Стандарт лечения гнойные и инфицированные раневые поверхности

Обновлено: 25.04.2024

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

1. По характеру повреждения тканей:
   • огнестрельная,
   • колотая,
   • резаная,
   • рубленая,
   • ушибленная,
   • размозженная,
   • рваная,
   • укушенная,
   • скальпированная.
2. По глубине:
   • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
3. По причине:
   • операционные,
   • стерильные,
   • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;
• 2 фаза - фаза регенерации;
• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;
• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

   В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

   1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
   2. иссечение краев и дна раны;
   3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
   4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
      1. первичный шов - сразу после ХОР;
      2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
      3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

      Лечение гнойных ран

      Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

      В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

      1. Удаления гноя и некротических тканей;
      2. Уменьшение отека и экссудации;
      3. Борьба с микроорганизмами;

      Методы лечения

      Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

      Дренирование ран: пассивное, активное.

      Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

      Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

      Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

      Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

      Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

      Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

      Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

      Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

      Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

      1. Противовоспалительное лечение
      2. Защита грануляций от повреждения
      3. Стимуляция регенерации

      Этим задачам отвечают:

      • мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
      • препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
      • применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

      Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

      Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

      При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

      Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

      1. По характеру повреждения тканей:
         • огнестрельная,
         • колотая,
         • резаная,
         • рубленая,
         • ушибленная,
         • размозженная,
         • рваная,
         • укушенная,
         • скальпированная.
      2. По глубине:
         • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
      3. По причине:
         • операционные,
         • стерильные,
         • случайные.

      В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

      Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

      1. Характер и степень повреждения тканей.
      2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
      3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

      Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

      При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

      • 1 фаза - фаза воспаления;
      • 2 фаза - фаза регенерации;
      • 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

      1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

      • А - период сосудистых изменений;
      • Б - период очищения раны;

      В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

      1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
      2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
      3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
      4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

      В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

      2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

      3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

      1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
      2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
      3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

      Лечение ран

      Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

      1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
      2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
         1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
         2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

         В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

         1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
         2. иссечение краев и дна раны;
         3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
         4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
            1. первичный шов - сразу после ХОР;
            2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
            3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

            Лечение гнойных ран

            Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

            В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

            1. Удаления гноя и некротических тканей;
            2. Уменьшение отека и экссудации;
            3. Борьба с микроорганизмами;

            Методы лечения

            Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

            Дренирование ран: пассивное, активное.

            Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

            Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

            Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

            Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

            Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

            Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

            Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

            Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

            Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

            1. Противовоспалительное лечение
            2. Защита грануляций от повреждения
            3. Стимуляция регенерации

            Этим задачам отвечают:

            • мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
            • препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
            • применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

            Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

            Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

            При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

            Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

            1. По характеру повреждения тканей:
               • огнестрельная,
               • колотая,
               • резаная,
               • рубленая,
               • ушибленная,
               • размозженная,
               • рваная,
               • укушенная,
               • скальпированная.
            2. По глубине:
               • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
            3. По причине:
               • операционные,
               • стерильные,
               • случайные.

            В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

            Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

            1. Характер и степень повреждения тканей.
            2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
            3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

            Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

            При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

            • 1 фаза - фаза воспаления;
            • 2 фаза - фаза регенерации;
            • 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

            1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

            • А - период сосудистых изменений;
            • Б - период очищения раны;

            В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

            1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
            2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
            3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
            4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

            В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

            2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

            3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

            1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
            2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
            3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

            Лечение ран

            Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

            1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
            2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
               1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
               2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;

               В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

               1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
               2. иссечение краев и дна раны;
               3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
               4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
                  1. первичный шов - сразу после ХОР;
                  2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
                  3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

                  Лечение гнойных ран

                  Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

                  В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

                  1. Удаления гноя и некротических тканей;
                  2. Уменьшение отека и экссудации;
                  3. Борьба с микроорганизмами;

                  Методы лечения

                  Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

                  Дренирование ран: пассивное, активное.

                  Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

                  Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

                  Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

                  Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

                  Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

                  Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

                  Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

                  Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

                  Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

                  1. Противовоспалительное лечение
                  2. Защита грануляций от повреждения
                  3. Стимуляция регенерации

                  Этим задачам отвечают:

                  • мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
                  • препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
                  • применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

                  Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

                  Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

                  При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

                  Наличие в структуре больных хирургических стационаров большого числа пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей позволяет отнести данную проблему в разряд важнейших в современной хирургии. По данным различных авторов, доля пациентов хирургического профиля с гнойной патологией составляет от 15 до 40%. До 30% в структуре смертности после хирургических вмешательств составляют гнойные осложнения [1, 2].

                  Значительные материальные затраты на лечение этой категории пациентов переводят проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических. Быстрое развитие устойчивости патогенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и смена возбудителя раневой инфекции в процессе лечения, в том числе инфицирование госпитальной флорой, выводит на первый план необходимость тщательного выбора способа местного лечения инфицированных ран [3, 4]. В настоящее время существует множество данных о большом количестве методов позволяющих улучшить результаты лечения гнойных ран и снизить риск гнойных послеоперационных осложнений [3—7].

                  Большая роль в решении данного вопроса отводится современным перевязочным средствам и раневым покрытиям, которые обладают широким спектром воздействия на рану. Они не только обеспечивают механическую защиту раны, но и подавляют патогенную микрофлору, обладают противовоспалительным, обезболивающим эффектом, обеспечивают адекватный отток экссудата, тем самым снижая бактериальную обсемененность, создают оптимальную среду для быстрого очищения и стимулируют процессы заживления в ране. Абсолютно понятно, что традиционные перевязочные материалы не удовлетворяют данным требованиям [8]. Несомненно, важным фактором в процессе лечения также является удобство применения раневого покрытия как для врача, так и для пациента. Раневое покрытие должно быть эстетически приятным и в минимальной степени ограничивать повседневную активность, сохраняя привычное качество жизни пациента, что особенно важно для людей молодого и трудоспособного возраста.

                  Цель исследования — оценка эффективности современных подходов к лечению гнойных ран с применением раневых покрытий на пенной основе с технологией Гидрофайбер в сравнении с традиционным методом ведения ран.

                  Материал и методы

                  Значимость различий количественных данных оценивали с использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ 2 . Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р≤0,05).

                  Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 16 до 65 лет; наличие гнойной раны мягких тканей, в том числе после оперативного лечения — вскрытия гнойных очагов

                  Критериями исключения служили: гнойные осложнения оперативных вмешательств; возраст до 16 лет, и более 65 лет; септические состояния; иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ инфекция).

                  В зависимости от локализации и распространенности гнойного процесса пациенты основной и контрольной групп распределены следующим образом (табл. 1).

                  
                  

                  Таблица 1. Распределение пациентов по локализации и виду гнойного очага (n=34)

                  Из табл. 1 видно, что преобладают пациенты с абсцессами мягких тканей (44% от общего числа пациентов).

                  В основную группу вошли 17 пациентов: 10 (58,8%) женщин и 7 (41,2%) мужчин, средний возраст 31,1 года. Пациенты в возрасте от 16 до 35 лет составили 76,5% (n=13), от 36 до 60 лет — 23,5% (n=4).

                  В контрольную групу вошли 17 больных: 11 (64,7%) женщин и 6 (35,3%) мужчин, средний возраст 30,2 года. Пациенты в возрасте от 16 до 35 лет составили 82,4% (n=14), от 36 до 60 лет — 17,6% (n=3).

                  Таким образом, статистически значимых различий в группах по полу (χ 2 =0,73) и возрасту (χ 2 =1,06) не выявлено (p≥0,05).

                  Средний уровень лейкоцитов крови при поступлении в основной группе 12,1±0,8 тыс. в 1 мм 3 , в контрольной группе 12,4±0,7 тыс. в 1 мм 3 . Статистически значимой разницы в этих показателях не обнаружено (t=1,17, df =32, р≥0,05).

                  У всех пациентов на первом этапе проводилось адекватное хирургическое пособие, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойного очага, хирургической обработке раны, удалении некротических тканей, промывании раны раствором антисептика. Оперативное вмешательство в основной группе заканчивалось наложением современного раневого покрытия на пенной основе с применением технологии Гидрофайбер, а в контрольной группе — традиционной марлевой повязки с мазью на основе полиэтиленгликоля (левомеколь).

                  Смена повязки проводилась в срок от 2 до 5 сут по мере накопления отделяемого в повязке в основной группе и ежедневно — в контрольной.

                  Эффективность лечения оценивалась: по наличию клинических симптомов (температурная реакция организма, наличие отека и гиперемии вокруг раны, динамика очищения ран от гноя и фибрина), по динамике лабораторных показателей (количество лейкоцитов крови), по результатам микробиологического мониторинга (видовой и количественный состав флоры, чувствительность к антибактериальным препаратам).

                  Результаты и обсуждение

                  Температура тела и общее самочувствие нормализовались в основной группе на 2-е сутки (1,8±0,2), а в группе сравнения на 3—4-е сутки (2,9±0,4) (t=10,6, р<0,05).

                  Отсутствие отека мягких тканей и гиперемии кожного покрова вокруг раны отмечалось в основной группе в среднем к 4,2±1,8 суток, в контрольной к 5,4±2,6 суток (t=235, р<0,05).

                  На 3-е сутки средний уровень лейкоцитов крови в основной группе составил 7,2±0,4 тыс. в 1 мм 3 , в контрольной группе — 8,1±0,3 тыс. в 1 мм 3 (t=8,18, р<0,05).

                  Таким образом, выявлены достоверные статистические различия в скорости стихания воспалительных явлений в основной и контрольной группах. Эти данные свидетельствуют о более выраженной динамике нормализации температурной реакции, снижения местной воспалительной реакции и уровня лейкоцитоза у пациентов основной группы.

                  Стерильный посев из раны на 5-е сутки в основной группе отмечен у 41,1% пациентов, в контрольной группе — только у 5,9%. В основной группе снижение бактериальной контаминации на 50% отмечено у 58,9% пациентов, а в основной — у 47,1%. Стерильный посев из раны в основной группе у 88,2% отмечен только на 10-е сутки. Также в основной группе отмечено более быстрое очищение раны от гноя и фибрина и появление грануляционной ткани (табл. 2).

                  
                  

                  Таблица 2. Показания эффективности лечения в основной и контрольной группах

                  В большинстве случаев видовой состав флоры как в группе исследования, так и в группе сравнения был представлен монокультурой S. aureus.

                  В 11,8% случаях видовой состав флоры был представлен ассоциацией из 2 микроорганизмов (S. aureus в сочетании с S. Epidtrmidis, S. aureus в сочетании с E. coli) (табл. 3).

                  
                  

                  Таблица 3. Микрофлора, высеянная из гнойной полости у больных основной и контрольной групп при первичном микробиологическом исследовании

                  У 3 (17,6%) пациентов из контрольной группы на 5-е сутки произошла смена видового состава возбудителя. Во всех случаях в посеве обнаруживалась E. coli, что потребовало коррекции антибактериальной терапии. В основной группе вторичного инфицирования ран не отмечалось, что можно связать с меньшим количеством перевязок и более выраженным антибактериальным эффектом раневого покрытия.

                  Во всех случаях применения раневых покрытий пациенты основной группы отмечали удобство в использовании повязок, особенно возможность принимать душ, не боясь отклеивания повязки и попадания воды на рану, эстетичный внешний вид.

                  Клинические примеры

                  1. Пациентка Т., 47 лет, госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: инфицированная рана голени. В анамнезе бытовая травма. В течение недели лечилась у хирурга поликлиники. Проводились перевязки, пероральный прием антибиотиков. Динамика отрицательная. При осмотре, в средней трети голени рана 4×2 см, глубиной до 2 см, с гнойным отделяемым. Вокруг раны отек и гиперемия (рис. 1). Температуры тела 37,8 °С.

                  
                  

                  Рис. 1. 1-е сутки, вид раны. Посев: S. Aureus 104.

                  Проводилась антибактериальная терапия (рис. 2). Раневое покрытие снято на 5-е сутки. Взят посев на флору. Отека и гиперемии нет. Раневой дефект уменьшился в размерах, покрыт грануляционной тканью (рис. 3). Нормализовалась температура тела и показатели общего анализа крови. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание.

                  
                  

                  Рис. 2. Вид раны с наложенной повязкой.

                  
                  

                  Рис. 3. Вид раны на 5-е сутки. Посев стерилен.

                  2. Больная Т., 18 лет. Диагноз: постинъекционный абсцесс ягодичной области. При оперативном лечении эвакуировано около 20 мл густого гноя (рис. 4, 5, 6).

                  
                  

                  Рис. 4. Вид раны после вскрытия и дренирования гнойной полости. Посев из раны: Staphylococcusaureus 104.

                  
                  

                  Рис. 5. Наложена повязка.

                  
                  

                  Рис. 6. Вид раны на 5-е сутки. Посев из раны. Роста микрофлоры не выявлено. Рана с явлениями грануляции. Отека и гиперемии вокруг раны нет. Гнойного отделяемого нет. Рана уменьшилась в размерах.

                  Выводы

                  Применение современных раневых покрытий на пенной основе с технологии Гидрофайбер позволяет улучшить результаты лечения пациентов с гнойными ранами различной этиологии. По нашим данным, при использовании повязок с технологией Гидрофайбер статистически достоверно отмечается более быстрое купирование воспалительного процесса в ране и окружающих тканях, достоверно уменьшаются сроки очищения и микробной деконтаминации в гнойном очаге.

                  Возможность увеличения времени между перевязками при применении современных раневых покрытий с технологией Гидрофайбер, а также их антибактериальный эффект способствуют снижению риска вторичного инфицирования раны госпитальными штаммами микроорганизмов.

                  Применение современных раневых покрытий на пенной основе с технологией Гидрофайбер позволяет снизить сроки госпитализации, что сокращает затраты на стационарное лечение данной группы пациентов.

                  Пациенты основной группы отмечали удобство и приятный внешний вид повязок и возможность полноценного проведения гигиенических процедур в сравнении с пациентами контрольной группы, у которых применялся стандартный перевязочный материал, возможность полноценного проведения гигиенических процедур.

                  Что такое открытая рана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 12 лет.

                  Над статьей доктора Николенко Виталия Александровича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

                  
                  

                  Определение болезни. Причины заболевания

                  Раной называют повреждение кожных покровов или слизистых оболочек, вызванное внешним воздействием механических сил.

                  Исходя из приведённого определения, причиной раны, как нозологической формы, может являться исключительно травмирующий агент.

                  
                  

                  Природа раны всегда экзогенная (возникает под воздействием внешних факторов). Даже если речь идёт о травматизации мягких тканей изнутри костями или разрыве кожи от перенапряжения — всё же изначальной причиной поврежения является приложенная извне сила, которая превысила предел прочности тканей и привела к ране косвенным путём. [1]

                  В большинстве случаев рана — результат прямого нарушения целостности покровной ткани тем или иным ранящим объектом. Характер раны, тактика лечения, вероятные осложнения и её клинический исход напрямую зависят от изначального воздействия и свойств ранящего объекта (преимущественно его геометрии и силе соударения). [2]

                  Как отдельные варианты ранения рассматриваются размозжение тканей и травматические отслойки тканей в результате тупой травмы тела. Последний вариант отличается обширной зоной деструкции и дополнительными факторами, отягощающими раневой процесс в отсроченном периоде. [3]

                  Огнестрельные раны также рассматриваются обособленно в силу особого подхода в лечении. Ранящий источник в этом случае, обладая значительной кинетической энергией, образует вокруг раны область контузии тканей. [4]

                  Тяжесть раневого процесса определяется способом воздействия. В настоящее время достаточно изучен профиль осложнений, характерный для каждого вида раны. Наглядным примером комплексного раневого процесса, приводящего к общему заболеванию, служит глубокая колотая рана, осложнившаяся клостридиальной инфекцией. [5]

                  При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

                  Симптомы открытой раны

                  Первым и патогномоничным симптомом, характерным для раны, является нарушение целостности кожных покровов или слизистой оболочки. Другими неотъемлемыми клиническими признаками являются:

                  • диастаз краёв повреждённых тканей;
                  • кровотечение из зоны повреждения;
                  • боль и функциональные расстройства.

                  Перечисленная тетрада, четко и академично характеризует рану. [6]

                  Под диастазом понимают расхождение краёв раны, неизменно возникающее при любом ранении в той или иной степени выраженности. Даже резаная рана с гладкими краями имеет диастаз, в том числе при макроскопически адаптированных краях раны.

                  Кровотечение из раны присутствует всегда, за исключением редких случаев коагулопатии (нарушений свёртываемости крови). [7] Собственно кровотечение может нести раннюю и непосредственную угрозу жизни. Оно явным образом даёт понять, что человек имеет дело именно с раной. Капиллярное, венозное, артериальное или смешанное кровотечение — компонент, присущий любой ране.

                  
                  

                  Боль — специфичный вариабельный признак раны. Его вариабельность обусловлена не только характером и локализацией раны, но и общим состоянием организма, индивидуальной лабильностью и уровнем болевого порога.

                  Диагноз можно установить при одновременном сочетании всех перечисленных выше симптомов, однако это не ограничивает спектр всех проявлений раны. Диагностирование раны не представляет особой сложности ввиду внешних очевидных признаков травмы. Кроме того, при осмотре обращает на себя внимание выраженное нарушение функции, которое следует рассматривать как симптомокомплекс. [8]

                  Нарушение функции проявляет себя неспецифически, то есть может быть присуще не только последствиям ранения, но и сочетанных повреждений.

                  Функциональные расстройства, связанные с раной, стоит разделить на локальные и системные — это упрощает диагностику и поясняет природу симптоматики раны.

                  • К локальным нарушениям функции относят последствия острой воспалительной и посттравматической реакций, которые характерны для отёка. [9]
                  • К системным функциональным расстройствам относят общие реакции организма (например, лихорадку).

                  Под нарушением функции в симптоматике раны, как правило, понимают не дисфункцию на тканевом уровне с патогенетическими сдвигами, а глобальные проявления анатомического характера: нарушение подвижности в сегменте, вплоть до утери опороспособности и объёма движений. [10]

                  Патогенез открытой раны

                  Патогенез ранений детально изучен. На его основе строится лечение ран. Неизменность патогенетических звеньев при ранении позволяет говорить о раневом процессе и его течении как об общем комплексе типичных проявлений, характерных для любой раны, независимо от её морфологии.

                  Существуют различные класификации терминологий и длительности фаз, однако классификация Росса заслужила признание повсеместно. Согласно ей, выделяют три фазы раневого процесса:

                  1. воспалительная фаза;
                  2. пролиферативная фаза;
                  3. реорганизационная фаза. [11]

                  Воспалительная фаза

                  В первой фазе происходит острая сосудистая реакция, характеризующаяся:

                  • вазоспазмом (сужением артерий и капилляров) с целью локального гемостаза (остановки кровотечения);
                  • выбросом гуморальных факторов свёртывания, катализаторов местных иммунных реакций.

                  Задача воспалительной фазы — мобилизовать силы организма с целью локализации процесса и подготовки к успешной репарации (восстановлению) в дальнейшем. [12]

                  Второй этап этой фазы состоит в элиминации (устранении) организмом поврежденных структур. Длительность перечисленных процессов — от трёх до пяти суток. После чего наступает следующая стадия раневого процесса.

                  Пролиферативная фаза

                  Как видно из названия, в этот период начинается восстановление повреждённых и замещение утраченных тканей.

                  Как правило, эта фаза протекает от нескольких суток до нескольких недель. Существует прямая зависимость от количества утраченной ткани при ранении. В основе пролиферативной фазы лежит преобладание процессов синтеза за счёт клеток-предшественников. [14]

                  Реорганизационная фаза

                  
                  

                  Заживление ран проходит по одному из трёх путей: первичным или вторичным натяжением, или под струпом. [19]

                  Первичное натяжение — самый благоприятный способ заживления. Для него, однако, требуются изначальные благоприятные условия: рана с минимальной микробной контаминацией, плотно соприкасающиеся края раны, отсутствие некротических тканей.

                  Вторичное натяжение — вариант заживления раны, противоположный описанного выше натяжения. Этот тип заживления характерен для инфицированных ран. [20]

                  Заживление под струпом — заживление, характерное для ран с большой площадью, но малой глубиной. При этом, протекает процесс, аналогичный заживлению первичным натяжением, но ориентированный в продольной плоскости. Кроме того, раневая поверхность покрывается струпом — слоем высохшей крови, тканевой жидкости и детрита. [21] Струп выполняет функцию биологической повязки до заживления и эпителизации раны.

                  Классификация и стадии развития открытой раны

                  Классификация ран обширна, в основном, за счёт обилия классифицируемых признаков.

                  В основную класификацию ран, радикально влияющую на способ их ведения, включают инфицированные и неинфицированные повреждения или, как их называют врачи, гнойные и чистые раны.

                  По способу и обстановке нанесения раны делятся на хирургические, случайные, умышленные и раны военного времени.

                  По характеру раневых ворот, что зависит от механизма нанесения раны:

                  • огнестрельные;
                  • размозженные;
                  • укушенные;
                  • резаные;
                  • ушибленные;
                  • колотые;
                  • рубленные;
                  • рваные;
                  • скальпированные;
                  • раздавленные. [16]

                  В классификациях по данному признаку встречаются раны смешанного характера (например, укушено-рваные или размозжено-рваные).

                  
                  

                  По обширности выделяют рану с малой зоной повреждения и обширную рану.

                  По количеству ран: одиночная и множественные раны. Эта классификация включает дополнительный критерий: множественные раны разделяются на сочетанные и комбинированные. [17]

                  По характеру раневого канала раны разделяются на слепые, сквозные, касательные, проникающие и непроникающие.

                  По наличию осложнений раны могут быть осложненными и неосложненными. Осложниться раны могут общими и местными процессами.

                  Независимо от характера раны, ей присуща клиническая стадийность, которая отражает аналогичную последовательность патогенеза.

                  Непосредственно после нанесения раны, возникает первичный рефлекторный спазм сосудов микроциркуляторного русла, как нейровегетативный ответ на травму. [18] Это короткий период, с характерным отсутствием кровотечения, несмотря на масштаб повреждения. После чего, развивается кровотечение.

                  Независимо от характера и интенсивности кровотечения, организм стремится к гемостазу сосудистым и гуморальным звеном. Если гемостаз наступил, и состояние после кровопотери стабилизировано — начинается репаративная фаза.

                  Осложнения открытой раны

                  Осложнения ран делятся на местные и общие. И те, и другие могут быть ранними и поздними, в зависимости от сроков развития.

                  Местные осложнения ран могут носить инфекционный и неинфекционный характер. Инфекционные местные осложнения — присоединение активного микробного заражения раны с клиническим проявлением воспалительной реакции. [22]

                  Инфицирование раны — бесспорное осложнение, замедляющее заживление раны, снижающее вероятность первичного заживления, приносящее риск генерализованных осложнений и ухудшающее отдалённый прогноз. [23]

                  Некроз — гибель тканей в зоне раны. Это вторичный процесс, развивающийся уже в отделённом времени после получения раны.

                  Как отдельный вид местных осложнений, рассматривают вторичное кровотечение, возникшее после изначально выполненного гемостаза раны. В случае выполненного хирургического лечения возможны осложнения раны другого характера — несостоятельность швов.

                  К неинфекционным местным осложнениям относят повреждение крупных нервов, магистральных сосудов, сухожилий. Это приводит к необходимости расширения объёмов оперативного пособия (и даёт абсолютные показания к нему), резко уменьшая шансы на восстановление функции сегмента. [25]

                  Общие или генерализованные осложнения раны опасны нарушениями жизненных функций организма. Общие осложнения ран могут стать фатальными для пациента.

                  Выделяют следующие неинфекционные осложнения общего характера:

                  • Геморрагический шок — декомпенсация витальных показателей организма, на фоне массивной кровопотери. Это раннее общее осложнение, которое встречается наиболее часто.
                  • Травматический шок — преобладание болевой импульсации, как ключевого компонента в нарушении гемостаза. Травматический шок включает в себя понятие массивной кровопотери, но связан с отягощением раны другой травмой либо множественными ранами. [26]

                  Общие осложнения инфекционной причины: сепсис, клостридиальная инфекция.

                  Осложнения местные и общие тесно связаны. Генерализация осложнений напрямую указывает на вероятную ошибку в подходах к лечению. Любой раневой процесс может генерализоваться даже при правильных тактических решениях врача. [16]

                  Диагностика открытой раны

                  Диагностика раны в своем большинстве — визуальна. Результатов осмотра достаточно, чтобы установить предварительный и, в большинстве случаев, полный диагноз. Нарушение целостности тканей, зияние краёв раны, кровотечение — критерии диагноза. [3]

                  Не стоит пренебрегать сбором жалоб пациента, уточнением деталей об обстоятельствах получения раны с целью моделирования механизма нанесения раны. Общеклинический план опроса пациента позволит дополнить диагноз сопутствующей патологией, важной для лечения раны.

                  В ряде случаев, определить повреждение подлежащих анатомических структур позволят клинические тесты. Оценка объёмов движений сегмента при ранении в проекции сухожилий, нагрузочные тесты выявляют полные или частичные повреждения, которые могут быть не визуализированы во время ревизии. [10]

                  Инструментальные методы диагностики раны направлены на исключение сопутствующего повреждения сосудов, нервов, внутренних органов. Рентген-визуализация выявляет рентгеноконтрастные инородные тела, что станет ценной информацией для хирурга перед операцией.

                  Лабораторный минимум — общий анализ крови, коагулограмма. Они позволят в кратчайшие сроки оценить объём кровопотери и проблемы с гемостазом.

                  Одним из немногих специфичных для раны лабораторных тестов является посев раневого содержимого на рост бактериальной флоры с определением чувствительности к антибиотикам.

                  Лечение открытой раны

                  Лечение ран бывает общим и местным, консервативным и оперативным.

                  Монотерапия (только общее или местное) раны не применятся, за редким исключением.

                  Показания к консервативному лечению — поверхностные и осаднённые раны, раны с адаптированными краями, отказ пациента от оперативного лечения, терминальное состояние пациента либо абсолютные противопоказания к выполнению наркоза или анестезии. [28] Условным показанием к консервативному лечению, является первичное инфицирование раны. В этом случае применимы отсроченные швы либо консервативное ведение.

                  Технически, лечение раны консервативным способом заключается в регулярных перевязках раны до заживления с целью минимизации риска инфекционных осложнений. Вопрос о хирургическом лечении в таком случае, может быть поставлен в ходе динамического наблюдения. [12]

                  Вакуум-терапия

                  
                  

                  Эффективный и современный способ консервативного лечения ран — вакуум терапия, проводимая с использованием окклюзионных повязок. Отрицательное давление, импульсный и переменный режимы приводят к положительным эффектам: адекватному дренированию раны, щадящей стимуляции репаративных процессов, устранению затёков и отслойки кожи. [29]

                  Этот способ лечения подходит как для чистых, так и для инфицированных ран, не ограничивая способность пациента к передвижению.

                  Физиолечение

                  Как вспомогательный метод местной терапии, применяется физиолечение — ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическая оксигенация, воздействие холодным плазменным потоком. [27]

                  Хирургические способы лечения

                  Раневой процесс может протекать таким образом, что показания к хирургической активности появляются в отдаленном периоде. [8]

                  Лечение раны оперативным путём заключается в хирургической обработке: ревизии, гемостазе, иссечении нежизнеспособных тканей, анатомическом (послойном) восстановлении целостности тканей путём ушивания либо сопоставления и удержания скобами.

                  При ранах с дефектами тканей применима первичная пластика раны с целью реконструкции сегмента и профилактики неминуемых некротических и инфекционных осложнений.

                  
                  

                  Общая терапия

                  Общее лечение раны выполняется с соблюдением комплексных принципов: антибиотикотерапия, анальгетики, инфузионно-трансфузионная терапия (при показаниях), введение противостолбнячной, противогангренозной сыворотки, применение анаболических препаратов, поливитаминных комплексов, лечение сопутствующей патологии организма с целью повышения его компенсаторных возможностей. [27]

                  Отсутствие хирургического, местного лечения раны или его несостоятельность не компенсируется общим лечением и, в том числе, мощной антибиотикотерапией. Санация (лечение) локального очага — приоритетная. Заживление раны без адекватной хирургической обработки затягивается на недели и месяцы.

                  Прогноз. Профилактика

                  Прогноз раны определяется её характером — очевидно, что рваная рана заживает длительнее и хуже, чем резаная. [11] Обширность повреждения, сопутствующая и сочетанная патология значительно повлияют на сроки заживления.

                  Во многом, течение раневого процесса подвластно осложнениям. Осложнения, возникшие в отдалённом периоде, могут замедлить хорошо протекавшее ранее заживление.

                  Опыт врача хирурга, радикальность обработки раны, способ хирургического пособия и ошибки в его выполнении, техническая и материальная база лечебного учреждения — всё это переменные факторы, объясняющие условность прогноза. [19]

                  Неблагоприятный прогноз несут раны с дефектами мягких тканей, с нарушением целостности сосудов, нервов, мышц и сухожилий, а также раны, сопровождающиеся переломами.

                  Отдельного внимания заслуживает прогноз ран инфицированных неспецифичной и специфичной флорой. [11] Первая группа характеризуется вариабельным течением раневого процесса со сроками, превышающими время заживления неинфицированных ран. Вторая группа ран может нести инвалидизирующее влияние: анаэробная агрессивная флора вынуждает хирургов выполнять ампутации и экзартикуляции с целью спасения жизни. [16]

                  Получение случайных ран не подвержено контролю. Это объясняет трудность их профилактики. Производственный травматизм — единственное звено, подвластное влиянию профилактики. Соблюдение техники безопасности на рабочих местах значительно снижает риск ранений. В остальном, профилактика направлена на раннее и корректное лечение раны с целью минимизации раневых осложнений. [4]

                  Читайте также:

                    
                  • Когда можно сдать пцр на вич и гепатиты
                    
                  • Папилломы у женщин половая болезнь
                    
                  • Что за вирус ходит в карелии
                    
                  • Пцр мазок из носа на вирусы
                    
                  • Тесты по камю чума