Вирус верхних дыхательных путей у детей лечение
Обновлено: 25.04.2024
Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) и ЛОР-органов занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости во всем мире. В большинстве случаев начальным звеном в цепи патологических изменений являются вирусы. Насморк и кашель – универсальные симптомы таких заболеваний. Кашель возникает в ответ на проникновение патогена в ВДП, его фиксацию на поверхности слизистой оболочки, репликацию и цитопатическое действие на ткани, которое заключается: в десквамации эпителия с резким полнокровием сосудов микроциркуляторного русла, повышении их проницаемости; отеке слизистой оболочки и подслизистого слоя; изменении координации и эффективности деятельности ресничек. В этой ситуации фармакологическое воздействие и тщательный выбор экспекторантов различного происхождения являются определяющими для коррекции мукоцилиарного клиренса. Препарат Эвкабал в форме сиропа содержит экстракты подорожника и чабреца (тимьяна), оказывающие спазмолитическое, секретолитическое, бактерицидное и бактериостатическое, а также протективное действие. Эвкабал в форме бальзама содержит эфирные масла эвкалипта и сосновой хвои, обладающие противовирусным, антибактериальным и противогрибковым действием, уменьшающие бронхоспазм и облегчающие дыхание. Препарат разрешен к применению детям и взрослым. Описан собственный клинический опыт применения препарата у больных с риносинуситом, осложненным трахеобронхитом.
Ключевые слова: насморк, кашель, острые респираторные инфекции, лекарственная нагрузка, мокрота, мукоцилиарный клиренс, экспекторанты, растительные препараты, Эвкабал.
Для цитирования: Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Екатеринчев В.А., Смирнов И.В. Инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых: рекомендации оториноларинголога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;24(26):1739-1742.
Upper respiratory tract infections in children and adults: recommendations from ENT expert
Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V.
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Upper respiratory tract and ENT infections rank first in the total morbidity worldwide. The most common causative agents are viruses. Cold and cough are almost universal symptoms. The cough occurs in response to pathogen entrance into the upper airways, its fixation on mucosa, replication, and cytopathogenic effects. This results in epithelial desquamation with acute microcirculatory plethora and increased vascular permeability, mucosal and submucosal edema, and impaired coordination and efficacy of ciliary functioning. Pharmacotherapy and careful expectorant choice are important to improve mucociliary clearance. Eucabal® syrup contains the extracts of plantain and thyme which provide spasmolytic, secretolytic, bactericidal, bacteriostatic, and protective effects. Eucabal® balsam contains essential oils of eucalypt and pine needles which provide antiviral, antibacterial, and antifungal effects, reduce bronchospasm, and improve breathing. This agent is approved both for children and adults. The paper addresses authors’ experience with Eucabal for rhinosinusitis complicated by tracheobronchitis.
Key words: cold, cough, acute respiratory infections, drug load, sputum, mucociliary clearance, expectorants, plant medicines, Eucabal.
For citation: Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V. Upper respiratory tract infections in children and adults: recommendations from ENT expert // RMJ. 2016. № 26. P. 1739–1742.
В статье представлены рекомендации оториноларинголога по лечению инфекций верхних дыхательных путей
1. Афанасьева И.А. Комплексная терапия ОРВИ // РМЖ. 2007. Т. 15(18). С. 125–130 [Afanas'eva I.A. Kompleksnaja terapija ORVI. RМJ. 2007. Т. 15(18). S. 125–130 (in Russian)].
2. Информационный бюллетень ВОЗ № 310 (июль 2015 г.) // Банк данных Глобальной обсерватории здравоохранения [Informacionnyj bjulleten' VOZ № 310 (ijul' 2015 g.) // Bank dannyh Global'noj observatorii zdravoohranenija (in Russian)].
3. Лучихин Л.А., Миронов А.А., Гуров А.В. Медикаментозная терапия при тяжелых гнойно-воспалительных поражениях ЛОР-органов и их осложнениях // Вестник оториноларингологии. 2001. № 4. С. 66–68 [Luchihin L.A., Mironov A.A., Gurov A.V. Medikamentoznaja terapija pri tjazhelyh gnojno-vospalitel'nyh porazhenijah lor-organov i ih oslozhnenijah // Vestnik otorinolaringologii. 2001. № 4. S. 66–68 (in Russian)].
4. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (метод. реком.). СПб., 2013. 40 с. [Rjazancev S.V. Principy jetiopatogeneticheskoj terapii ostryh sinusitov (metod. rekom.). SPb., 2013. 40 s. (in Russian)].
5. Белов Б.С. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., 2003. С. 208–209 [Belov B.S. Infekcii verhnih dyhatel'nyh putej i LOR-organov. Racional'naja antimikrobnaja farmakoterapija / рod red. V.P. Jakovleva, S.V. Jakovleva. M., 2003. S. 208–209 (in Russian)].
6. Гуров А.В. Отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Как с ним бороться? // РМЖ. Т. 17. № 18. 2009. С. 1–4 [Gurov A.V. Otek slizistoj obolochki verhnih dyhatel'nyh putej. Kak s nim borot'sja? // RМJ. T. 17. № 18.- 2009. S. 1–4 (in Russian)].
7. Kehrl W., Sonnemann U., Dethlefsen U. Therapy foracute nonpuulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Laryngoscope. 2004. Р. 114–117.
8. Esposito S., Bosis S., Faelli N. et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections // Pediatr Infect Dis J. 2005. Vol. 24(5). Р. 438–440.
9. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I. On behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group. Recommendations for the management of cough in adults // Thorax 2006. Vol. 61. P. 1–24.
10. Горленко О.М., Александров О.Ю., Александрова М.Я. Кашель как симптом проявления ОРВИ // Клиническая иммунология. Аллергология, инфекциология. 2006. № 2. С. 51–54 [Gorlenko O.M., Aleksandrov O.Ju., Aleksandrova M.Ja. Kashel' kak simptom projavlenija ORVI // Klinicheskaja immunologija. Allergologija, infekciologija. 2006. № 2. S. 51–54 (in Russian)].
11. Basch E., Ulbricht C., Hammerness P., Bevins A., Sollars D. Thyme (Thymus vulgaris L.), Thymol // Journal of Herbal Pharmacotherapy. 2004. Vol. 4(1). P. 49–67.
12. Packman E.W., London S.J. The utility of artificially induced coudh as a clinical model for evaluating the antitussive effects of aromatics delivered by inunction. Eur Respir J. 1980. 61–66.
13. Saldon A.E., Lamson D.W. Immune-modifying and antimicrobial effect s of eucalyptus oil and simple inhalation devices. Alternative medicine review. 2010. Vol. 15. № 1. P. 123–127.
14. Tohidpour A., Sattari M., Omidbaigi R., Yadegar A., Nazemi J. Antibacterial effect of essential oils from two medicinal plants against methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) // Phytomedicine. 2010. Vol. 17(2) P. 142–145.
15. Yanishlieva N.V., Marinova E.M., Gordon M.H., Raneva V.G. Antioxidant activity and mechanism of action of thymol and carvacrol in two lipid systems // Food Chemistry. 1999. Vol. . P. 59–66.
Инфекции верхних дыхательных путей у детей — очень распространенная проблема. Каждый родитель сталкивается с бесконечным кашлем и чиханием у ребенка. Пока болезнь на раннем этапе, с ней проще бороться и избежать дальнейших осложнений
Дети очень подвержены инфекциям. Чаще всего поражаются именно верхние дыхательные пути: носовая полость, пазухи, глотка. Если инфекция проходит ниже, то это уже считается заболеванием нижних дыхательных путей.
Что такое инфекция
Болезнетворные организмы – бактерии, вирусы и грибки, могут проникать через слизистую оболочку в тело и приводить к заболеванию. Это и называется инфекцией.
Заразиться можно при близком контакте с уже больным человеком. Через слюну, предметы гигиены, с частичками слюны при кашле и чихании. Первыми поражаются органы дыхания, поскольку они выступают защитой от внешней среды и принимают на себя основной удар.
Но привести к инфекциям верхних дыхательных путей могут и микроорганизмы, живущие внутри нас. В норме они никак не проявляют себя, но при снижении иммунитета могут излишне размножиться и вызвать болезнь.
Какие бывают инфекции верхних дыхательных путей у детей
Все инфекции верхних дыхательных путей делятся на острые и хронические.
Острое заболевание начинается резко, развивается довольно быстро и вызывает заметное недомогание.
Хронические инфекции развиваются, если в острый период болезнь была не долечена и в организме остались ослабленные, но живые бактерии, вирусы или грибки. Хронические заболевания протекают вяло, периодически возникают рецидивы – когда без особых причин болезнь снова берет верх.
Также инфекции разделяются, в зависимости от места поражения. Обычно чем дальше смогли проникнуть болезнетворные микроорганизмы, тем тяжелее и дольше лечится болезнь.
Первой обычно инфицируется слизистая носовой полости. В результате развивается ринит – воспаление слизистой. При этом наблюдается заложенность, чихание, сухость носа, снижение обоняния. Из носа выделяется слизь, которая может меняться. Часто у ребенка ухудшается самочувствие, пропадает аппетит. Младенцы не могут полноценно сосать бутылочку или грудь из-за заложенности носа.
Ринит может перейти в синусит – воспаление придаточных пазух. Это может произойти само по себе, а может быть спровоцировано неправильным сморканием или промыванием носа. Таким образом, инфекция заносится дальше в пазухи. В них скапливается гной, это вызывает ощущение распирания, заложенности, головную боль. Обычно повышается температура тела.
Когда поражается слизистая глотки, развивается фарингит. Он отличается сухим кашлем, постоянным першением в горле, сухостью. Часто кроме этих симптомов ничего другого не возникает.
После проникновение возбудителей инфекции в миндалины, возникает тонзиллит и ангина. Чаще всего это заболевание поражает именно детей. Вызывают его в основном бактерии. Появляется боль в горле, повышается температура, сильно ухудшается самочувствие. Гланды и лимфоузлы увеличиваются, болят и воспаляются. На слизистой горла и миндалинах может быть налет. Тонзиллит – это хроническая форма, достаточно серьезная болезнь, которая без лечения может поражать суставы и сердце. Периодически тонзиллит обостряется, на миндалинах возникают абсцессы, а в теле ощущение ломоты и усталости.
Лечение инфекции верхних дыхательных путей у детей
Проявления и симптомы будут отличаться у каждой из описанных выше болезней. Лечение тоже будет соответствующим – заболевание носовой полости нельзя лечить так же, как и ангину. Для постановки верного диагноза потребуется вызвать педиатра. Врач подберет лечение, которое необходимо в каждом конкретном случае.
Также не стоит заниматься самолечением. Если болезнь вызвали грибки, их бесполезно лечить антибиотиками и можно упустить время.
Основное лечение направлено на подавление очага инфекции и поддержку иммунитета организма. Иногда очаговые поражения приводят к возникновению абсцессов, гнойников, которые требуется экстренно удалять. В зависимости от заболевания, различными методами очищают пораженные пазухи, миндалины и другие области. Применяют промывание специальными растворами, прокол под анестезией для откачивания содержимого и другие методы.
Для подавления инфекции используются различные препараты, спреи и капли, которые пропишет врач.
ОРВИ у детей - острое воспалительное поражение слизистых оболочек дыхательных путей, вызываемое различными типами респираторных вирусов. ОРВИ у детей может сопровождаться общим недомоганием, лихорадкой, болью в горле, насморком, кашлем, головной, мышечной и суставной болью, конъюнктивитом, расстройствами стула. Диагноз ОРВИ детям ставится на основании клинических проявлений и осмотра, результатов лабораторных исследований. Лечение ОРВИ у детей включает режим, диету, противовирусную, жаропонижающую, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию.
Общие сведения
ОРВИ у детей (острые респираторные вирусные инфекции) - группа вирусных заболеваний, сопровождающихся воспалением различных отделов дыхательного тракта и интоксикационным синдромом. В педиатрии на долю ОРВИ приходится 90% от общего числа инфекционных заболеваний у детей. Наиболее часто ОРВИ болеют дети от 3 до 14 лет, особенно, начинающие посещать дошкольные и школьные учреждения, что связано с появлением большого числа контактов.
ОРВИ у детей имеет более тяжелое течение и нередко осложняется присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний. Частые ОРВИ способствуют снижению защитных сил организма и хронизации воспалительной патологии ЛОР-органов, дыхательных путей, сердца, почек, суставов, нервной системы; предрасполагают к аллергизации и формированию бронхиальной астмы, задерживают физическое и психомоторное развитие ребенка.
Классификация ОРВИ у детей
ОРВИ у детей различаются по этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная инфекция); по клинической форме (типичные и атипичные); по течению (неосложненные и осложненные); по тяжести (легкие, среднетяжелые и тяжелые).
В зависимости от клинической формы поражения респираторного тракта ОРВИ у детей может проявляться как ринит, риноконъюнктивит, отит, назофарингит, ларингит (включая синдром ложного крупа), трахеит.
Причины ОРВИ у детей
ОРВИ у детей могут вызываться РНК-геномными вирусами гриппа (типов A, B, C), парагриппа (4-х типов), PC-вирусом, риновирусами (> 110 серотипов) и реовирусами; а также ДНК-геномными аденовирусами (> 40 серотипов). Часть ОРВИ у детей может быть обусловлена энтеровирусами (ЕСНО, типа Коксаки), коронавирусами, метапневмовирусом, бокавирусом.
Все возбудители ОРВИ у детей обладают высокой контагиозностью, передаются от больного человека, как правило, воздушно-капельным путем (с капельками слюны и слизи), редко – контактно-бытовым путем. Склонность детей к частым ОРВИ определяется незрелостью защитных реакций - утратой пассивного материнского и недостаточным уровнем приобретенного иммунитета, отсутствием предшествующего иммунологического опыта, наличием высокого уровня контактов с многообразными инфекционными агентами. После перенесенной ОРВИ у детей не формируется продолжительного стойкого иммунитета, отсутствует перекрестная защитная реакция к другим типам респираторных вирусов. Ребенок может переболеть ОРВИ от 3 до 8 раз в год. Часто болеющие дети, подверженные ОРВИ практически каждый месяц, в детской популяции составляют от 15% до 50%.
Пик заболеваемости ОРВИ у детей приходится на холодное время года (октябрь-апрель). К факторам, способствующим частой заболеваемости ОРВИ, относятся неблагоприятное перинатальное развитие, наличие у детей внутриутробной персистирующей инфекции, аллергической и соматической патологии, плохая экологическая обстановка.
Патогенез ОРВИ у детей
Возбудители ОРВИ проникают в эпителиальные клетки слизистых оболочек верхних отделов дыхательного тракта и, размножаясь, вызывают в них дистрофические и воспалительные изменения. Разные виды респираторных вирусов обладают преимущественной тропностью к эпителию определенных участков дыхательного тракта. Для вируса парагриппа наиболее характерно поражение слизистой оболочки гортани; для аденовируса - слизистой носоглотки с вовлечением конъюнктивы глаз и лимфоидных образований; для РС-вируса – воспаление слизистой мелких и средних бронхов; для гриппа – поражение трахеи, а риновирусной — носовой полости.
Проникновение вирионов в кровоток сопровождается общетоксическим и токсико-аллергическим синдромом, подавлением реакций клеточного и гуморального иммунитета. Для некоторых ОРВИ у детей (например, гриппа, аденовирусной инфекции) характерна длительная персистенция в латентном состоянии в лимфоидной ткани или различных органах. Снижение местного иммунитета при ОРВИ у детей содействует активизации условно-патогенной бактериальной флоры и приводит к усилению воспалительного поражения дыхательных путей.
Симптомы ОРВИ у детей
Тяжесть клинической картины ОРВИ у детей определяется степенью выраженности общетоксического синдрома и катаральных явлений. Об особенностях течение гриппа у детей можно прочесть здесь.
Парагрипп у детей
Аденовирусная инфекция у детей
Аденовирусная инфекция у детей имеет продолжительное, часто волнообразное течение. Острое начало ОРВИ у детей проявляется познабливанием, лихорадкой, головной болью, вялостью, умеренной заложенностью носа, выраженным кашлем и насморком с обильным экссудативным компонентом (серозным, серозно-гнойным).
Течение ОРВИ у детей часто сопровождается болью в горле и явлениями фарингита, тонзиллита с отеком миндалин и фибринозными наложениями, а также конъюнктивитом с обильным слезотечением, болью в глазных яблоках; увеличением и болезненностью подчелюстных и шейных лимфоузлов. При аденовирусной инфекции возможны осложнения в виде пневмонии, отитов, гнойных синуситов, поражения почек.
Респираторно-синцитиальная инфекция у детей
Продолжительность инкубационного периода РС-вирусной инфекции от 3 до 7 суток, клинические проявления зависят от возраста ребенка. У детей старшего возраста РС-инфекция протекает обычно легко, по типу острого катара верхних дыхательных путей, без выраженной интоксикации, иногда с повышением температуры до субфебрильных значений. Отмечается сухой кашель, боль за грудиной, скудные выделения из носа.
У детей раннего возраста при ОРВИ появляются симптомы поражения нижних дыхательных путей (бронхиолита с бронхообструктивным синдромом): приступообразный навязчивый кашель с выделением густой, вязкой мокроты, частое, шумное дыхание с экспираторной одышкой. У ребенка отмечается снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника.
Длительность ОРВИ у детей в большинстве случаев не менее 10-12 дней, иногда возможно затяжное рецидивирующее течение. Осложнения РС-инфекции связаны с присоединением бактериальной инфекции и развитием отита, синусита, пневмонии (особенно у новорожденных и недоношенных детей).
Риновирусная инфекция у детей
Риновирусная инфекция у детей начинается с общего недомогания, иногда - субфебрильной температуры; сопровождается сильной заложенностью носа с чиханьем и обильными водянисто-серозными выделениями (ринореей), першением в горле, сухим кашлем. Из-за постоянных выделений у ребенка наблюдается мацерация кожи вокруг носовых ходов. Возможны герпетические высыпания на губах и преддверии носа, обильное слезотечение, потеря обоняния и вкуса. Осложнения практически не возникают.
Осложнения ОРВИ у детей
ОРВИ у детей может сопровождаться специфическими (вирус-ассоциированными), бактериальными и неспецифическими осложнениями. К специфическим осложнениям ОРВИ у детей можно отнести фебрильные судороги, геморрагический синдром, синдром Рея, в раннем возрасте - острый стеноз гортани, облитерирующий бронхиолит, нейротоксикоз, менингоэнцефалит, полирадикулоневрит, миокардит, гемолитико-уремический синдром.
Присоединение бактериальной микрофлоры при ОРВИ у детей опасно развитием бронхита, пневмонии и отека легких, гайморита, фронтита, среднего отита, паратонзиллярного и заглоточного абсцесса, мастоидита и отоантрита, гнойного лимфаденита, менингита, ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита, септикопиемии.
Неспецифическими осложнениями ОРВИ являются обострения хронической респираторной патологии (бронхиальной астмы, муковисцидоза, туберкулеза) и имеющихся у детей соматических заболеваний (мочевыделительной системы, ревматизма).
Диагностика ОРВИ у детей
ОРВИ у детей диагностируется по клинической картине и результатам физикального осмотра с учетом эпидемиологических данных. Ранняя и ретроспективная лабораторная диагностика того или иного типа ОРВИ у детей включает экспресс-методики: МФА и ПЦР, а также вирусологический метод и серологические реакции (РСК, ИФА, реакция нейтрализации) в парных сыворотках крови.
Дифференциальный диагноз ОРВИ у детей проводят с продромальным периодом кори, катаральными предвестниками бронхиальной астмы, различных форм менингита, крупозной пневмонии, дифтерии.
Лечение ОРВИ у детей
Лечение большинства ОРВИ у детей проводится дома под наблюдением педиатра и имеет общие принципы: изоляцию ребенка, соблюдение постельного режима и снижение физической нагрузки, обильное теплое питье и адекватную диету, обеспечение свободного доступа свежего воздуха, применение этиотропных, симптоматических и патогенетических средств. Показанием к госпитализации являются: тяжелое и осложненное течение ОРВИ (особенно гриппа и аденовирусной инфекции), ранний возраст детей (новорожденные и недоношенные), острый стеноз гортани, сопутствующая хроническая бронхолегочная, почечная и сердечно-сосудистая патология.
В зависимости от характера и выраженности симптоматики ОРВИ детям назначаются жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), десенсибилизирующие (хлоропирамин, клемастин, лоратадин) средства, дезинтоксикационная терапия. При ринитах с затрудненным дыханием интраназально используются сосудосуживающие капли, проводится тубус-кварц; при боли в горле детям назначаются полоскания настоями ромашки, шалфея, эвкалипта; при сухом кашле – отхаркивающие препараты (настой термопсиса, мукалтин, бромгексин, амброксол), ингаляции. При поражении глаз необходимы промывания антисептическими растворами, инстилляции капель.
На ранних сроках ОРВИ у детей используются противовирусные средства: препараты интерферона (интраназально и в свечах), препарат на основе антител к гамма-интерферону человека, умифеновир, противогриппозный γ - глобулин. Антибиотики показаны только при выявлении бактериальных осложнений ОРВИ у детей.
Прогноз и профилактика ОРВИ у детей
Прогноз большинства случаев ОРВИ у детей благоприятный. При тяжелых осложненных формах и раннем возрасте больного возможно развитие угрожающих для жизни состояний: отека легких, острого стеноза гортани III-IV степени и др.
Мерами профилактики ОРВИ у детей является соблюдение санитарно-гигиенического режима (частые и регулярные проветривания, кварцевание, влажная уборка, тщательное мытье рук, карантинные мероприятия, изоляция больного); повышение общей резистентности организма (закаливание, занятия спортом, достаточное питье, полноценное питание, прием иммуномодуляторов); вакцинация против гриппа.
Для цитирования: Таточенко В.К. АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ. РМЖ. 1998;23:3.
При острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями. В настоящей статье рассматриваются только поражения верхних дыхательных путей и некоторые виды бронхитов (вызванные микоплазмой и хламидиями), при которых показано назначение антибактериальных средств. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ существенно превышает эту цифру, достигая в поликлиниках 65 85% и в стационарах - 98%, причем антибактериальные средства в поликлинических условиях парентерально вводят более чем в 40%, а в стационарах - в 70% случаев [1,2]. При таком подходе на одного стационарного больного с неосложненной ОРВИ (ларингит, бронхит) приходится 39 инъекций, а на одного больного острой пневмонией - 74.
Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а, скорее всего, вредны из-за нарушения биоценоза дыхательных путей и их заселения несвойственной этому биотопу флорой, чаще кишечной [3]. Кроме того, всегда следует иметь в виду значительный риск аллергических реакций на антибиотики. Безусловно, эта ситуация нуждается в изменении, скорее всего, на основе выработки рациональных рекомендаций по антибактериальному лечению детей с острыми респираторными заболеваниями и их неукоснительного внедрения в практику.
Критерии диагностики бактериального осложнения ОРВИ
При наличии явного очага бактериального воспаления у ребенка с ОРВИ диагноз несложен, в качестве диагностических критериев можно использовать следующие.
Ангина. Гиперемия и отечность зева и миндалин, гнойные пробки или налеты.
Большая часть ангин у детей раннего возраста вызывается вирусами (адено-, энтеровирусы), но с возрастом повышается доля ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, которые чреваты иммунопатологическими изменениями, в частности ревматизмом.
Надежным критерием диагностики бактериального тонзиллита является выделение ( b -гемолитического стрептококка группы А из зева; это исследование, к сожалению, проводится в России далеко не везде. По клиническим данным фарингит этой этиологии достоверно диагностируется при скарлатине или сходной картине зева, в остальных случаях диагноз предположителен и требует бактериологического подтверждения. Основная цель антибактериальной терапии элиминация стрептококка для профилактики ревматизма, на клинические проявления фарингита это лечение оказывает влияние далеко не всегда (возможно вследствие сочетанной инфекции с участием вирусов).
Отит средний. Боли в ухе, высокая температура, часто симптомы интоксикации, выделения из уха. Диагноз ставится по клиническим данным, подтверждается при отоскопии. В этиологии отитов на первом месте стоит пневмококк, реже отит вызывает безкапсульная Haemophylus influenzae или Mora x ella catharralis. Стафилококк и синегнойная палочка вызывают отиты обычно у детей с дефектом иммунитета (недоношенность, тяжелое заболевание).
Синуит негнойный. Рентгенологические и эхографические признаки синуита (затемнение параназальных пазух) выявляются у 70% детей с респираторно-вирусной инфекцией; эти состояния не нуждаются в антибактериальном лечении [4]. Диагноз негнойного бактериального синуита ставится при сохранении этих изменений более 3 нед и наличии клинических проявлений в виде длительно сохраняющегося насморка, заложенности носа, неострых болевых ощущений в области пазух.
Основные возбудители - S. pneumoniae, Haemophylus influenzae, реже Staph. aureus (гнойный синуит!) или Moraxella catharralis.
Синуит гнойный. Обычно острейшее стафилококковое воспаление пазух характеризуется высокой температурой, интоксикацией, отеком щеки и периорбитальных тканей.
Лимфаденит. Увеличение и болезненность лимфатического узла (обычно тонзиллярного), часто с отеком окружающей клетчатки, при нагноении - с флюктуацией.
Этиология - стрептококковая, редко - стафилококковая.
Острый бронхит. Кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани на рентгенограмме. Большинство острых бронхитов (85-95%) имеет вирусную этиологию, поэтому применение антибактериальных средств не требуется. Не оправдано и назначение этих препаратов в поздние сроки бронхита при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).
В 5- 15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, наблюдаются бронхиты, обусловленные Mycoplasma pneumoniae, для них характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита (без обильного выпота).
Бронхит у детей в возрасте 0 - 5 месяцев может быть вызван Chlamidia trachomatis, у подростков - С. pneumoniae; их частота точно не известна, однако есть основания считать ее небольшой.
Бактериальный бронхит наблюдается у грудных детей с синдромом привычной аспирации пищи, обычно сопровождая аспирационную пневмонию. Бактериальный нисходящий трахеобронхит наблюдается как осложнение крупа (при интубации).
Эти данные показывают, что антибактериальное лечение острых бронхитов показано в небольшом проценте случаев, для расчета потребности можно предположить, что она необходима в 15% случаев.
Пневмония. Наличие дыхательных расстройств различной степени выраженности и характерных физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы над ограниченным участком грудной клетки). Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. В данной статье проблема лечения пневмоний не рассматривается.
Подозрение на бактериальную инфекцию. Помимо заболеваний с явным бактериальным очагом по клиническим или параклиническим данным, в практике нередко встречаются случаи, при которых, несмотря на отсутствие явного очага (при доступной "глубине" обследования), исключить бактериальную инфекцию не представляется возможным.
В категорию больных ОРВИ с обоснованным подозрением на бактериальную инфекцию, в том числе пнев монию
Чувствительность пневмотропной флоры. Во многих странах мира за последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости циркулирующих среди населения пневмококков к пенициллину, достигающая в юго-западных европейских странах 40 - 50% всех выделенных штаммов [5]: наши наблюдения показали отсутствие такой тенденции в Москве. В отношении этого возбудителя высокоактивны все пенициллины, макролиды линкомицин, цефалоспорины; практически неактивны аминогликозиды, а также тетрациклин.
На основании собственных 15-летних наблюдений мы можем сказать, что также на достаточно высоком уровне сохраняется и чувствительность Haemophylus influenzae (как капсульной, так и безкапсульной) к ампициллину и азитромицину, доксициклину и тетрациклину, аминогликозидам, цефалоспоринам 2 и 3-го поколений, рифампицину. В отношении этого возбудителя, однако, мы наблюдаем снижение чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам 1-го поколения (цефалексину, цефазолину), эритромицину; многие штаммы этого возбудителя оказались малочувствительными к макролидам 2-го поколения и резистентным к линкомицину, оксациллину, олеандомицину.
Гемолитический стрептококк группы А сохраняет высокую чувствительность ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов. Тем не менее, применение многих препаратов дает нередко неудовлетворительные результаты, что связывают с инактивацией пенициллинов и других лактамовых препаратов лактамазой, выделяемой сопутствующей стрептококку флорой (гемофилюсом, моракселлой, стафилококками) [6]. Стрептококки других групп чувствительны к оксациллину, цефалоспоринам 2 - 3-го поколений, линкомицину и рифампицину, несколько меньше - к другим пенициллинам и макролидам.
Moraxella (Branchamella) catharhalis даже если и не вызывает воспалительный процесс, способна продуцировать лактамазу и ухудшать результаты лечения, например, стрептококкового фарингита пенициллинами.
Штаммы этого возбудителя высокочувствительны к макролидам, цефалоспоринам 2 - 3-го поколений, аминогликозидам и рифампицину, но резистентны к пенициллинам и линкомицину.
Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка в 1995 - 1996 гг. характеризовались довольно высоким процентом резистентности к цефалексину (43%), цефаклору (30%), цефтибутену (92%), оксациллину (28%)и небольшим (12- 15%)к эритромицину и олеандомицину.
У детей с повторными синуитами и отитами и у леченных ранее антибиотиками можно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки и моракселл) к антибиотикам, что необходимо учитывать при выборе стартовой терапии.
Антибактериальное лечение заболеваний дыхательных путей
Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице.
Острый фаринготонзиллит. В лечении стрептококковых фаринготонзиллитов основная цель - стойкая элиминация стрептококка группы А, создающего риск развития ревматизма. Бактериологический контроль желателен не только через 10 дней лечения, но и через 4 - 6 нед, когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.
С целью элиминации возбудителя применяется большинство антибиотиков, к которым этот возбудитель чувствителен (кроме аминогликозидов). Вопреки прежним рекомендациям о необходимости парентерального введения пенициллина у таких больных, доказан санирующий эффект оральных препаратов, в частности, пенициллина 50 мг/кг/сут, амоксициллина 40 мг/кг/сут или макролидов: олеандомицин 250 - 1000 мг/сут или эритромицин - 30 мг/кг/сут (но не более 1,5 г/сут). Длительность лечения - не менее 10 дней.
Антибнотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей
| Форма | Возбудитель | Стартовый препарат | Замена при неэффективности |
| Отит средний острый | S. pneumoniae, Н. influenzae, реже S. aureus | Внутрь феноксиметилпеницилин (ФМП), амоксициллин: эритромицин, другие макролиды | Внутрь ко-амоксиклав, цефалоспорин 2 - 3-го поколений внутрь, внутримышечно |
| Синуит острый негнойный | S. p neumoniae, Н. influenzae | Внутрь ФМП, амоксициллин: эритромицин, другие макролиды | Внутрь амоксицилин/клавуналат (АМЦ/КЛ), цефалоспорин 2 - 3-го поколений внутрь, внутримышечно |
| Синуит гнойный | S. aureus | Внутривенно оксациллин или цефазолин + гентамицин | Линкомицин или ванкомицин внутримышечно или внутривенно |
| Отит, синуит рецидивирующий, леченный антибиотиками | Устойчивые S. aureus, реже Moraxella catarrhalis H. Influenzae | Внутрь ко-амоксиклав, внутрь или внутримышечно цефалоспорин 2 - 3-го поколений | Внутримышечно оксациллин, внутримышечно цефалоспорин 1 - 3-го поколений + гентамицин |
| Тонзиллит острый | Str. pyogenes ( b -гемолитический, группы A | Внутрь ФМП, макролиды, цефалексин 10 дней, цефуроксим-аксетил, цефтибутен 5 дней | |
| Бронхит | Вирусы | Антибактериальное лечение не проводится | |
| Бронхит | M. pneumoniae | Эритромицин, другие макролиды | |
| Бронхит | Chlamidia spp. | Эритромицин, другие макролиды | Ко-тримоксазол |
Поскольку 10-дневный курс лечения при быстром улучшении состояния больного выдерживается далеко не всеми родителями, частота бактериологических рецидивов достаточна велика. Поиски возможностей более коротких курсов показали, что, например, 3- или 5-дневный курс азитромицина дает большую частоту рецидивов, чем 10-дневный курс феноксиметилпенициллина [7]. Опубликованы данные об успешном 5-дневном курсе лечения цефтибутеном 9 мг/кг/сут (не более 400 мг/сут) или цефуроксим-аксетилом 20 мг/кг/сут [8].
Поскольку клинически ангины с высевом и без высева стрептококка отличить невозможно, важно знать группы больных, у которых наличие стрептококка более вероятно. По данным ВОЗ [9], совпадающим с нашими, стрептококк чаще выделяется у детей с ангиной в возрасте старше 5 лет; чаще высевы оказываются положительными в весеннее время. Этими параметрами можно руководствоваться при решении вопроса о проведении антибактериального лечения тонзиллофарингитов, если бактериологическое обследование невозможно.
Средний отит. Выявление отита при ОРВИ служит основанием для назначения антибактериальной терапии оральными препаратами. В отношении и пневмококка, и гемофильной палочка активны: внутрь амоксициллин 20 - 50 мг/кг/сут, ампициллин 50 - 80 мг/кг/сут, эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (не более 2 г/сут). В отношении, в основном, пневмококка активны: внутрь пенициллин 50 мг/кг, олеандомицин 250 - 1000 мг/сут, джосамицин 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут), рокситромицин 50 - 100 мг/сут, мидекамицин 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).
Большинство авторов указывают на необходимость лечения отита в течение не менее 1 0 дней.
Мы убедились в высокой эффективности оральной антибактериальной терапии (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, котримоксазол, макролиды).
При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, оправдано применение препаратов второго выбора - амоксицилин/клавуналат 50 мг/кг/сут, цефуроксим-аксетила 25 - 50 мг/кг/сут, цефаклора 20 мг/кг/сут, цефтибутена 9 мг/кг/сут или азитромицина 5 мг/кг/сут (3-5 дней). В тяжелых случаях парентерально вводят комбинацию гентамицина (6 мг/кг/сут) с ампициллином (100 мг/кг/сут) или цефамизином (100 мг/кгсут), а также цефалоспорины 3-го поколения. При рецидивирующих отитах следует руководствоваться результатами посева отделяемого из уха и обсудить необходимость хирургического лечения с ЛОР-врачем (аденотомия, шунтирование).
Негнойные синуиты. Лечение проводится с использованием такой же тактики, как и при отите; следует помнить, что антибиотики не влияют на клиническую картину и скорость обратного развития изменения в пазухах в остром периоде ОРВИ, так как они отражают чисто вирусное воспаление слизистой. Ставить вопрос о лечении синуита следует только на 3 - 4-й неделе ОРЗ при сохранении клинических и рентгенологических данных.
Гнойный синуит. Заболевание требует интенсивной терапии и часто хирургического вмешательства. При нем показано парентеральное введение оксациллина 150 мг/кг/сут или цефамизина 100 мг/кг/сут, лучше в комбинации с гентамицином 6 мг/кг/сут, также подавляющем рост стафилококка.
Бронхит острый. Поскольку в большинстве случаев этиология бронхитов (в том числе обструктивных у детей раннего возраста) - вирусная, их антибактериальное лечение не показано. Во время вирусного бронхита, как и при любом ОРВИ, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали контролируемые испытания, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
Антибактериальное лечение показано при 2 формах бронхита. У дошкольников и школьников в период эпидемического подъема мико-плазменной инфекции бронхиты этой этиологии поддаются лечению макролидами [10]. Можно использовать эритромицин-основание 30 - 50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) или олеандомицин 250 - 1000 мг/сут 5 дней. Их можно заменить другими макролидами рокситромицином 50 - 100 мг/сут, мидекамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут) или джосамицином 30 - 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут).
При хламидийных бронхитах у детей первого полугодия жизни (перинатальное заражение) применяют макролиды в указанных дозах, а также ко-тримоксазол по 6 - 8 мг/кг/сут по триметоприму; такое лечение может ускорить выздоровление [11]. Для лечения хламидийных бронхитов у подростков используются те же препараты и дозы, что и для микоплазменных бронхитов.
Прогресс наших знаний о бактериальных респираторных заболеваниях и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшило их прогноз. Сейчас стоит задача как можно больше сузить показания к антибактериальному лечению и упростить его, сделать его целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Педиатры должны выработать систему самоконтроля, которая позволила бы сократить излишнее использование антибактериальных средств и уменьшила бы травматизацию и другие нежелательные проявления их применения.
1. Стекольщикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей. - Дисс. канд. - М., 1993. - 197с.
2. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. - Дисс. канд. - М., 1990. - 130 с.
3. Таточенко В. К. (ред.) Острые пневмонии у детей. Изд. Чувашского университета, Чебоксары, 1994.
4. Толкачев А.М. Изменения в придаточных пазухах носа при острых респираторных заболеваниях у детей. Автореф. дисс. канд. - М., 1988. - 20 с.
5. Baquero F. Epidemiology of resistant pneumococcus in Spain, 1st European Pediatric Congress, Paris, 9-12 March 1994. An abstract.
6. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison ofcephalosporins and penicillins in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: a meta-analysis supporting the concept ofmicrobial copathogenicity. Pediatr Infect Dis J 199 1:10:275-81.
7. Reed М, Blumer J. Azithromycin: a critical review of the first azilide antibiotic and its role in pediatric practice. Pediatr Infect Dis 1997:16(11):1069-83.
8. Mehra S, Van Moerkerke М, Weick J, et al. Short-course therapy with ce furoxime axetilfor group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatr Infect Dis 1998:17(6):452-7.
9. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. Document WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
10. Мохамад А. Респираторные формы микоплазменной инфекции у детей. Автореф. дисс. канд. - М., 1986. - 23 с.
11. Шамансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей. Автореф. дисс. канд. М., 1988. - 21 с.
Инфекции верхних дыхательных путей, или простудные заболевания, относятся к наиболее частым болезням в детском возрасте. В связи с этим их правильная дифференциальная диагностика и эффективное лечение представляют собой актуальную задачу медицинского сообщества, решение которой позволит предотвратить развитие тяжелых осложнений. В данной статье обсуждается проблема острого тонзиллофарингита (ОТФ) как осложненного течения инфекции верхних дыхательных путей. ОТФ — полиэтиологическое заболевание, поэтому данный термин без уточнения этиологии не может выступать как клинический диагноз. В работе приведена классификация, описаны симптоматика, критерии дифференциальной диагностики, общие принципы лечения данной патологии и его особенности в зависимости от типа возбудителя. Подчеркивается необходимость ранней постановки диагноза, профилактики формирования хронического процесса, длительное течение которого может привести к поражению других органов (например, почек, сердца). С целью назначения антибактериальной терапии рекомендуется проведение дифференциальной диагностики между стрептококковым и нестрептококковым тонзиллофарингитом. Кроме этого, обсуждаются вопросы современной терапии инфекции верхних дыхательных путей и тонзиллофарингита с использованием топических антисептиков, которые существенно снижают боль в горле и помогают решить проблему санации очага инфекции.
Ключевые слова: дети, инфекция верхних дыхательных путей, острый тонзиллофарингит, стрептококковый тонзиллофарингит, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия, топические антисептики, Фарингосепт.
Для цитирования: Холодова И.Н. Лечение инфекций верхних дыхательных путей, сопровождающихся развитием острого тонзиллофарингита у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(8):44-48.
I.N. Kholodova
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
Infections of the upper respiratory tract (or catarrhal respiratory disorders) are among the most common diseases in childhood. Therefore, their accurate differential diagnosis and effective treatment are an important medical issue which solution will help avoid severe complications. This paper discusses acute tonsillopharyngitis, a complication of upper respiratory tract infections. Acute tonsillopharyngitis is a polyetiological disease. Hence, this term cannot be regarded as clinical diagnosis without specifying etiology. The paper addresses grading system, manifestations, differential diagnostic criteria, general treatment approaches, and the hallmarks depending on the causative agent. Early diagnosis and prevention of chronic condition (which long-term course can result in kidney or heart disorders) are required. In addition, current treat-ment approaches to upper respiratory tract infections and tonsillopharyngitis using topical antibi-otics which significantly reduce sore throat and eliminate a focus of infection are discussed.
Keywords: children, upper respiratory tract infections, acute tonsillopharyngitis, strepto-coccal tonsillopharyngitis, antibacterial therapy, symptomatic treatment, topical antiseptics, Pharyngosept.
For citation: Kholodova I.N. Treatment for upper respiratory tract infections accompanied by acute tonsillopharyngitis in children. RMJ. Medical Review. 2019;8:44–48.
В статье обсуждается проблема острого тонзиллофарингита у детей, как осложненного течения инфекции верхних дыхательных путей.
Введение
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют следующие нозологии.
J 02.0 Острый стрептококковый фарингит.
J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями.
J 02.9 Острый фарингит неуточненный.
J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит.
J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.
J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный.
Диагноз ставится с учетом преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки. Однако есть исключения, когда тонзиллофарингит является лишь клиническим проявлением других заболеваний, к ним относятся:
герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (вызванный вирусом простого герпеса, В 00.2);
гриппозный (вирус гриппа идентифицирован (J 10.1), вирус гриппа не идентифицирован (J 11.1));
инфекционный мононуклеоз (В 27);
Клинические проявления ИВДП с ОТФ
Первыми симптомами тонзиллофарингита являются покраснение и отек миндалин (катаральный тонзиллофарингит) или фолликулит (фолликулярный тонзиллофарингит) с покалыванием, жжением и болью в горле, особенно при глотании [8]. В последующем могут быть повышение температуры до высоких цифр, болезненность и отек подчелюстных и шейных лимфоузлов, иногда появляется стреляющая боль в ухе. Из-за болевой симптоматики, интоксикации и нарушения общего самочувствия у пациентов снижается аппетит, нарушается повседневная активность, ребенок не может посещать детское учреждение.
Частые рецидивирующие инфекции небных миндалин нередко приводят к возникновению хронического воспаления со структурными изменениями и формированием рубцов в перитонзиллярной и тонзиллярной тканях. Остатки клеток, элементы воспаления в плохо дренируемых криптах создают идеальную питательную среду для бактерий, что поддерживает продолжающееся воспаление [9, 10].
Обычно хронический тонзиллофарингит сопровождается едва различимыми симптомами, такими как отек, нарушение глотания, неприятный вкус во рту, запах изо рта (в случае большого количества клеточных фрагментов) и умеренное покраснение передней небной дужки. Пациенты часто жалуются на локальную боль в области миндалин из-за давления увеличенными лимфатическими узлами в области нижнечелюстного сустава. Иногда из миндалин выделяются продукты распада — жидкий гной. Хроническое воспаление может привести к выраженной гиперплазии миндалин, при этом затрудняется глотание и дыхание, что является показанием к тонзиллэктомии. При стрептококковой инфекции может запускаться выработка антител, вследствие чего возможно возникновение системного заболевания, например нефрита, кардита. Это происходит из-за формирования комплексов антиген-антитело, которые могут поражать различные органы [10].
Принципы диагностики и лечения ИВДП с ОТФ
Следовательно, первоочередной задачей врача являются своевременная диагностика и лечение острого процесса, чтобы не допустить формирования хронической патологии. В случае возникновения хронического процесса необходимо проведение лечебных и профилактических мероприятий во избежание развития системного заболевания.
Как правило, диагноз острого или хронического тонзиллофарингита не представляет особой трудности: его выставляют на основании анамнеза и клинической картины. Трудности вызывает проведение дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным процессом. Доля вирус-индуцированных ОТФ и фарингитов составляет примерно 2/3 от общего числа ИВДП. Кашель, ринит, периодическое повышение температуры тела, конъюнктивит, экзантема, боль в мышцах и суставах, прозрачный секрет в глотке, отечность язычка и диарея чаще указывают на вирусную природу заболевания. Клиническое течение первичной или вторичной бактериальной инфекции характеризуется катаральными явлениями в начале, серозные выделения вскоре становятся фибринозными с формированием налета на миндалинах [11]. При подозрении на бактериальный процесс необходимо исключить стрептококковую инфекцию (бета-гемолитический стрептококк
группы А — БГСА). Основными симптомами стрептококкового процесса являются: интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота, повышенная температура тела); синдром поражения ротоглотки — в ротоглотке ограниченная дужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита — катарального, фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью его тяжести; синдром лимфаденита — регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов [12].
В педиатрической практике используют специальные экспресс-тесты на БГСА, позволяющие провести диагностику у постели больного в течение 10 мин. Большинство таких экспресс-тестов основаны на идентификации С-пептида клеточной стенки бактерий. Специфичность теста составляет 90%, чувствительность — 80–90% [11]. Если тест положительный, то назначают антибактериальную терапию. Кроме того, диагноз можно подтвердить путем микробиологического исследования мазка с миндалин.
Важной проблемой является лечение инфекции верхних дыхательных путей на вирусной стадии с целью улучшения состояния больного, предотвращения развития осложнений и присоединения бактериальной инфекции. Как правило, лечение проводят амбулаторно.
Показания к госпитализации [7]:
тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
социальные условия (необходимость изоляции из ограниченных коллективов — детских домов, интернатов, воинских частей, тюрем и т. п.) или заведомо низкая комплаентность (дети из неблагополучных семей);
наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т. п.);
наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.
Строго детерминированных методов специфической терапии ИВДП не существует, поэтому в основном применяется симптоматическое лечение [13, 14]. Наиболее часто в симптоматической терапии инфекций применяют следующие средства: жаропонижающие, противовоспалительные, деконгестанты, противокашлевые, обезболивающие, как по отдельности, так и в комбинации друг с другом. Кроме этого, важны постельный режим, поддерживающая терапия: обильное питье, витаминизированное питание, теплые ванны, полоскание горла. К сожалению, нередко назначают антибиотики, которые при вирусных ИВДП бесполезны [1, 2, 11]. Как уже было сказано, антибиотики показаны лишь в случае бактериальной инфекции, вызванной БГСА, а также для профилактики суперинфекций [15–18]. Чрезмерное применение антибиотиков способствует формированию устойчивости к ним основных возбудителей, увеличению риска побочных действий, в т. ч. присоединения грибковой инфекции, ослабления иммунитета, а с экономической точки зрения усиливается нагрузка на систему здравоохранения [17, 18]. Основная проблема, связанная с определением показаний к системной антибактериальной терапии при ОТФ у детей, может быть решена с помощью более широкого внедрения и использования в практическом здравоохранении экспресс-диагностики БГСА. Н.Э. Пайганова и Т.И. Гаращенко [18] предлагают алгоритм диагностики и лечения ОТФ, который может использовать любой практикующий доктор (рис. 1).
![Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения острого тонзиллофарингита [18]](https://www.rmj.ru/upload/medialibrary/752/44-1.jpg)
Схемы терапии ИВДП с ОТФ
При подозрении на стрептококковый тонзиллит требуется обязательное назначение антибактериальной терапии с целью ликвидации симптомов воспаления, а также для предупреждения развития ранних и поздних системных осложнений. В пользу данного диагноза свидетельствуют эпидемиологические, клинические данные, а также положительный экспресс-тест и данные бактериологического исследования.
Препаратами выбора при лечении данного процесса являются антибиотики пенициллинового ряда и макролиды (табл. 1) [19].
Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) терапии пероральными цефалоспоринами 2–3-го поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I) [7].
Альтернативными препаратами для купирования температуры и боли в горле являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена (уровень доказательности I) в дозах 10–15 и 8–10 мг/кг за один прием соответственно [7, 19], придерживаясь инструкций к применению этих препаратов. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств, т. к. это может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ. Кроме этого, необходимо помнить и о побочных действиях НПВС (гастропатия, нефропатия, гепатотоксичность).
За многие годы использования препарата в клинической практике его активность неоднократно исследована in vitro и in vivo, было показано, что амбазон имеет хорошо адаптированный противомикробный спектр действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов [20]. Кроме того, была показана высокая противогрибковая активность, особенно в отношении дрожжевого грибка Candida albicans — сапрофита, при определенных условиях приобретающего выраженные патогенные свойства. Препарат не оказывает заметного влияния на сапрофитную флору и кишечную микрофлору, не обладает системным действием.
Последнее исследование, проведенное в 2006–2007 гг. в Румынии (n=509), подтвердило, что амбазон проявляет активность в отношении многих патогенных микроорганизмов, которые вызывают фарингеальные инфекции. Применение амбазона у больных с назофарингеальными инфекциями, а также в группе здоровых пациентов создавало определенную концентрацию препарата в слюне, которая через 60 мин после применения препарата у всех пациентов была одинаковой. При этом амбазон определялся в слюне на протяжении 1,5 ч, физиологическая оральная микрофлора не уничтожалась в отличие от действия местных антибиотиков [20]. Зачастую пациенты, у которых фарингит и острый тонзиллит вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А, прекращают принимать антибиотики и прерывают курс, т. к. чувствуют облегчение в течение 2–3 дней после появления первых симптомов. Важно вовремя предупредить пациента о возможных рисках нарушения приема, в том числе о возникновении антибиотикорезистентности, а также посоветовать дополнить системную антибактериальную терапию топическими средствами для купирования воспаления и боли в горле.
А.А. Тимофеев [21] на основании проведенных обследований больных с обострившимся хроническим периодонтитом (фактор риска развития ОТФ) доказал, что использование амбазона эффективно как профилактика развития воспалительных осложнений. Применение амбазона (в течение 3–4 дней после удаления причинного зуба) у больных с обострившимся хроническим периодонтитом позволило сократить количество воспалительных осложнений в 2 раза. Все вышесказанное позволило рекомендовать амбазон также для профилактики развития воспалительных осложнений после удаления зубов у больных с хроническим периодонтитом в стадии обострения.
Выпускается амбазон в виде таблеток для рассасывания. Достаточно всего лишь положить таблетку в рот и рассосать ее до полного растворения для наступления быстрого бактерицидного и противовоспалительного эффекта. В настоящее время препарат выпускается с 5 различными вкусами: классический, лимон, мед и лимон, мята и корица, которые хорошо воспринимаются взрослыми и детьми. Рекомендованная доза для взрослых — 4–5 таблеток для рассасывания в день (40–50 мг амбазона моногидрата) в течение 3–4 дней, у детей с 3 лет — 3 таблетки (30 мг амбазона моногидрата) в день тем же курсом. Препарат принимается через 15–30 мин после еды, после принятия препарата следует воздержаться в течение 3 ч от питья и приема пищи.
Вопрос включения в схему лечения ОТФ противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения [7].
Заключение
Острый вирусный тонзиллофарингит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением независимо от проводимого лечения [7]. Необходимо помнить, что благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите зависит от своевременности назначения системной антибактериальной терапии. Для уменьшения патологической симптоматики и улучшения качества жизни пациентов с ОТФ показано назначение местной терапии, которая облегчает состояние больного.
Читайте также: