются, становятся плотными и приподнимаются над поверхностью кожи, трансформируясь в бляшки. Площадь бляшки начинает расти, цвет приобретает багровый или кирпично-красный оттенок, поверхность становиться мелкобугристой. Характерно усиление зуда. Со временем бляшки могут претерпевать обратное развитие, которое начинается в их центре. При этом бляшка продолжает расти по периферии, образуя кольцо. Сливающиеся между собой бляшки с регрессом в центре образуют на коже причудливые фигуры в виде дуг и гирлянд.

В опухолевой стадии грибовидного микоза кожные элементы переходят в опухолевые поражения, которые могут достигать размеров апельсина и имеют красновато-синий или красновато-желтый цвет. Наряду с такими опухолевыми образованиями на коже наблюдаются и элементы бляшечной стадии. Через несколько недель опухоли распадаются с образованием глубоких язв, покрытых гнойно-кровянистым отделяемым и массами некротизированных тканей. У пациента наблюдается недомогание, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Опухолевая стадия протекает с поражением внутренних органов, в которых появляются образования, подобные кожным.

Все стадии грибовидного микоза протекают с увеличением лимфатических узлов, в первую очередь паховых и бедренных. Возможны подъемы температуры тела и ночная потливость. Почти у 70% больных грибовидным микозом возникают трофические нарушения: дистрофические изменения ногтей и волос, кожные гиперпигментации, нарушения потоотделения и др. Поражение слизистых встречается довольно редко. Элементы в таких случаях появляются обычно на твердом и мягком небе. Они быстро трансформируются в обширные язвы.

Форма Видаля-Брока (обезглавленный грибовидный микоз) относится к ретикулосаркоматозу кожи. Она характеризуется отсутствием эритематозной и бляшечной стадий и появлением на коже туловища, лица и конечностей сразу опухолевых образований.

Эритродермическая форма Галлопо-Бенье отличается распространенностью покраснения по всему кожному покрову, отечностью, выраженной инфильтрацией и шелушением кожи. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, нарушением общего самочувствия.

Диагностика

В начале грибовидного микоза в крови, как правило, отмечается повышение лейкоцитов, лимфоцитов и эозинофилов. В опухолевой стадии и при эритродермической форме наблюдается снижение количества лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение СОЭ. Для подтверждения грибовидного микоза проводят иммуногистохимическое исследование.

Изучение кожных элементов грибовидного микоза предварительно проводится путем дерматоскопии и УЗИ кожного новообразования. Гистологическое исследование участка кожи, взятого из патологического очага путем биопсии, в первой стадии грибовидного микоза выявляет в шиповатом слое эпидермиса отек и акантоз (потеря связей между клетками), скопление лимфоцитов, фибробластов, тучных клеток и эозинофилов. В бляшечной стадии резко выражен акантоз, выявляются гнездовидные скопления гистиоцитов и лимфоцитов. В опухолевой стадии инфильтрат распространяется не только на все слои дермы, но и на подкожную клетчатку, иногда захватывая подлежащие ткани.

В опухолевой стадии для выявления поражения внутренних органов проводят УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию грудной клетки. Дифференцируют грибовидный микоз с синдромом Сезари и другими лимфомами, системными васкулитами, хроническими дерматитами, псориазом и др.

Лечение грибовидного микоза

В лечении грибовидного микоза применяют кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон и др.), противоопухолевые антибиотики и цитостатики (метотрексат, сульфадиазин, циклофосфамид, проспидин, дипин). Чаще используют комбинированную терапию препаратами этих групп. Возможно проведение фототерапии, рентгенотерапии, экстракорпоральной фотохимиотерапии. Местно для уменьшения зуда применяют кортикостероидные мази.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. В зависимости от формы и тяжести заболевание может длиться от 2-х до 12-ти лет. Во многих случаях своевременная диагностика и начало лечения в первых двух стадиях грибовидного микоза позволяют добиться длительной ремиссии и продлить жизнь пациентов.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071

Особенности терапии онихомикозов на фоне псориаза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(4): 62‑65

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

В работе приведен обзор литературы по вопросу онихомикозов и их терапии, в частности, о встречаемости микозов у больных псориазом и связанными с этим сложностями лечения. Представлены результаты собственных наблюдений. Отмечен положительный эффект местных комбинированных антимикотиков при сочетании псориаза и онихомикоза.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

Грибковые инфекции кожи и ногтей стали одними из наиболее массовых заболеваний человека и вышли на лидирующие позиции в структуре дерматологической патологии и амбулаторного приема [1, 2].

По данным разных авторов [3—5], частота встречаемости грибковых инфекций ногтей у взрослых колеблется от 7 до 30%.

Заболеваемость определяется различными факторами: экологическими, социальными, а также индивидуальными свойствами организма: полом, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний [6]. Известно, что заболеваемость онихомикозами зависит от возраста: они редко встречаются у детей и подростков, значительно чаще — у лиц зрелого возраста, достигая почти 50% в возрасте 70 лет и старше. Это связано с медленным ростом ногтевых пластин, часто встречающимся нарушением периферического кровообращения у пожилых людей [7, 8].

Среди общей группы микозов отдельное положение занимают пациенты, страдающие онихомикозами, так как грибковыми поражениями ногтей страдают около 2—13% населения [9]. При онихомикозах отсутствуют субъективные ощущения, чем обусловлены поздняя обращаемость и дальнейшее распространение грибковой инфекции в популяции.

Учащение случаев онихомикозов за последнее десятилетие объясняется отчасти учащением микозов стоп, отчасти особым родством дерматофитов к роговым образованиям (роговой слой, кератин ногтей), отчасти своеобразными анатомическими условиями ногтей (подногтевые щели, ногтевые бороздки и т. д.).

Появление современных системных антимикотиков привело к эффективной терапии онихомикозов и позволило добиться положительных результатов у 80—95% пациентов [10]. Однако более приемлема комбинированная терапия, сочетающая системный и топический антимикотики. Было установлено, что эффективность лечения онихомикоза можно повысить в среднем на 15% при сочетанном применении антимикотиков системного и местного действия [11].

В настоящее время существует большое количество местных антимикотиков, монотерапия которыми целесообразна лишь при небольшой площади поражения, при поверхностном белом онихомикозе или в качестве паллиативного варианта при наличии серьезных противопоказаний для назначения системных препаратов. Применение наружных препаратов безопасно в связи с отсутствием системного воздействия на организм, но не всегда эффективно, поскольку при наличии гиперкератоза активное вещество не проникает сквозь толщу ногтевой пластины, не достигает ногтевого ложа и зоны матрикса и, как следствие, не вызывает гибель грибковых клеток.

Для наружной терапии онихомикозов рекомендованы препараты в виде лаков — аморолфин и циклопирокс [12]. Несмотря на наличие современных способов терапии онихомикозов, эффективность их сохраняет актуальность. В частности, это касается терапии пациентов с соматической отягощенностью.

При отсутствии эффекта от терапии больные страдают грибковыми заболеваниями ногтей десятки лет, заражая окружающих и увеличивая количество заболевших. Часть больных, испробовав разнообразные методы лечения и разочаровавшись в их эффективности, в связи с дороговизной лечения и побочными эффектами терапии прекращают попытки лечиться. В итоге, по данным некоторых авторов [13], в настоящее время грибковыми заболеваниями ногтей различной тяжести и формы не только страдают от 30 до 50% населения старше 50—60 лет, но и отмечается дальнейший рост заболеваемости онихомикозами.

Известны причины неблагоприятного прогноза системной терапии и противопоказания к назначению системных препаратов. К противопоказаниям относят наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, варикозная болезнь, тромбофлебит, посттромботическая болезнь), гипотиреоз, ожирение, хроническая сердечная недостаточность. При этих заболеваниях концентрация препарата в зоне роста ногтя не достигает терапевтической в связи с нарушенным кровообращением. Эффект от лечения отсутствует, когда спектр действия препарата не соответствует этиологии онихомикоза или этиология неизвестна, у пациентов с иммуносупрессией при дозе препарата, не адекватной поражению ногтя, плохом всасывании препарата, недостаточной продолжительности курса лечения, плохом распределении препарата в организме и его быстром выведении.

Из группы болезней кожи и ее придатков онихомикоз наиболее часто сочетается с псориазом. Это подтверждается разнообразными научными данными. Сочетание псориаза ногтей и онихомикоза, по разным оценкам, встречается у 4,6—30% больных псориазом ногтей [14—16]. Наличие онихомикоза у больных с псориазом ногтей может привести к более интенсивным клиническим проявлениям из-за феномена Кёбнера, который возникает в результате постоянной грибковой инфекции [17].

У пациентов с псориазом и онихомикозом на 3% чаще выявляют псориатический артрит и в 3 раза чаще эритродермию [14]. М.М. Резниковой и соавт. [15] были обследованы 476 больных псориазом в возрасте от 18 до 70 лет. У 40% пациентов отмечались изменения ногтевых пластин. При микроскопическом исследовании у 119 больных был выявлен онихомикоз. В течение 3—5 мес проводилась антифунгальная терапия. Микологическое излечение отмечено у 100% больных. Спустя 5—6 мес после начала терапии положительный клинический эффект в виде отрастания неизмененной ногтевой пластины наблюдался у 86% больных.

По данным В.Г. Корнишевой и соавт. [18], при микологическом исследовании у 75 (61%) из 123 больных псориазом обнаружены грибы в ногтевых чешуйках кистей и стоп. Доля случаев обнаружения грибов возрастала с увеличением тяжести псориатического процесса: при распространенной форме — 57,7%, при экссудативной — 64,3%, при псориатическом артрите — 89,5%.

Одним из возможных препаратов для терапии онихомикозов в данной группе пациентов является крем Фундизол ввиду состава и способа применения. Крем создан на основе прописи для укрупненной внутриаптечной заготовки, известной как мазь Аравийского. Отличие его состава заключается в подобранной концентрации йодистого калия и салициловой кислоты, которые обладают кератолитическим действием только в отношении пораженной части ногтевой пластины, не размягчая здоровый ноготь и не повреждая окружающую кожу. Предусматривается также одновременная обработка кремом Фундизол кожи стоп и межпальцевых промежутков, что приводит к заживлению трещин, устранению шелушения, мозолей. Помимо йодида калия и эфиров параоксибензойной кислоты, в состав Фундизола входит экстракт коры дуба, способствующий уменьшению потливости и запаха ног. Крем можно длительно наносить на растущий ноготь вплоть до полного отрастания для предупреждения его заражения с обуви, домашних вещей. Важна также возможность профилактического применения Фундизола при посещении бассейнов, пляжей.

Через 1 мес после начала применения препарата в соскобах с ногтевого ложа нити мицелия и споры гриба отсутствовали у 11 пациентов с поражением ногтевой пластины по свободному краю. Через 2 мес микологическое исследование показало отсутствие гриба у оставшихся 18 пациентов. Отмечался рост неизмененной ногтевой пластины (рис. 1, 2). Через 5 мес у пациентов (в возрасте до 50 лет) с поражением ногтевых пластин кистей полностью отсутствовали измененные ногтевые пластины и отмечался рост здоровых. Можно прогнозировать, что у пациентов старше 50 лет аналогичный клинический эффект будет достигнут через 7—8 мес от начала терапии.

Рис. 1. Случай онихомикоза с псориазом, до лечения.

Рис. 2. Случай онихомикоза с псориазом, через 3 мес от начала терапии.

Пациентам с псориатическим поражением ногтевых пластин в случае, если микологическое исследование показывало отсутствие гриба, также назначали Фундизол в качестве кератолитического средства сроком на 3—4 мес (до полного отрастания неизмененной ногтевой пластины, что несколько быстрее, чем при традиционной терапии).

Как видно из приведенных результатов, Фундизол является достаточно эффективным средством в терапии онихомикозов у пациентов с сопутствующим хроническим дерматозом и соматической отягощенностью, не позволяющей проводить системное антимикотическое лечение. Также Фундизол позволил ускорить процесс роста ногтевой пластины у пациентов без микотической инфекции, но с псориазом ногтевых пластин.

Грибковые инфекции кожи. Клиника и диагностика

Дерматофития в области лица у 55-летней женщины с типичным шелушением и кольцевидной картиной высыпаний. Обратите внимание на четкую приподнятую границу очага с разрешением высыпаний в центре

б) Распространенность (эпидемиология):

• Грибковые инфекции человека встречаются повсеместно и являются распространенными заболеваниями.

• Более подробно эпидемиология изложена в разделах, посвященных отдельным инфекциям.

в) Этиология (причины), патогенез (патология). Кожно-слизистые грибковые инфекции вызываются следующими организмами:

• Дерматофитами трех родов - Microsporum, Epidermophyton и Trichophyton, в которых насчитывается примерно 40 видов грибов, вызывающих дерматофитию стоп и рук (tinea pedis et mantis), дерматофитию волосистой части кожи головы (tinea capitis), дерматофитию гладкой кожи (tinea corporis), паховую дерматофитию (tinea cruris), дерматофитию лица (tinea faciei) и онихомикоз.

г) Клиника. Шелушение, эритема, зуд, разрешение в центре очага, концентрические кольца и мацерация. При различных видах дерматофитий, и особенно при отрубевидном линтае часто встречается изменение пигментации.

• На рисунке представлена дерматофития лица с типичным шелушением и кольцевидной картиной высыпаний. Наблюдаются также эритема и разрешение в центре. Пациентка жалуется на зуд.

• На другом рисунке представлен кольцевидный зудящий очаг дерматофитий гладкой кожи с концентрическими кругами в подмышечной области у молодой женщины. Очаг вызван tinea corporis. Наличие концентрических кругов - высокоспецифичный признак дерматофитной инфекции (80%).

• Гиперпигментация - распространенное явление у темнокожих людей. Обратите внимание, что гиперпигментация наблюдается и в очаге дерматофитий, и в скарификационных племенных линиях.

• Гипопигментация часто наблюдается при отрубевидном лишае.

• На рисунке представлена дерматофития волосистой части кожи головы у пятилетней темнокожей девочки с выпадением волос и воспалением. Керион у ребенка в состоянии разрешения после начала системного приема гризеофульвина.

е) Анализы при заболевании. Подготовка препарата с едким кали (КОН):

• Используя лезвие скальпеля № 15 или другое предметное стекло, сделайте соскоб с прогрессирующего края очага и нанесите на предметное стекло.

• Для того, чтобы поместить чешуйки в центр предметного стекла, используйте покрывное стекло.

• Добавьте на предметное стекло две капли КОН (или грибкового красителя) и накройте его покрывным стеклом.

• Аккуратно нагрейте препарат на пламени спиртовки или зажигалки, если используете КОН без красителя или диметилсульфоксид (ДМСО). Не доводите до кипения!

• Если вы используете КОН с ДМСО или грибковым красителем, предметное стекло нагревать не нужно. Можно приобрести грибковые красители, которые смешиваются в растворе с КОН и ДМСО. Эти недорогие красители продаются в удобных пластиковых бутылочках и могут храниться 1-3 года. Эффективными красителями, позволяющими идентифицировать грибы, являются хлоразол и Swartz Lamskins.

• Исследуйте материал под микроскопом на наличие клеток и гифов, начиная с 10-кратпого увеличения, а затем для подтверждения результатов - при увеличении в 40 крат.

• Характеристики теста с КОН (без грибковых красителей): чувствительность - 70-88%, специфичность -62-95%. При применении грибковых красителей и у опытного персонала чувствительность и специфичность обычно выше.

Другие лабораторные исследования:

• Посев на культуру гриба - кожные соскобы, волосы или ногтевой материал посылают в лабораторию в стерильном контейнере. 15 лабораторных условиях полученный материал помещают на грибковый агар, и при положительном результате устанавливаю!' вид гриба.

• Если анализ с КОН и посев на грибковую культуру дают ложноотрицательные результаты, образцы биопсии посылают в формалине для окрашивания по Шиффу.

• Исследование под лампой Вуда для обнаружения свечения. Наиболее вероятно свечение видов Microsporum. Однако большинство дерматофитных инфекций вызываются видами Trychophyton, которые под лампой Вуда не светятся.

Грибковая инфекция кожи Грибковая инфекция кожи

ж) Лечение грибковой инфекции кожи. Противогрибковые препараты весьма многочисленны м разнообразны. Обзор 70 клинических исследований местных противогрибковых препаратов для лечения дерматофитии стоп показал, что по сравнению с плацебо эффективны:

• Аллиламины (нафтифин, тербинафин, бутенафин) и

• Азолы (клотримазол, миконазол, эконазол).

• Аллиламины эффективны в большем числе случаев, чем азолы, но более дороги.

• Разницы в эффективности между отдельными препаратами внутри группы аллиламинов, как и между отдельными препаратами внутри группы азолов не обнаружено.

В случае дерматофитии волосистой части кожи головы и более тяжелых инфекций на других участках тела необходимы системные противогрибковые препараты. При истинных дерматофитных инфекциях, не отвечающих на местные противогрибковые препараты, может потребоваться прием системного лекарственного средства.

• Обзор 12 клинических исследований противогрибковых препаратов для лечения дерматофитии стоп показал, что при системном приеме тербинафина в течение двух недель излечивалось на 52% больше пациентов, чем при системном лечении гризеофульвином.

• По эффективности тербинафин аналогичен итраконазолу.

• Существенной разницы в эффективности при сравнении ряда других системных противогрибковых препаратов обнаружено не было.

Для лечения грибковых инфекций кожи, ногтей и слизистых оболочек применяются следующие противогрибковые препараты:

з) Список использованной литературы:
1. Thomas В. Clear choices in managing epidermal tinea infections. J Farn Pract. 2003;52:850-862.
2. Crawford F, Hart R, Bell-Syer S,Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2000;CD001434.
3. Bell-Syer SB, Hart R, Crawford F,Torgerson DJ, Tyrrell W, Russell I. Oral treatments for fungal infections of the skin of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003584.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 1.4.2021

Признаки сочетания грибка ногтей и псориаза

Псориаз — дерматоз, который чаще всего поражает ноготь; онихомикоз — самое распространенное заболевание ногтей. Именно поэтому псориаз ногтей и грибковая инфекция ногтей нередко встречаются одновременно.

Некоторые исследователи предполагают, что псориаз делает ногти, в частности, пальцев ног, более уязвимыми для микотической инфекции. Псориаз и микотическая инфекция имеют сходные симптомы и часто встречаются одновременно: ноготь может быть поражен и псориазом, и онихомикозом. Зачастую один ноготь может поражаться псориазом, а соседний — онихомикозом.

Гистопатология и культуральное исследование могут только дифференцировать эти состояния или показать, что один и тот же ноготь страдает от них обоих. Некоторые критерии дифференциальной диагностики помогают правильной диагностике.

Некоторые авторы считают, что онихомикоз реже бывает при псориатических ногтях, так как дерматофиты не выживают в паракератозных тканях и не обнаруживаются при значительной экссудации и при включении экссудата в паракератоз. Однако в ходе многих исследований, в том числе с использованием глубокой биопсии ногтей, такое мнение не подтвердилось.

Постановка правильного диагноза очень важна по нескольким причинам:
— для успешного лечения;
— для объяснения природы заболевания;
— для объяснения терапевтического ответа;
— для эффективного предотвращения рецидивов при успешном лечении.

Псориатические изменения ногтей выявляются примерно у 7-13% детей, больных псориазом, у 50% больных псориазом в любом возрасте и у 80—90% больных псориазом в течение жизни.

Некоторые симптомы псориаза и онихомикоза приведены в таблице ниже. Дальнейшие детали рассматриваются ниже.

Онихолизис нередко встречается и при псориазе, и при онихомикозе. При псориазе проксимальная граница онихолизиса обведена красновато-коричневой полоской, которая отсутствует при онихомикозе и других состояниях, характеризующихся онихолизисом. Онихолизис представляет собой активный псориатический процесс и, таким образом, идентичен изменениям в виде масляного пятна.

Онихолизис часто возникает также вследствие травм, применения косметики, инфекций, долгого пребывания в воде и растворах соли, сахара, детергентов и органических растворителей, дефицита железа, атопической экземы, аллергического контактного дерматита, пузырьковых заболеваний кожи, многоформной экссудативной эритемы, при синдроме Стивенса—Джонсона, токсическом эпидермальном некролизе, в результате применения многих лекарств и фотоонихолизиса. Любое из этих состояний может встречаться одновременно с псориазом или онихомикозом.

Подногтевой гиперкератоз также часто бывает при псориазе и онихомикозе. При псориазе отмечают большое количество паракератоза, обычно послойно. Между паракератозными слоями могут быть нейтрофилы, формирующие абсцессы Мун-ро. Могут содержаться мелкие серозные включения, напоминающие грибковые элементы, дающие положительную PAS-реакцию. При псориазе ногтевая пластинка обычно бывает шероховатой, матовой, лишенной блеска.

При онихомикозе подногтевой кератоз в основном ортокератотический, перемежающийся малочисленными паракератотическими островками. Наблюдаются изогнутые гифы, очень часто со спорами. Они PAS-позитивны и находятся под поверхностью ногтевой пластинки при дистальной форме онихомикоза или внутри всей ногтевой пластинки при проксимальной форме онихомикоза. В отличие от мелких серозных включений, их клеточные стенки дают более сильную положительную шик-реакцию. Микроабсцессы в роговом слое обнаруживаются очень часто.

Подногтевой гиперкератоз нередко встречается, кроме того, при повторяющихся травмах, хронической экземе, при красном отрубевидном волосяном лишае, перегибе ногтевой пластинки, красном плоском лишае, эритродсрмии, паранеопластическом акрокератозе, чесотке, фолликулярном дискератозе Дарье и при врожденной пахионихии (в этом случае подногтевой гиперкератоз очень сильно выражен).

В схеме ниже показана взаимосвязь между псориазом и онихомикозом.

а - Псориатический подногтевой гиперкератоз, связанный с инвазией Trichophyton rubrum.
б - Псориатический онихолизис, связанный с инвазией Trichophyton rubrum. а - Кандидозная инфекция при псориатическом дистальном подногтевом гиперкератозе.
б - Псориатический онихолизис, связанный с инвазией Trichophyton rubrum. Псориатический онихолизис, ограниченный ногтями и связанный с Trichophyton rubrum (а).
Тот же пациент после лечения итраконазолом (б).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: