Ветряная оспа неосложненная флегмона история болезни
Обновлено: 26.04.2024
Ветряная оспа – высококонтагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с умеренно выраженной интоксикацией и характерной полиморфной везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках.
Код протокола: P-P-002 "Ветряная оспа у детей"
Классификация
- атипичная (рудиментарная, пустулезная, буллезная, геморрагическая; гангренозная, генерализованная).
- негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).
Факторы и группы риска
3. Высоко восприимчивы лица с иммунодефицитом или иммуносупрессией, новорожденные при отсутствии иммунитета у матери.
Диагностика
Диагностические критерии
Начало заболевания острое. Развиваются продромальные симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от тяжести течения инфекции.
Жалобы и анамнез
У некоторых больных можно выделить период недомогания, раздражительности, плаксивости, снижения аппетита и других проявлений интоксикации. Обычно же первыми симптомами инфекции являются высыпания и небольшое повышение температуры тела (иногда температура остается нормальной).
Физикальное обследование
Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розовое пятно (розеола) - папула – везикула – корочка.
Сыпь сопровождается обычно зудом и всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка.
Количество элементов сыпи различно – от единичных до нескольких десятков и даже сотен.
Экзантема локализуется на коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исключением ладоней и подошв, где она встречается крайне редко. Очень характерно наличие высыпных элементов на волосистой части головы.
Одновременно с сыпью на коже появлется сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек.
Лабораторные исследования
- лейкопения;
- нейтропения;
- относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.
Показания для консультации специалистов: нет.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: при соответствующих осложнениях - консультация узких специалистов.
Дифференциальный диагноз
Наличие высыпных элементов на волосистой части головы – важный дифференциально-диагностический признак ветряной оспы.
Характеристика жалоб и общего состояния больного. Анализ результатов общего осмотра, а также лабораторных исследований. Постановка и обоснование дифференциального и клинического диагноза: ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Описание хода лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 16.05.2016 |
| Размер файла | 16,6 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович
Профессия, должность, место работы не работает
Адрес Ул. Ауэзова 1
Время поступления в клинику 08.02.16
Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован.
История жизни
Краткие биографические данные - родился в 1997году в г. Кант.
Семейный анамнез - не женат, детей нет.
Трудовой анамнез - в настоящее время не работает.
Вредные привычки - вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез - не отягощен.
Наследственность - не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные.
Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С.
Общий осмотр
Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы - пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные.
Костно-мышечная система - без особенностей.
Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.
Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.
Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация - селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Дизурических явлений нет.
Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз - Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.
Осложнение: заушной лимфаденит
Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.
План обследования
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Кал на яйца глист.
Общий анализ крови 9.02.16.
Гемоглобин 143 г/л.
Эритроциты 4,4 млн/л.
Цветовой показатель 1,0.
Лейкоциты 5,7 тыс/л.
Тромбоциты 214 тыс/л.
Заключение - анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ мочи 9.02.16.
Цвет - светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Кетоновые тела - нет.
Эпителий 1-2 в п/зр.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Заключение - анализ мочи в пределах нормы.
Анализ кала на яйца глист - отрицательный.
Дневники наблюдения
Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа
АД 120/80 мм рт ст.
Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
АД 120/80 мм рт ст.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Жалобы пациента, эпидемиологический анамнез. Анамнез жизни, status preasens, предположительный диагноз. План обследования больного, дополнительные методы исследования. Температурный лист, заключительный диагноз. Выписной эпикриз, обследование при выписке.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 11.06.2015 |
| Размер файла | 38,6 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Карагандинский государственный медицинский университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
№ 901
- Основное заболевание: ветряная оспа, типичная форма, период высыпаний, средней степени тяжести
- Осложнения: нет
Караганда 2014 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Дата рождения \ Возраст: 12.02.1995, 19 лет
3. Адрес: Октябрьский р-н, В\Ч № 5451
4. Место работы и род занятий: Военнослужащий
5. Ф.И.О. матери: ххх. Возраст: 38 л.
7. Дата поступления в клинику, время: 17.02.2014. 13:40
8. Кто направил в стационар: Мед.сан.часть. В\Ч № 5451
9. Диагноз направившего учреждения: Острая ангина. Ветряная оспа?
10. Диагноз при поступлении: Ветряная оспа типичная форма, период высыпания.
11. Клинический диагноз:
Основной - Ветряная оспа, типичная форма, период высыпаний, средней степени тяжести
Жалобы
При поступлении больной жаловался на повышение t тела до 39,5о С, общую слабость, боли в горле, высыпания на волосистой части головы и туловище, зуд кожи.
Анамнез заболевания
Болен с 10.02.14г. Начало быстрое. Сначала появились жалобы на повышение температуры до 39,9о С, общую слабость, боли в горле. Обратился в медпункт воинской части. До 17.02.14 лечился с диагнозом лакунарная ангина, состояние не улучшилось.
16.02.14г. вечером появился зуд кожи.
17.02.14г. на волосистой части головы, на лице и туловище появилась сыпь. Осмотрен врачом воинской части, направлен в ОИБ г.Караганды.
Эпидемиологический анамнез
Служит в воинской части № 5451, в которой имеются поступившие в ОИБ с диагнозом ветряная оспа. Контакт с ними отрицает.
Условия проживания и санитарное состояние жилища удовлетворительные. Характер водоснабжения централизованное. Питается в столовой. Правила личной гигиены соблюдает всегда. Домашних животных и грызунов нет.
Развитие заболевания у больного я связываю с распространением вируса с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж и отсутствием стойкого иммунитета к вирусу, т.к. больной ранее не болел ветряной оспой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1) Вероятный источник инфекции: больной сослуживец.
2) Вероятный механизм и пути передачи инфекции: воздушно-капельный и контактный.
3) Вероятный фактор передачи инфекции: воздух.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился в Северо-Казахстанской области, р-не им. Г. Мусрепова, с. Привольное. В семье 1й по счету. Беременность и роды у матери протекали нормально, без осложнений. Родился доношенным. Был на грудном вскармливании в течение 1 года. В семье 3 ребенка. Материально-бытовые условия хорошие. Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ, ангина. Физическое и умственное развитие соответствует его возрасту, режим питания и отдыха соблюдает. Не женат, детей нет. Вредных привычек не имеет. В настоящее время военнослужащий.
Иммунологический анамнез
Аллергический анамнез: спокоен. Наследственность - не отягощена. Туберкулез, б. Боткина, венерические, онкологические, нервно-психические заболевания отрицает. Контакт с больными туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ - инфекцией, ВГ отрицает. Проведенные профилактические прививки в соответствии с возрастом (против туберкулеза, дифтерии, коклюша, полиомиелита, кори, паротита). Осложнений после прививок и после применения лекарственных препаратов не наблюдалось.
Status preasens:
Температура тела - 37,8о С, ЧСС - 64 в мин, ЧД - 18 в мин.
Общее состояние больного средней степени тяжести, обусловлено интоксикационным синдромом и кожными высыпаниями.
Состояние больного на момент осмотра средней степени тяжести. Сознание ясное. Самочувствие не нарушено. Настроение хорошее. Аппетит сохранен. Жажды нет. Рвоты нет.
Положение активное, выражение лица бодрое.
Поведение больного адекватное, в контакт вступает.
Питание удовлетворительное. Нормостенический тип конституции.
Кожа: физиологической окраски, влажные, кожа теплая на ощупь, эластичная, тургор сохранен, отеков нет. Сыпь обильная, полиморфная (папулы , везикулы, корочки), папулы розового цвета, везикулы - красноватого. Сыпь расположена на волосистой части головы, на лице, туловище и конечностях, имеются новые подсыпания. Зуд сохраняется.
Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: единичные, безболезненные.
Костно-суставная система без видимой деформации
Состояние слизистых оболочек глаз: не изменена, физиологической окраски.
Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. Серозное отделяемое в небольшом количестве. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания. Одышки нет. ЧДД - 18 в мин. Кашля нет. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено. Ps - 64 в мин, ритмичный, симметричный, достаточного наполнения. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Размером 2х2 см, умеренной высоты, умеренной силы. Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы пищеварения: Зев умеренно гиперемирован, миндалины чистые. Небные миндалины чистые. Язык чистый, влажный.
Осмотр живота и пальпация органов брюшной полости: При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.
При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При пальпации по Образцову - сигма пальпируется в виде тяжа мягко-эластичной консистенции, подвижна, безболезненна. Состояние ануса: сомкнут. Печень у края реберной дуги, край закруглен. Границы печени по Курлову: 10х8х6. Селезенка не увеличена. Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.
Нервная система: Сознание больного ясное. Особенностей поведения нет, охотно вступает в контакт. Полностью ориентирован в пространстве и во времени. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Память и сон удовлетворительны.
Органы зрения. Без патологии
Органы слуха. Без патологии
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В инфекционное отделение г. Междуреченска в январе 1998 года обратилась мама с ребёнком шести лет с жалобами на то, что ребёнок не может стоять на ногах.
Жалобы
Со слов матери, утром у ребёнка настолько сильная слабость в ногах, что он не может встать с постели, болевого синдрома, головной боли, рвоты не отмечалось. Также были жалобы на сыпь по телу с корочками и лёгким зудом.
Симптомы возникли остро — утром после пробуждения. Накануне вечером ребёнок чувствовал себя удовлетворительно, жалоб не предъявлял.
Анамнез
За семь дней до обращения ребёнок заболел ветряной оспой. Начало заболевания протекало легко: незначительные высыпания по телу и волосистой части головы без повышения температуры. В детском саду в этот период был карантин по ветряной оспе. Диагноз поставлен участковым врачом верно: "Ветряная оспа, типичная, лёгкой степени тяжести". Ребёнок находился на домашнем режиме, получал симптоматическую терапию: обработка элементов раствором бриллиантовой зелени. На седьмой день от начала заболевания на фоне значительного улучшения самочувствия и уменьшения количества элементов сыпи утром ребёнок не смог встать на ноги.
Из анамнеза жизни известно, что ребёнок не страдал хроническими заболеваниями, развивался соответственно возрасту, получал профилактические прививки по плану. Против ветряной оспы привит не был. Из перенесённых заболеваний: ОРЗ 1-2 раза в год.
Обследование
При обследовании: ребёнок в сознании, отвечает на вопросы, ориентирован во времени и пространстве, положение вынужденное (на руках у матери). При постановке на ноги с поддержкой оседает. Движения рук не ограничены, нарушения речи, глотания нет. Черепно-мозговые нервы не нарушены. Самостоятельно идти не может. Рефлексы с ног снижены с двух сторон. Менингеальные симптомы (симптомы воспаления мозговых оболочек) отрицательные. Чувствительность на нижних и верхних конечностях сохранена. На коже единичные элементы сыпи, корочки. Слизистые чистые. По органам патологии не выявлено.
Проведена люмбальная пункция. По результатам исследования ликвора (спинномозговой жидкости) установлено наличие лимфоцитарной инфильтрации (повышенного содержания лейкоцитов), уровень сахара в крови в норме (что соответствует вирусному процессу). В клиническом анализе крови изменений не установлено. В биохимическом исследовании крови изменений фосфорно-кальциевого обмена, печёночных проб не выявлено. Осмотр глазного дна не выявил патологии.
Диагноз
Лечение
Ребёнок получал внутривенно ацикловир в течение семи дней с дальнейшим переходом на приём препарата в таблетках. Курс — 14 дней.
Со второго дня поступления отмечалась положительная динамика: улучшение двигательной активности в нижних конечностях, улучшение рефлексов, нарастание силы мышц. Полное восстановление функций нижних конечностей произошло к 14 дню. Выписка через две недели с выздоровлением.
После выписки ребёнок находился под наблюдением участкового педиатра и невролога. В процессе наблюдения получал реабилитацию: курсы массажа, физиотерапии. Ухудшения самочувствия в период наблюдения не отмечалось. Двигательная активность восстановлена полностью, на психоэмоциональное развитие ребёнка заболевание не повлияло.
Заключение
Ветряная оспа не всегда лёгкое заболевание. Редкие осложнения могут носить тяжёлый характер. Предсказать развитие осложнений невозможно даже у человека без хронических заболеваний. На сегодняшний день предотвратить заболевание можно вакцинацией. Профилактическая вакцинация против ветряной оспы возможна детям с 12 месяцев жизни. Прививки гарантируют отсутствие болезни, а значит и осложнений.
Читайте также: