Энцефалит у детей в украине

Обновлено: 25.04.2024

Клещевой энцефалит – это природно-очаговая вирусная инфекция: болезнь, которая является общей для человека и представителей животного мира, возбудитель передается от животных к человеку. Инфекции свойственно острое течение – лихорадка, интоксикационный синдром, выраженные поражения центральной нервной системы (ЦНС). В частности, при клещевом энцефалите возможно негативное влияние на серое вещество головного мозга, а также оболочки головного и/ или спинного мозга. Названия-аналоги смертельно опасной инфекции (используются намного реже, чем основное) – весенне-летний и центральноевропейский клещевые энцефалиты.

Классификация клещевого энцефалита

Общепринятой международной классификации у заболевания – нет.

Но, в медицине существует достаточно сложный классификатор клещевого энцефалита, которым пользуются врачи при формулировке диагноза. Врачебный классификатор клещевого энцефалита подразделяет болезнь по:

  • форме заболевания (субклиническая, лихорадочная, менингеальная, менингоэнцефалитическая, полиомиелитическая, полирадикулоневритическая);
  • фазам патологического процесса (начальная, фаза неврологических расстройств, исход);
  • степени тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая формы);
  • характеру (острое, двухволновое, хроническое течение).

Однако, этот классификатор не включает наиболее тяжелые формы клещевого энцефалита, которые проходят с серьезными поражениями стволовых структур мозга и многоуровневым поражением ЦНС.

Формы клещевого энцефалита, имеющие типичную клинику, подразделяют на неочаговые (лихорадочная, менингеальная) и очаговые (все остальные). При этом, у клещевого энцефалита, как и у любой другой инфекции, встречаются скрытые формы. Возможно длительное носительство вируса человеком. Поэтому, даже при отсутствии симптомов, когда лаборатория подтвердила, что клещ был заражен, следует пройти обследование и/ или профилактическую противоэнцефалитную терапию.

Также, существует отдельная классификация хронической формы.

Классификатор хронического клещевого энцефалита подразделяет болезнь по:

  • форме (гиперкинетическая, амиотрофическая, редко встречающиеся синдромы, которые нельзя отнести к первым двум формам);
  • степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая; вторая и третья группа – это инвалидность различной степени);
  • времени возникновения хроники (инициальный, ранний, поздний, спонтанный прогредиентные клещевые энцефалиты);
  • характеру течения (рецидивирующий, непрерывно прогрессирующий, абортивный);
  • стадии (начальная, прогрессирующая, стабилизация, терминальная).

Этиология заболевания

Вирус клещевого энцефалита является нейротропным и РНК-содержащим. Он входит в группу арбовирусов – вирусы, переносчиками которых являются членистоногие. В данном случае, основной переносчик и резервуар инфекции – иксодовый клещ.

Возбудитель клещевого энцефалита длительное время сохраняет вирулентность при низких температурах, но быстро теряет свойства при высоких температурах, под воздействием дезинфектантов и УФ-излучения.

Традиционные зоны распространения клещей – лес, лесостепь, тенистые, травянистые места, в т.ч. парки, лесопарки и др.

Основная причина клещевого энцефалита у человека – заражение вирусом от инфицированного иксодового клеща или через молоко носителей вируса.

Сезонность клещевого энцефалита соответствует активности клещей – весна и лето, редко – есть возможность укуса во второй половине теплой зимы.

Как можно заразиться?

Клещевой энцефалит имеет 2 механизма передачи:

  • трансмиссивный путь (чаще всего, это – присасывание/ укус клеща);
  • очень редко – алиментарный (употребление в пищу сырого молока коз и коров, которые являются носителями вируса).

Сами иксодовые клещи заражаются инфекцией от некоторых видов теплокровных диких и домашних животных и птиц (всего существует около 130 видов представителей фауны, способных стать резервуарами вируса).

Передача от человека к человеку – исключена.

Механизм возникновения и развития болезни

Инкубационный период вируса клещевого энцефалита – от 7 до 14 дней.

Человек может заразиться после укуса инфицированным клещом.

Поэтому, так важно, если вы нашли на своем теле или на теле ребенка присосавшегося клеща, обратиться в медицинское учреждение для аккуратного удаления клеща, правильной обработки места укуса и последующей отправки клеща на инфекционный скрининг. Также, в клинике МЕДИКОМ вы сможете получить грамотную консультацию инфекциониста и детского инфекциониста по своим последующим действиям (наблюдение за местом укуса и своим самочувствием, необходимость прохождения лабораторной диагностики и прочее).

Также, заражение от клеща возможно и не через укус. Для инфицирования клещевым энцефалитом достаточно попадания биологических жидкостей зараженного клеща в рану или на слизистые оболочки человека. Это может произойти при расчесах, раздавливании клеща руками и др.

Первичное воспроизведение вируса происходит в макрофагах. Именно на клетках, которые предназначены для поглощения и переваривания чужеродных или вредных для организма человека частиц, происходит увеличение концентрации вируса, захват внешнего материала клеткой и “раздевание” РНК.

Следующий этап внедрения – репликация рибонуклеиновой кислоты и белков внешней оболочки вируса, следствием чего является формирование зрелых вирионов с последующим их накоплением в везикулы, которые транспортируются к наружной клеточной мембране и покидают клетку.

Так наступает период вирусемии (попадание вируса в кровоток), при котором вторичное воспроизведение вируса происходит в регионарных лимфатических узлах, печени, селезенке, эндотелии сосудов. После чего, вирус клещевого энцефалита попадает в спинной мозг, мозжечок и мягкую мозговую оболочку.

Клещевой энцефалит протекает достаточно тяжело и может привести к различным исходам – неврологические и психиатрические осложнения, инвалидизация и, при наиболее неблагоприятном сценарии развития болезни, даже смерть инфицированного человека.

Тяжесть течения клещевого энцефалита зависит от возраста больного. У людей старше 40 лет вероятность значительного поражения головного мозга гораздо выше, чем у детей и молодежи. А люди от 60 лет находятся в особой группе риска, поскольку именно на них приходится максимальная летальность.

Симптомы клещевого энцефалита

С возможными симптомами клещевого энцефалита лучше ознакомиться сразу после укуса клеща, до их выраженного проявления.

Несмотря на то, что средним периодом для инкубации заболевания считается период от 7 до 14 дней, первые симптомы клещевого энцефалита вполне могут появиться на временном отрезке от 1 до 30 дней после укуса.

Наиболее ранние признаки клещевого энцефалита:

  • головная боль (с ростом интенсивности);
  • повышение температуры тела до 39°C;
  • тошнота;
  • рвота;
  • нарушения сна (точнее, его отсутствие).

Симптомы представлены в очередности своего проявления.

Реже, клещевой энцефалит проявляется такими признаками как:

  • сонливость;
  • головокружение;
  • потеря координации в пространстве;
  • боли в мышцах шеи, спины, рук и ног.

Также, у больных энцефалитом наблюдается слабость, нежелание двигаться, гиперемия входа из ротовой полости в глотку, кожи лица, покраснение сосудов склер и конъюнктив. Место укуса клеща может обозначиться сильным покраснением (еще такой симптом называют эритемой).

При прогрессировании клещевого энцефалита, при более тяжелых формах и стадиях, больной может ощущать как отдельные, так и комбинированные признаки поражения ЦНС, а также сердечнососудистой и дыхательной систем. Кроме того, заболевание может сопровождаться индивидуальной симптоматикой, которая зависит от общего состояния и возраста зараженного.

Осложнения

Даже при правильном лечении, возможны осложнения клещевого энцефалита (но, чаще это происходит при тяжелых формах течения патологического процесса). После перенесенного заболевания могут развиться:

  • Хроникализация патологического процесса
  • Нейропсихологические проблемы
  • Миелит
  • Речевые расстройства
  • Затрудненное глотание
  • Расстройство памяти
  • Нарушение двигательных функций (в т.ч. паралич конечностей)
  • Паралич дыхательно-шейной мускулатуры

Эти последствия клещевого энцефалита очень часто приводят к инвалидизации человека, в худшем случае – к смерти.

Диагностика

Диагностика клещевого энцефалита включает:

  • составление анамнеза (опрос пациента по жалобам, сбор данных о его нахождении в эндемичных районах, информации о вакцинации и возможности контакта с биологическими жидкостями клеща и др.);
  • физикальное обследование (внешний осмотр, оценка неврологического статуса, координаторной сферы, высших мозговых функций и прочее); (исследование ликвора, серология (ИФА), ПЦР – именно этот метод выделяется вирусологами как наиболее достоверный, поскольку может выявить как рибонуклеиновую кислоту вируса клещевого энцефалита, так и антигены в крови и ликворе);
  • инструментальную диагностику (ЭЭГ, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга).

Также, лечащим врачом проводится дифференциальная диагностика заболевания с такими патологическими процессами как:

  • органические заболевания ЦНС, которые не сопровождаются воспалениями спинного и головного мозга, а также мягких мозговых оболочек;
  • инфекционные и неинфекционные заболевания, не связанные с органическими поражениями мозга;
  • др. болезни, возбудитель которых передается от животных к человеку трансмиссивным путем;
  • менингиты, энцефалиты и поражения спинного мозга иного происхождения.

Также, при диагностике клещевого энцефалита врач-инфекционист обязательно учитывает, даже в отсутствии сведений об укусе клеща, возможность пребывания пациента в эндемичных районах, соответствие сезона начала заболевания активности клещей, употребление в пищу сырого козьего и коровьего молока.

Лечебные мероприятия

Лечение клещевого энцефалита подразумевает 2 типа терапии:

  • этиотропное лечение;
  • патогенетическое лечение.

Также, в некоторых странах против этой инфекции используют симптоматическое лечение – жаропонижающие и обезболивающие препараты.

Этиотропное лечение – терапия, направленная на устранение причины развития патологического состояния, т.е. непосредственно на вирус. Она заключается в введении специфического противоклещевого иммуноглобулина и использовании на ранних этапах заболевания (для профилактики) – противовирусных препаратов, интерферона, индукторов интерферона.

Патогенетическое лечение клещевого энцефалита – это комплекс мероприятий, который включает в себя дезинтоксикационную, антиоксидантную и дегритационную терапии, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, нейропротекторы, а также препараты, улучшающие функцию транспорта биологических жидкостей на тканевом уровне и мозговое кровообращение и прочее.

Реабилитационный период

Реабилитация после клещевого энцефалита особенно важна, если заболевание проходило в полиомиелитической форме. Обычно она включает в себя лечебную физкультуру, своевременный переход от интубационной трубки к трахеостоме (не позднее седьмого дня), пассивную гимнастику, массаж парализованной мускулатуры, а по мере восстановления (по показаниям) – применяют электростимуляцию, препараты на основе липоевой кислоты, лекарственные средства, тормозящие активность холинэстеразы (фермента, который расщепляет ацетилхолин – вещество, передающее возбуждение в нервной системе), и более интенсивную гимнастику.

Контроль излеченности

Все переболевшие клещевым энцефалитом должны пройти диспансерное наблюдение длительностью от 1 года и более. Периодичность визитов в медицинское заведение, дополнительные методы исследования, лечебные и восстановительные мероприятия определяет врач-невропатолог и другие специалисты, руководствуясь клиническими показателями здоровья пациента.

Профилактика и вакцинация

Наиболее действенная профилактика – прививка от клещевого энцефалита. В Украине она не входит в перечень обязательной иммунизации, но, тем не менее, уже давно перестала быть вакцинацией для поездок за границу. Сейчас, иксодовый клещ всё чаще встречается в пределах города и может укусить вас, даже в парковых зонах столицы.

Неспецифические способы профилактики клещевого энцефалита в основном направлены на предупреждение укуса клещей или, если этого не удалось избежать, раннее выявление и удаление иксодового клеща из-под кожи.

Профилактика клещевого энцефалита:

  1. Избегайте мест обитания клещей, особенно в сезон их активности.
  2. Применяйте репелленты, которые содержат диэтилтолуамид и перметрин.
  3. В походы нужно надевать закрытую одежду, волосы прятать под головным убором/ косынкой (лучше, если все ваши вещи будут светлыми – так намного проще обнаружить клеща до его внедрения под кожу).
  4. Во время и после похода/ прогулки внимательно осмотрите всю одежду и тело (лучше прибегнуть к посторонней помощи, поскольку спину и голову вам не удастся тщательно осмотреть самостоятельно, даже при помощи зеркала).
  5. Одежду после походов в места, где могут обитать клещи, нужно постирать в горячей воде (на ней могут быть личинки членистоногих).
  6. Если вы обнаружили на своем теле уже внедрившегося под кожу клеща его нужно без промедлений удалить самостоятельно либо обратиться за квалифицированной помощью в ближайшее медицинское учреждение (второй вариант является более предпочтительным, поскольку при “домашнем” удалении клещей его часть может остаться под кожей).
  7. Если вы гуляли “на природе” (в т.ч. в парке, на приусадебном участке и др.) с собакой, то ее тоже нужно внимательно осмотреть.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Клещевой энцефалит также называется весенне-летним или таежным. Это природно-очаговое вирусное заболевание (возбудитель которого циркулирует среди животных), при котором наступает поражение центральной нервной системы, и при котором проявляются общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы.

Клещевой энцефалит у детей бывает:

  • центрально-европейский клещевой энцефалит
  • дальневосточный вирусный энцефалит (также называется русским весеннее-летним энцефалитом)
  • клещевой вирусный энцефалит неуточненный
  • другой клещевой вирусный энцефалит.

Эпидемиология

Заболевание называется природно-очаговым, когда возбудитель находится среди животных и насекомых и распространяется ими. Клещевой энцефалит относится именно к таким заболеваниям. На территории России очаги данной болезни находятся в тайге на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале, в некоторых районах Европейской части страны.

Иксодовые клещи являются основными хранителями и переносчиками инфекции. На Ввостоке это Ixodes persulcatus, а на западе это Ixodes ricirtus. На части территорий болезнь могут вызывать другие виды клещей. Эти насекомые пожизненно содержат возбудитель болезни, откладывают зараженные яйца, из которых потом появляются зараженные клещи (трансовариальный путь передачи инфекции).

Клещи в дикой природе заражают грызунов, ежей, бурундуков и прочих животных и птиц. Зараженные животные с того момента также могут распространять инфекцию. Человек заражается инфекцией при укусе инфицированным клещом. Вместе со слюной клеща вирус попадает в кровь ребенка (а также вероятность заражения возрастает при раздавливании заразного клеща). Вирус можно занести с места укуса на слизистую.

На некоторых территориях в цепочке заражения может участвовать крупный рогатый скот, чье мясо и молоко потом употребляет человек вместе с инфекцией.

Рост заболеваемости отмечается весной и летом, т.к. именно в эти времена года иксодовые клещи наиболее активны. Заболеваемость клещевым энцефалитом среди детей ниже, чем среди взрослых, но все же есть. Также бывают эпидемии в лагерях отдыха, которые расположены рядом с зонами обитания клещей (леса). Наиболее подвержены заболеванию среди детской аудитории дети 7-14 лет.

Что провоцирует / Причины Клещевого энцефалита у детей:

Возбудитель болезни относится к роду флавивирусов. Вирион сферической формы имеет диаметр от 40 до 50 нм. Вирус содержит РНК и может размножаться во многих тканевых культурах. Среди животных, на которых проводились опыты в лабораториях, наибольшую чувствительность к вирусу имеют хомяки, белые мыши, обезьяны и хлопковые крысы.

Клещевым энцефалитом могут заразиться домашние животные. Вирус можно убить с помощью обыкновенных дезинфицирующих средств, с помощью повышения температуры среды. Вирус в высохшем виде может сохранять свои свойства месяцами и даже годами.

Патогенез (что происходит?) во время Клещевого энцефалита у детей:

Места первичной локализации вируса это кожа, подкожная клет­чатка и желудочно-кишечный тракт. С помощью лимфы и крови вирус распространяется по организму, попадая даже в ЦНС. Там он вызывает поражение серого вещества головного и спинного мозга. Также поражаются твердые и мягкие мозговые оболочки. Проявляется интоксикация, наступает поражение висцеральных органов, например, надпочечников, селезенки и пр. Также в опасности сердечно-сосудистая система, которую может затронуть вирус.

Наибольшие морфологические изменения вирус вызывает в центральной нервной системе. Фиксируют отечность и полнокровность мягких и твердых оболочек мозга. На разрезе вещество головного и спинного мозга дряблое, отечное, с точечными кровоизлияниями. Гистологическое исследование позволяет определить рассеянные периваскулярные инфильтраты, дегенеративно-дист­рофические изменения в нервных клетках (вероятен даже полный некроз) и пр.

Значимые изменения происходят в стволе головного мозга, передних рогах спин­ного мозга, гипоталамической области, зрительном бугре и в мозжечке.

Воспаление может также быть в других органах ребенка.

Симптомы Клещевого энцефалита у детей:

клещевой энцефалит у детей

С первого дня лицо больного краснеет (гиперемия), сосуды склер красные (инъекция сосудов). Начинается светобоязнь. Могут болеть глазные яблоки, конечности (не всегда), поясница. Проявляется заторможенность и сонливость. Скоро проявляются признаки раздражения мозговых оболочек; ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Стоит отметить, что симптомы Брудзинского характерны не только для заболевания клещевым энцефалитом. Эта группа симптомов делится на: верхний, средний, нижний, щечный. Что касается симптома Кернига, он также характерен не только для клещевого энцефалита, в общем он свидетельствует о раздражении оболочек мозга.

На 2 или 3 сутки заболевания проявляется энцефалитический синдром с нарушением сознания. В легких случаях он может проявляться как легкий сопор (угнетение сознания с утратой произвольной и сохранностью рефлекторной деятельности). В тяжелых случаях энцефалитический синдром проявляется как генерализированные судороги вплоть до развития эпи­лептического статуса. Случаются признаки психомоторного воз­буждения с бредом и галлюцинациями. В частых случаях случается тремор рук, подергивания мышц лица и конечностей. Под тремором рук подразумевают быстрые сокращения мышц, что внешне похоже на подрагивание конечностей. Фиксируется снижение мышечного тонуса и угнетение рефлексов.

На фоне проявления симптомов диффузного энцефалита у некото­рых больных детей могут появиться признаки очаговости.

Когда наступает поражение белого вещес­тва головного мозга, есть вероятность появления спастических парезов конечностей. Под парезом подразумевают ослабление мышцы или группы мышц конечностей. Нередко гемипарезы сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов на стороне поражения. Очаговость может проявляться различными гиперкинезами, воз­никающими в результате раздражения белого вещества одного из полуша­рий мозга быстро образующейся рубцовой тканью. Гиперкинезы часто про­являются клоническими судорогами локальных мышечных групп.

Когда вирус поражает серое вещество спинного мозга, появляется полиомиелитический синдром с вялыми параличами. Чаще всего появляется парез шейно-плечевой мускулатуры и мышц рук. Если случается двухстороннее поражение, голова ребенка свисает, ограничиваются движения в плечах и руках. На 2-3 неделе заболевания обнаруживается мышечная атрофия. Парезы ног довольно редки. В периоде восстановления возможны раз­витие контрактур, искривление туловища, деформация пораженных рук и ног.

Спинномозговая жидкость при клещевом энцефалите вытекает под повышенным давлением, прозрачная, с умеренным лимфоцитарным цитозом. Количество белка изначально в норме, при выздоровлении слегка повышено.

На высоте проявления симптомов в крови наблюдают умеренный лейко­цитоз со сдвигом влево до палочкоядерных, повышенную СОЭ. При проявлении пастических параличей изменения в крови могут не наблюдаться.

Клещевой энцефалит может быть типичным и атипичным. Типичные случаи характерны поражением ЦНС. Атипичные формы включают стертые и сублинические, а также случаи молниеносной болезни, которые оканчиваются летально спустя всего 1-2 дня, пока симптомы еще не проявились. Тяжесть болезни определяют по степени поражения центральной нервной системы.

Период лихорадки при данном заболевании длится от 5 до 10 суток, редко – 3-4 недели или больше.

Смерть от болезни может наступить в первые 3 суток болезни. Она вызывается параличом дыхательного и сосудодвигательного центров и явлениями общего токсикоза с отеком и набуханием вещества мозга.

Если течение болезни благоприятное, состояние больных становится лучше, когда температура тела падает, со временем постепенно сводятся на нет симптомы поражения нервной системы. Течение болезни может быть длительным, постепенно прогрессирующим, рецидивирующим. Возможны также стойкие психические расстройства, параличи, контрактуры, деформации и др.

Клинической разновидностью клещевого энцефалита является так на­зываемый двухволновый вирусный менингоэнцефалит, именуемый также молочной лихорадкой. Этой болезнью заражаются через пищу, если употребляемое молоко было заражено клещами. Но не исключен путь заражения через укусы Ixodes ricinus. Заразиться в таком случае могут целые семьи. Случаи зафиксированы как в России, так и в Белорусси, Швеции, Норвегии, Чехословакии и Финляндии.

Если заражение произошло через молоко, болезнь проявляется только на 4-5 день. Если заражение спровоцировал укус клеща, инкубационный период длится от 4 до 20 суток. Лихорадка у большинства больных протекает дву­мя последовательными волнами. Первая волна длится 2-10 суток, вторая волна длится около недели. Реже бывает только одна волна, длительность которой 5-30 дней.

Первая лихорадочная волна сопровождается такими симптомами как головные боли и головокружения, нарушения сна, отсутствие или снижения аппетита, покраснение сосудов кожи лица, инъек­ция (переполнение кровью) сосудов склер и конъюнктив. Есть вероятность менингеальных симптомов. Состояние становится лучше, когда температура тела больного ребенка падает. Но остается вялость, плохой аппетит и головная боль. Через 5-8 суток начинается повторное повышение температуры (вторая волна). Симптомы повторяются. Головные боли имеют резкий характер. Рвота может быть многократной. При движении глазных яблок возникают боли.

Прослушиваются глухие сердечные тона. Артериальное давление снижается. Появляются менингеальные симптомы, болезненность походу нервных стволов, гиперестезия, симптомы натяже­ния, снижение мышечного тонуса, резкое снижение сухожильных рефлексов, иногда симптомы орального автоматизма, дрожание, нистагм, дизартрия. Походка больного неустойчива.

Течение болезни благоприятное. Функции нервной системы восстанавливаются на 100% на 2—3-м месяце.

Диагностика Клещевого энцефалита у детей:

Диагностику клещевого энцефалита проводят по таким признакам как острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, рано появляющиеся признаки диффузного или очагового поражения голо­вного мозга, появление вялых параличей и гиперкинезов. Подсказку диагноза дает весенне-летний сезон, в особенности если больной находился какое-то время в местах обитания клещей.

Также диагностика проводится по обнаружению на коже ребенка места укуса клеща. Помогает поставить диагноз наличие специ­фических антител класса IgM (используется метод ИФА). Выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости больных проводят путем внутримозговото заражения новорожденных белых мы­шей материалом от больного или в культуре ткани (куриные фибро-бласты).

Лечение Клещевого энцефалита у детей:

Неэффективно назначение антибиотиков. В качестве этиотропного лечения в ранние периоды болезни вводят спе­цифический иммуноглобулин человека против клетевого энцефалита. Доза рассчитывается так: 0,5 мл на 1 кг тела больного в сутки (курс 2-3 дня). Дегидратация проводится с помощью 25% раствора магния сульфата, маннитола, лазикса, 20% раствора глюко­зы и т. д. Для дезинтоксикации показаны такие препараты как реополиглюкин и альбумин.

Врачи могут назначать симптоматическую терапию. Для лечения тяжелых случаев используют глюкокортикостероиды в дозах согласно возрасту ребенка на протяжении 5—10 дней. Если у больного проявляются расстройства дыхания, больной переводится на искусственную вентиляцию легких. Восстановительный период после излечения проходит с назначение массажа, гимнастики, физиотерапевтических процедур. Врачи советуют также лечение на курортах.

Профилактика Клещевого энцефалита у детей:

Если обнаружен очаг заболевания в дикой природе, места опыляют инсектицидами. Для профилактики с/г животных также используют обработку хлорофосом (актуально для коров, коз, овец и пр.).

Личная профилактика заключается в ношении спецодежды и смазывании кожи средствами, которые отпугивают клещей. После прогулок в лесах и парках в теплые времена года следует тщательно осмотреть одежду и тело, особенно чувствительные его участки, чтобы выявить клещей. Молоко (коровье и козье) употребляют в пищу после кипячения, что позволяет убить инфекцию.

В очагах инфекции, если есть эпидемиологические показания, применяют активную иммунизацию. А также – для лиц, имеющих дело в работе с вирусами. Используют такие вакцины:

Вакцину вводят два раза, интервал между вакцинациями от 1 до 3 месяцев. Ревакцинация проводится через 9-12 месяцев. Также для профилактики применяют иммуногло­булин человека против клещевого энцефалита. С целью экстренной постэкспозиционной профилактики клещевого энцефалита можно применять иммуномодулятор с противовирусной активностью анаферон детский. Дети в возрасте до 12 лет должны принять 1 таблетку 3 р. в день, а дети от 12 лет принимают 2 таблетки 3 р. в день на протяжении 21 дня (условно принятое значение длительности инкубационного периода).

Анаферон детский применяют и в комплексном лечении клещевого энцефалита начиная с периода ранней реконвалесценции для потенци­рования противовирусного действия и предупреждения активации персистирующего вируса. Препарат назначают в течение 1 мес при лихора­дочной форме и до 3 мес при менингеальной и очаговой форме. Детям до 12 лет — по 1 таблетке 3 раза в день, детям старше 12 лет — по 2 таб­летки 3 раза в день.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Клещевой энцефалит у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Клещевого энцефалита у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Энцефалит – группа заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением вещества головного мозга в результате вирусной или бактериальной инфекции.

Что провоцирует / Причины Энцефалита у детей:

Энцефалит у детей

Различают 2 группы энцефалита, вызываемые разными возбудителями: первичные энцефалиты, обусловлены непосредственным воздействием вируса на клетки и их поражением, к ним относят клещевой и комариный энцефалит, а также энцефалит без очерченной сезонности (энгеровирусные, аденовирусные, герпетические, энцефалиты при бешенстве) и эпидемический энцефалит.

К группе вторичных энцефалитов относятся все инфекционно-аллергические энцефалиты (параинфекционные, поствакцинальные, прививочные и др.), ведущая роль и развитие которых принадлежит различным комплексам антиген-антитело или аутоантителам, формирующим аллергическую реакцию в ЦНС, а также ряд демиелинизирующих заболеваний нервной системы (энцефаломиелит острый рассеянный, болезнь Шильдера). Поствакцинальные энцефалиты развиваются после прохождения вакцинации, вызывают редкое поражение мозга аллергического характера.

Патогенез (что происходит?) во время Энцефалита у детей:

По течению энцефалит может быть острым, подострым и хроническим. Для острых энцефалитов характерно внезапное начало заболевания с высокой температурой тела, бредом, спутанностью сознания или его потерей, судорожным синдромом, менингеальными симптомами. Появляются признаки очагового поражения головного мозга – парез, паралич, гиперкинез, наблюдаются изменения состава спинномозговой жидкости, повышается ее давление.

Симптомы Энцефалита у детей:

Первичные энцефалиты

Эпидемический энцефалит. Дети в первые 10 лет жизни болеют редко, но заболевание у них (особенно в возрасте до 5 лет) протекает тяжело. Возбудитель эпидемического энцефалита не определен. Поражаются преимущественно структуры мозга, которые примыкают непосредственно к ликворным путям. В острой стадии эпидемического энцефалита часто отмечаются птоз, косоглазие, двоение в глазах, парез взора в сочетании с нарушением сна, чаще в виде резкой сонливости, спячки на фоне гриппоподобного заболевания. Для хронической стадии, которая может развиться через несколько месяцев и даже лет после острой, характерен синдром паркинсонизма. У детей повышается температура тела, появляются озноб, рвота, судороги, менингеальный синдром. У детей старшего возраста симптоматика развивается постепенно. Уже в острой стадии болезни, кроме глазодвигательных и вегетативных нарушений, наблюдаются симптомы поражения мозговой системы, главным образом в виде гиперкинеза (хореического, атетоидного, миоклонического). Иногда отмечаются нарушения пирамидной и мозжечковой систем, появляется психомоторное беспокойство, часто возникают вестибулярные нарушения. В хронической стадии у детей и подростков нередко отмечаются изменения психики, снижение интеллекта, изменение характера, патологические влечения (склонность к бродяжничеству, воровству, гиперсексуальность и др.).

Клещевой и комариный энцефалиты. Переносится данное заболевание кровососущими насекомыми от больных животных и птиц. Эта инфекция обусловлена сезонностью цыкла жизни насекомых, георасположенностью, природной очаговостью. Инкубационный период составляет 7-21 день. Выделяют следующие клинические формы клещевого энцефалита:

Полиомиелитическая и полиоэнцефаломиелитическая формы могут принимать хронически прогрессирующее течение. Заболевание начинается обычно остро: повышение температуры тела, головная боль, рвота, нарушение сознания. При полиоэнцефаломиелитической форме отмечаются нарушения фонации, глотания, часто отмечаются расстройства дыхания и кровообращения, спинальным порезом, параличем мышц шеи и верхних конечностей, может быть летальный исход.

Менингеальная форма является наиболее частой, сопровождается повышенным давлением. При этой форме обычно отмечается полное выздоровление.

Для церебральной формы с преимущественным поражением больших полушарий характерны различные расстройства сознания и эпилептические припадки.

Стертая форма протекает как острое лихорадочное заболевание, без четких неврологических симптомов.

Клинические симптомы развиваются быстро, с высоким подъемом температуры тела, выраженными общеинфекционными симптомами, имеет тяжело протекание, сопровождается бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, иногда коматозным состоянием. Могут быть эпилептические припадки. Значительно выражена гипертония мышц, иногда наблюдается децеребрационная ригидность. Вместе с тем у детей чаще, чем у взрослых, бывает менингеальная форма с благоприятным течением.

Энтеровирусные энцефалиты. Вызываются различным типом вирусов ECHO и Коксаки. Различают следующие формы энтеровирусных энцефалитов: стволовую, мозжечковую, полушарную.

При стволовой форме характерны общемозговые симптомы – головная боль, повышение температуры тела, рвота, нарушение сознания, возможно поражение лицевого нерва.

При мозжечковой форме в тяжелых случаях ребенок не может ходить, стоять, сидеть, нарушается речь.

При полушарной форме обычно отмечаются общемозговые симптомы, эпилептические припадки с последующим развитием пареза и паралича, могут отмечаться гиперкинезы (непроизвольные движения). У маленьких детей часто возникают эпилептические припадки, бессознательное состояние. Течение энтеровирусных энцефалитов обычно благоприятное, только в отдельных случаях (при поражении продолговатого мозга) может быть летальный исход.

Герпетические энцефалиты. 10% всех энцефалитов у детей вызываются вирусами герпеса, чаще всего 2 типа. У новорожденных может отмечаться герпетический сепсис с поражением печени, селезенки и мозга. Течение заболевания очень тяжелое. Наблюдаются выраженные общеинфекционные и общемозговые симптомы, эпилептические припадки, парез и параличи, менингеальные симптомы.

Полисезонные энцефалиты у детей встречаются в течение всего года. Уже на 2-3-й день появляются очаговые симптомы. У детей младшего возраста отмечается более тяжелое течение с частыми припадками, бессознательным состоянием, грубыми очаговыми симптомами, иногда летальным исходом. У детей старшего возраста летальный исход наблюдается редко, наступает полное выздоровление, но чаще остаются те или иные очаговые симптомы, нарушения психики, эпилептические припадки.

Вторичные энцефалиты

К вторичным энцефалитам относят энцефалиты при экзантемных инфекциях и поствакцинальные. Характерно отсроченное появление неврологических симптомов, отмечается диффузное поражение центральной нервной системы с преимущественным поражением белого вещества мозга. Воспалительные очаги располагаются главным образом вокруг вен среднего и малого калибра (перивенозный энцефалит).

Коревой энцефалит. Проявляется на 3-4-й день высыпания, поражая белое вещество полушарий. Симптоматика выражена расстройствами сознания различной степени – спутанность, оглушенность, глубокое бессознательное состояние, кома. Вторым по частоте симптом являются судороги, проявляются уже в первые дни болезни, переходят в паралич или парез соответствующих конечностей. Возможны психосенсорные нарушения, галлюцинации, развитие синдрома паркинсонизма, ожирение, слепота по типу ретробульбарного неврита с последующим восстановлением зрения. Наблюдается спинальный паралич или парез, нарушение функции тазовых органов, воспалительные изменения мозговых оболочек, возможен переход в менингоэнцефаломиелит.

Краснушный энцефалит. Неврологические расстройства возникают, как правило, на 3-4-й день высыпания либо с 1 по 15-й день заболевания, редко могут проявится за 1-12 дней до возникновения сыпи. Краснушный энцефалит может развиваться и без кожных высыпаний. Заболевание начинается в острой форме с появления высокой температуры тела, головной боли, рвоты, расстройства сознания, это связано с отека-набуханием мозга. После чего появляются двигательные нарушения в виде миоклонии, опистотонуса, хореоатетоза, центрального пареза, поражения черепных нервов, мозжечковые, нарушения, атаксия, гипертермия, центральные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Часто дети подвергаются расстройствам сознания: легкая спутанность или глубокая кома.

Энцефалит при коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцинации. Энцефалиты, которые возникают после адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС), имеют широкую симптоматику: поражение черепных нервов, судороги, галлюцинации, параличи или парезы, гиперкинезы, атрофия зрительных нервов и др. Заболевание протекает в тяжелой форме с высокой вероятностью летальности, у больных детей наблюдается множество остаточных явлений, проявляющихся эпилептическими припадками и задержкой развития.

Для коревого поствакцинального энцефалита характерны симптомы в виде судорог, расстройств координации. Излечение проходит индивидуально в одних случаях имеется благоприятный результат, в других есть выраженные остаточные явления.

Энцефалит при антирабических прививках. У детей первых лет жизни нервная система поражается редко, в отличие от детей школьного возраста. Заболевание портекает в острой или подострой формах. В виде общего недомогания развиваются различные неврологические нарушения. Могут наблюдаться симптомы миелита, энцефаломиелита, менингоинцефаломиелита, энцефалополирадикулоневрита. Наиболее тяжелое течение наблюдается при восходящем параличе Ландри (начинаясь с поражения нижних конечностей и распространяясь вверх по спинному мозгу).

Диагностика Энцефалита у детей:

В диагностировании энцефалитов сначала проводиться анализ на основании симптоматики. Тщательное изучение клинической картины заболевания, даже при отсутствии лабораторного подтверждения, у большинства больных позволяет поставить правильный диагноз. Далее следует ряд анализов, по которым можно подтвердить диагноз:

Анализ ликвора – проводится забор спинномозговой жидкости, в которой при энцефалите обнаруживается повышенное количество лимфоцитов, белка, сахара иногда с примесью крови (ветряночный, краснушный энцефалит).
Серологический анализ – при энцефалите в крови есть антитела, которые помогают распознать вирус.
Компьютерная томография головного мозга и магнитно-резонансная томография головного мозга – позволяют увидеть воспаленные очаги или кровоизлияния в мозге.
Электроэнцефалограмма – фиксирует повышение или снижение электрической активности головного мозга.
Биопсия головного мозга – в случае неэффективности иных методов определения вируса делают забор образцов ткани мозга. Данная процедура проводится под контролем МРТ.
Вирусологический анализ носоглоточных смывов – определяет уровень специфических антител (ветряночный, краснушный энцефалит).

Основанием для постановки диагноза поствакцинальных диагнозов служат хронологические совпадения с вакцинацией и отрицательные результаты выделения возможных возбудителей энцефалита.

Лечение Энцефалита у детей:

Лечение первичных энцефалитов

В остром периоде необходима обязательная госпитализация. Терапия энцефалитов должна быть комплексная.

При клещевом энцефалите в первые три дня болезни вводят противоклещевой человеческий у-глобулин в дозе 1,5-3 мл 1-2 раза в сутки. Положительный эффект при первичном энцефалите оказывает введение рибонуклеазы из расчета 2,5-3 мг/кг н сутки в/м 4 раза в день в течение лихорадочного периода и еще 2 дней после снижения температуры. Возможно применение и дезорибоиуклеазы в дозе 0,5 мг/кг в сутки по той же схеме.

В лечении клещевого энцефалита используется антибактериальная терапия: бензилпенициллин (курс 15 дней), доксициклин (курс 10 дней), цефотаксим (клафоран) (курс 1 мес.), лендацин (цефтриаксон) (курс 14-28 дней) в возрастных дозах. Все препараты вводят внутривенно. При хроническом течении клещевого энцефалита проводят повторные курсы антибиотиков, преимущественно цефалоспоринов.

При смешанных инфекциях (вирусно-бактериальных) необходимо применение антибиотиков: левомицетина, цефотаксима (клафорана), цефтазидима (фортума), цефтриаксона (роцефи-ма), меропенема (меронема) и др.

В остром периоде заболевания показана дегидратационная терапия. Предпочтительна длительная внутривенная инфузия большого объема жидкости. Одновременно больному в мочевой пузырь помещают постоянный катетер. Затем в течение 2 ч проводят внутривенную водную нагрузку инфузионной смесью из синтетических низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин) и глюкозосолевых растворов. При отсутствии признаков почечной недостаточности, с 3-го часа лечения переходят к следующему этапу форсированного диуреза. Назначают внутривенно калийсодержащие препараты. Также в курс лечения входят мочегонные средства. При отеке мозга положительный эффект оказывают и осмотические диуретики, которые вводят в виде раствора в дозе 0,5-1 г сухого вещества на 1 кг массы тела.

В первые 2 нед. болезни показано внутримышечное введение витаминов (Bt, В6, В12, С) и препаратов нейропротекторного действия (пирацетам, пантогам, инстенон) в возрастных дозах. Иногда назначают преднизолон из расчета 1-2 мг/кг вместе с препаратами калия. Симптоматическое лечение включает применение гипотензивных средств при гипертонии, для купирования судорожных приступов, нормализации сердечно-сосудистой деятельности. При гипертермии показан парацетамол, анальгин в возрастных дозах. При развитии судорог назначают седуксен, оксибутират натрия, а при сердечной недостаточности – строфантин, дигоксин или дофамин. В случае развития периферических параличей показаны прозерин и препараты кальция. При наличии гиперкинезов назначаются циклодол, паркопан в возрастных дозах. Для первичной терапии назначают мидантан по 1-2 таблетки 3 раза в день. С этой же целью используют юмекс (селегилин) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-5 нед. При неэффективности названных препаратов назначают небольшие дозы леводопы (70-80 мг в сутки). Иногда добавляют холинолитики (акинетон, норакин) из расчета 2-5 мг/кг. При неэффективности консервативной терапии паркинсонического синдрома используют стереотаксические операции.

Для предупреждения остаточных явлений первичного энцефалита проводится восстановительная терапия: массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, хвойные и сероводородные ванны, занятия с психотерапевтом.

Вторичные энцефалиты

Основу лечения коревого энцефалита составляет гормональная терапия. Используются предмизолон или гидрокортизон парентерально в течение 2-4 нед. (вне зависимости от тяжести состояния) из расчета 2-3 мг/кг. Назначают также десенсибилизирующие препараты – димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в возрастных дозах внутрь 2-3 раза в день; проводится дегидратация. Для повышения устойчивости организма назначают большие дозы аскорбиновой кислоты – 900-1000 мг парентерально или внутрь. С целью нормализации обменных процессов в мозге применяется пантогама, пиридитола, пирацетама (нопропила), глутаминовой кислоты в возрастных дозах 2-З раза в день в течение месяца. В остальном осуществляется патогенепческая терапия.

Лечение краснушного энцефалита в целом такое же, как и у других экзантемных энцефалитах. Проводится кортикостероидная, противовоспалительная терапия; устраняется отек и набухание мозга дегидратацией, дезинтоксикацией. В остальном лечение проводится посиндромно.

В случае появления при АКДС-вакцинации любых симптомов, указывающих на вовлечение ЦНС, отменяются следующие вакцинации. При судорожных приступах проводится противосудорожная терапия. Если судороги повторяются, применяется активная комплексная терапия – противосудорожная, дегидратационная, десенсибилизирующая с обязательным включением кортикостероидных гормонов. Своевременность лечения обычно позволяют добиться успеха. При необходимости курсы лечения повторяют. Противосудорожная терапия продолжается длительно, не менее 3 лет после прекращения припадков. Ввиду возможности развития в дальнейшем эпилепсии данная группа детей находится под диспансерным наблюдением.

При коревом поствакцинальном энцефалите в случае возникновения судорог рекомендуется противосудорожная терапия препаратами в возрастных дозах, дегидратация, десенсибилизация. В остальных случаях проводится посиндромная терапия.

Энцефалит при антирабических прививках. Для данной формы заболевания наибольшее значение имеет десенсибилизирующая терапия. В остром периоде болезни назначаются антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин, обычно под защитой антибиотиков применяют гормоны, чаще преднизолон 1-2 мг/кг, с одновременным назначением препаратов калия. В тяжелых случаях вводится внутривенно или внутримышечно гидрокортизон. Дегидратационная терапия включает лазикс, маннитол, гипотиазид, диакарб, сульфат магния, глицерин. Обязательно применяется витаминотерапия (комплекс витаминов В, аскорбиновая кислота). Для лечения и профилактики осложнений применяют антибиотики. Проводится симптоматическая терапия (противосудорожные средства) и восстановительное лечение.

Профилактика Энцефалита у детей:

Специфической профилактической терапии по всем группам энцефалита не существует, только для отдельных видов. Так, профилактика эпидемического энцефалита основывается на изолировании больного и дезинфекции его жилья, одежды и личных вещей. Большое значение имеет профилактика таких энцефалитов, как клещевого, комариного. Кроме неспецифической профилактики (защита себя от укусов насекомых при помощи плотной одежды для похода в лесные массивы, использование защитных средств, высокая обувь) при клещевом энцефалите проводятся предохранительные прививки. Не стоит самостоятельно удалять клеща, необходимо обратиться за медицинской помощью.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Энцефалит у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Энцефалита у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Энцефалиты — это группа воспалительных заболеваний вещества головного мозга, при которых нарушаются функции центральной нервной системы (ЦНС). В основном, данное заболевание у детей имеет вирусную этиологию. Энцефалитом ребенок может заболеть в любом возрасте, даже внутриутробно. У детей болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых, так как иммунная и нервная системы у них находятся в процессе формирования и не могут полноценно защитить организм.

Содержание:

Причины возникновения энцефалита

Основной причиной возникновения данного заболевания является инфекционное поражение, которое может быть:

  • Вирусной этиологии (встречается в большинстве случаев). Можно выделить следующие группы вирусов, тропных (нацеленных на поражение) к нервной системе:
    • вирусы герпесной группы (вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, Эпштейна–Барр вирус);
    • энтеровирусы;
    • парамиксовирусы (вирус кори, эпидемического паротита);
    • арбовирусы (клещевой, японский энцефалит);
    • аденовирус;
    • вирус гриппа, парагриппа;
    • ВИЧ-инфекция.

    Энцефалит также может возникать как осложнение после вакцинации.

    Виды энцефалита

    В зависимости от причины возникновения различают следующие виды данного заболевания:

    • Первичный — это самостоятельное заболевание, которое вызывает инфекция, тропная к нервной системе. Его разделяют на такие подвиды:
      • вирусный (герпетический, арбовирусный, гриппозный, вирус клещевого энцефалита и др.);
      • микробный.
      • поствирусный (как осложнение кори, краснухи и др.);
      • поствакцинальный;
      • бактериальный;
      • паразитарный.

      По расположению заболевание бывает:

      • корковый;
      • подкорковый;
      • стволовой;
      • мозжечковый.

      По клиническому течению выделяют:

      • сверхострый;
      • острый;
      • подострый;
      • хронический;
      • рецидивирующий энцефалит.

      В зависимости от распространенности различают:

      • лейкоэнцефалит (воспаление белого вещества);
      • полиоэнцефалит (воспаление серого вещества);
      • панэнцефалит (поражение обеих структур).

      Симптомы энцефалита

      Клинические проявления и степень тяжести болезни зависят от возраста ребенка, состояния реактивности организма, типа инфекционного возбудителя, характера и локализации поражения в ЦНС. Чем младше ребенок, тем тяжелее он переносит данное заболевание.

      В большинстве случаев данное заболевание начинается остро, после вирусной инфекции, но возможно и подострое начало болезни. Для данного заболевания характерны следующие симптомы:

      • лихорадка, чувство тошноты, рвота, которая не приносит облегчения;
      • потери памяти, головная боль, адинамия, апатия, нарушение зрения и снижение интеллекта (более характерно для детей старшего возраста);
      • эмоциональные и психические расстройства;
      • сонливость, раздражительность, слабость, капризность, отказ от еды (характерно для младенцев);
      • нарушение поведения;
      • нарушение сознания, от сопора до комы;
      • нарастание очаговой неврологической симптоматики (шаткость походки, нарушение речи, парезы, параличи);
      • судорожные приступы.

      Диагностика энцефалита

      Для установления диагноза крайне важным является детальный сбор данных анамнеза. Поэтому во время визита к доктору родителям нужно быть готовыми ответить на следующие вопросы:

      • какими заболеваниями недавно болел ребенок;
      • был ли контакт в течение последнего месяца с инфекционными больными;
      • были ли укусы насекомых (комаров, клещей);
      • от каких заболеваний привит ребенок;
      • были ли поездки ребенка или кого-то из близких родственников за границу за последний месяц.

      Также врач обязательно проводит общий и неврологический осмотр ребенка. После сбора анамнеза и осмотра могут назначаться дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

      • общий анализ крови;
      • общий анализ мочи;
      • биохимический анализ крови;
      • коагулограмма;
      • люмбальная пункция;
      • микроскопия ликвора;
      • бактериологическое исследование ликвора с антибиотикограммой;
      • серологическое исследование крови;
      • ПЦР (полимеразная цепная реакция) ликвора;
      • МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга;
      • КТ (компьютерная томография) головного мозга.

      Методы лечения энцефалита

      Энцефалит — это тяжелое и опасное заболевание, которое требует своевременной адекватной терапии. Детей с данной болезнью обязательно госпитализируют в инфекционное отделение или отделение интенсивной терапии (в зависимости от тяжести течения болезни). При необходимости, ребенка переводят на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких), проводят оксигенотерапию.

      Медикаментозную терапию доктор подбирает индивидуально для каждого больного, основываясь на причинах возникновения и степени тяжести заболевания. Суть медикаментозного лечения энцефалита заключается в назначении диуретиков и глюкокортикостероидов для уменьшения отека головного мозга, препаратов для коррекции водно-электролитного баланса, антибактериальных или противовирусных препаратов, в зависимости от этиологического фактора. Кроме того, важна и симптоматическая терапия: противосудорожные, антигистаминные препараты, НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), средства для коррекции давления и др. Этиотропная терапия заключается в назначении противовирусных препаратов (например, при герпетическом или цитомегаловирусном энцефалитах), а также иммуноглобулинов.

      После преодоления опасного для жизни периода можно вводить дополнительные методы лечения: физиотерапию, массаж. Также проводится медикаментозная коррекция таких последствий энцефалита, как паркинсонизм, гиперкинезы или эпилептические припадки.

      Последствия энцефалита

      У этой болезни достаточно высокий риск развития летального исхода. Это очень опасное заболевание, которое нужно вовремя диагностировать и адекватно лечить. Самолечение данной патологии в домашних условиях категорически неприемлемо.

      Даже после выздоровления могут присутствовать остаточные неврологические симптомы, к которым относятся:

      Читайте также: